Kop Perusahaan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .
Jabatan : .
Bertindak untuk
dan atas nama : .
Alamat : .
Telepon/Fax : .
Email : .

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila akibat kebijakan Pemerintah atau karena sesuatu dan lain hal, terjadi perubahan/pembatalan dan pemotongan
pagu anggaran serta terjadinya kegagalan kontrak, maka kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun
terhadap paket pekerjaan .

2. Pokja dan/atau Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran beserta jajarannya tidak terikat dan tidak
berkewajiban untuk memberikan alasan pembatalan paket pekerjaan yang tersebut di atas.

3. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan penawaran ini adalah menjadi
tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
.

Materai
6000

Direktur
 Kop Perusahaan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .
Jabatan : .
Bertindak untuk
dan atas nama : .
Alamat : .
Telepon/Fax : .
Email : .

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyatakan siap untuk mematuhi/mengikuti Pengadaan Barang sesuai undang-undang yang berlaku dan siap
ditinjau/dicek kebenaran isi dari dokumen yang disampaikan.

2. Menyatakan melindungi PPK dari segala tuntutan atau klaim dari pihak manapun atas pelanggaran Hak Kekayaan
Intelektual.

3. Menyatakan Perusahaan Pendukung (produsen/distributor) tidak sedang dalam kasus pelanggaran Hak Kekayaan
Intelektual

Demikian surat pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
.

Materai
6000

Direktur