ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

GAGAL GINJAL KRONIK

A. FOKUS PENGKAJIAN

Pengkajian focus keperawatan yang perlu diperhatikan pada penderita gagal

ginjal kronik menurut Doeges (2000), dan Smeltzer dan Bare (2002) ada berbagai

macam, meliputi :

1. Demografi

Lingkungan yang tercemar, sumber air tinggi kalsium beresiko untuk

gagal ginjal kronik, kebanyakan menyerang umur 20-50 tahun, jenis kelamin

lebih banyak perempuan, kebanyakan ras kulit hitam.

2. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat infeksi saluran kemih, penyakit peradangan, vaskuler hipertensif,

gangguan saluran penyambung, gangguan kongenital dan herediter, penyakit

metabolik, nefropati toksik dan neropati obstruktif.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit vaskuler hipertensif, penyakit metabolik, riwayat

menderita penyakit gagal ginjal kronik.

4. Pola kesehatan fungsional

a. Pemeliharaan kesehatan

Personal hygiene kurang, konsumsi toxik, konsumsi makanan tinggi

kalsium, purin, oksalat, fosfat, protein, kebiasaan minum suplemen, kontrol

tekanan darah dan gula darah tidak teratur pada penderita tekanan darah

tinggi dan diabetes mellitus.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Perlu dikaji adanya mual, muntah, anoreksia, intake cairan inadekuat,

peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi),

 nyeri ulu hati, rasa metalik tidak sedap pada mulut (pernafasan amonia),

penggunanan diuretic, demam karena sepsis dan dehidrasi.

c. Pola eliminasi

Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut),

abdomen kembung, diare konstipasi, perubahan warna urin.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kelemahan ekstrim, kelemahan, malaise, keterbatsan gerak sendi.

e. Pola istirahat dan tidur

Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen)

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Rasa panas pada telapak kaki, perubahan tingkah laku, kedutan otot,

perubahan tingkat kesadaran, nyeri panggul, sakit kepala, kram/nyeri kaki

(memburuk pada malam hari), perilaku berhatihati/distraksi, gelisah,

penglihatan kabur, kejang, sindrom kaki gelisah, rasa kebas pada telapak

kaki, kelemahan khusussnya ekstremitas bawah (neuropati perifer),

gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau.

g. Persepsi diri dan konsep diri

Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, menolak,

ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian, kesulitan

menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi

peran.

h. Pola reproduksi dan seksual

Penurunan libido, amenorea, infertilitas, impotensi dan atropi testikuler.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan umum : lemas, nyeri pinggang.

2. Tingkat kesadaran komposmentis sampai koma.

3. Pengukuran antropometri : beratbadan menurun, lingkar lengan atas (LILA)

menurun.

4. Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, nadi lemah, disritmia,

pernapasan kusmaul, tidak teratur.

5. Kepala

a. Mata: konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur, edema

periorbital.

b. Rambut: rambut mudah rontok, tipis dan kasar.

c. Hidung : pernapasan cuping hidung

d. Mulut : ulserasi dan perdarahan, nafas berbau ammonia, mual,muntah serta

cegukan, peradangan gusi.

6. Leher : pembesaran vena leher.

7. Dada dab toraks : penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan dangkal dan

kusmaul serta krekels, nafas dangkal, pneumonitis, edema pulmoner, friction rub

pericardial.

8. Abdomen : nyeri area pinggang, asites.

9. Genital : atropi testikuler, amenore.

10. Ekstremitas : capirally refill time > 3 detik,kuku rapuh dan kusam serta tipis,

kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, foot drop, kekuatan otot.

11. Kulit : ecimosis, kulit kering, bersisik, warnakulit abu-abu, mengkilat atau

hiperpigmentasi, gatal (pruritas), kuku tipis dan rapuh, memar (purpura), edema.
C. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Infeksi, vaskuler, zat toksik Kelebihan volume

1 DO : cairan
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
- Edema
tertimbun ginjal
- Turgor > dari 3 detik dan tidak elastis
Suplai darah ginjal turun
- pola nafas pendek dan dangkal

- penurunan rasa haus
GFR turun
- retensi urine
CKD

Retensi Na & H2O

CES meningkat

Tekanan kapiler naik

Volume interstisial naik

Edema

Kelebihan volume cairan
2 DS : Infeksi, vaskuler, zat toksik Perubahan nutrisi

DO : kurang dari kebutuhan
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
- berat badan menurun tubuh
tertimbun ginjal
- mual dan muntah
Suplai darah ginjal turun

GFR turun

CKD

Penurunan fungsi ginjal

Sindrom uremia

HCO3 Menurun

Asidosis

Mual muntah

 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 DS : Infeksi, vaskuler, zat toksik Resiko penurunan

DO : curah jantung
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
- Tekanan darah turun
tertimbun ginjal
- CRT > dari 3 detik
Suplai darah ginjal turun
- Klien tampak pucat

- Akral dingin
GFR turun
- Hipotermi
CKD

Sekresi kalium menurun

Hiperkalemia

Gangguan penghantaran kelistrikan jantung

Disritma

Peningkatan preload

Peningkatan beban jantung

Penurunan COP

Resiko Penurunan curah jantung
4 DS : Infeksi, vaskuler, zat toksik Perubahan proses

DO : berpikir
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
- Klien tampak melamun
tertimbun ginjal
- Disorientasi (tempat dan waktu)
Suplai darah ginjal turun
- Klien tampak bingung

GFR turun

CKD

Penurunan fungsi eksresi ginjal

Sindrom uremia

Perubahan pola pikir
5 DS : Infeksi, vaskuler, zat toksik Gangguan kerusakan

DO : integritas kulit
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
 - Pruritus tertimbun ginjal

- Adanya luka
Suplai darah ginjal turun
- Kulit kering dan kasar

GFR turun

CKD

Penurunan fungsi eksresi ginjal

Sindrom uremia

Pruritus, perubahan warna kulit

Integritas kulit
6 DS : Infeksi, vaskuler, zat toksik Intoleransi aktivitas

DO :
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
- Klien tampak lemah
tertimbun ginjal
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
Suplai darah ginjal turun
- Kekuatan otot lemah

- Klien tampak susah bergerak
GFR turun

CKD

sekresi eritropotin turun

Produksi Hb turun

Oksihemoglobin turun

Suplai O2 jaringan turun

Anaerob

Peningkatan asam laktat

Nyeri sendi

Intoleransi aktivitas
7 DS : klien mengatakan tidak mengetahui tentang Infeksi, vaskuler, zat toksik Kurang Pengetahuan

penyakitnya
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
DO :
tertimbun ginjal
- Klien tampak bingung dan gelisah
- Klien tampak selalu menanyakan tentang Suplai darah ke ginjal turun

penyakitnya
GFR turun

CKD

Kurang informasi tentang penyakitnya,
pengobatannya, dan perawatannya

Bingung, cemas, gelisah

Selalu bertanya tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan pada penyakit gagal ginjal kronik menurut Doeges

(2000), dan Smeltzer dan Bare (2002) adalah :

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet

berlebihan dan retensi cairan dan natrium.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

inadekuat, mual, muntah, anoreksia, pembatasan diet dan penurunan

membrane mukosa mulut.

3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan

cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik,

gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi toksik, kalsifikasi

jaringan lunak.

4. Perubahan proses fikir berhubungan dengan perubahan fisiologis seperti

akumulasi toksin (urea, amonia)

5. Gangguan kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan akumulasi toksik

dalam kulit dan gangguan turgor kulit, gangguan status metabolik.

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk

sampah dan prosedur dialisis.

7. Kurang pengetahuan tentang pencegahan dan perawatan penyakit gagal ginjal

kronik berhubungan dengan keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi

dan kurangnya informasi.

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1. kaji status cairan : 1. Pengkajian merupakan dasar

cairan keperawatan selama x 24 jam a. Timbang berat badan berkelanjutan untuk

berhubungan diharapkan dapat memantau perubahan dan
harian
dengan penurunan
Mempertahankan berat tubuh b. Keseimbangan masukan mengevaluasi intervensi.
haluaran urine, diet
ideal tanpa kelebihan cairan. dan haluaran 2. Pembatasan cairan akan
berlebihan dan
Kriteria hasil: c. Turgor kulit dan adanya menentukan berat tubuh
retensi cairan dan
1. Menunjukkan perubahan- edema ideal, haluaran urine dan
natrium.
perubahan berat badan yang d. Distensi vena leher 34 respons terhadap terapi

lambat. e. Tekanan darah, denyut dan 3. Sumber kelebihan cairan

2. Mempertahankan pembatasan irama nadi. yang tidak diketahui dapat

diet dan cairan. 2. Batasi masukan cairan diidentifikasi

3. Menunjukkan turgor kulit 3. Identifikasi sumber potensial 4. Pemahaman meningkatkan

normal tanpa edema. cairan kerjasama pasien dan

4. Menunjukkan tanda-tanda a. Medikasi dan cairan yang keluarga dalam pembatasan

 vital normal. digunanan untuk cairan.

5. Menunjukkan tidak adanya pengobatan, oral dan 5. Kenyamanan pasien

distensi vena leher. intravena meningkatkan kepatuhan

6. Melaporkan adanya b. Makanan terhadap pembatasan diet.

kemudahan dalam bernafas 4. Jelaskan pada pasien dan 6. Hygiene oral mengurangi

atau tidak terjadi nafas keluarga tentang pembatasan kekeringan membran mukosa

pendek. cairan. mulut.

7. Melakukan hygiene oral 5. Bantu pasien dalam

dengan sering. menghadapi ketidaknyamanan

8. Melaporkan penurunan rasa akibat pembatasan cairan.

haus. 6. Tingkatkan dan dorong

9. Melaporkan berkurangnya hygiene oral dengan sering.

kekeringan pada membrane

mukosa mulut.

2 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi 1. Menyediakan data dasar untuk

kurang dari keperawatan selama x 24 jam a. perubahan berat badan memantau perubahan dan
 kebutuhan tubuh diharapkan dapat Mempertahankan b. pengukuran antropometrik mengevaluasi intervensi.

berhubungan masukan nutrisi yang adekuat c. nilai laboratorium (elektrolit 2. Pola diet sekarang dan dahulu

dengan intake Kriteria hasil : serum, BUN, kreatinin, dapat dipertimbangkan dalam
inadekuat, mual, protein, transferin dan kadar menyusun menu.
1. Mengkonsumsi protein yang
muntah, anoreksia,
mengandung nilai biologis tinggi besi). 3. Menyediakan informasi
pembatasan diet
2. Memilih makanan yang 2. Kaji pola diet dan nutrisi pasien mengenai faktor lain yang dapat
dan penurunan
menimbulkan nafsu makan a. riwayat diet diubah atau dihilangkan untuk
membrane mukosa
dalam pembatasan diet b. makanan kesukaan meningkatkan masukan diet.
mulut.
3. Mematuhi medikasi sesuai c. hitung kalori. 4. Mendorong peningkatan

jadwal untuk mengatasi 3. Kaji faktor-faktor yang dapat masukan diet.

anoreksia dan tidak merubah masukan nutrisi: 5. Protein lengkap diberikan untuk

menimbulkan rasa kenyang a. Anoreksia, mual dan muntah mencapai keseimbangan

4. Menjelaskan dengan kata-kata b. Diet yang tidak nitrogen yang diperlukan untuk

sendiri rasional pembatsan diet menyenangkan bagi pasien pertumbuhan dan

dan hubungannya dengan kadar c. Depresi penyembuhan

kreatinin dan urea d. Kurang memahami diet 6. Mengurangi makanan dan

5. Mengkonsulkan daftar makanan 4. Menyediakan makanan kesukaan protein yang dibatasi dan

yang dapat diterima pasien dalam batas-batas diet. menyediakan kalori untuk

6. Melaporkan peningkatan nafsu 5. Tingkatkan masukan protein yang energi, membagi protein untuk

makan mengandung nilai biologis tinggi: pertumbuhan dan

7. Menunjukkan tidak adanya telur, produk susu, daging. penyembuhan jaringan.

perlambatan atau penurunan 6. Anjurkan camilan tinggi kalori, 7. Ingesti medikasi sebelum makan

berat badan yang cepat rendah protein, rendah natrium, menyebabkan anoreksia dan

8. Menunjukkan turgor kulit yang diantara waktu makan rasa kenyang.

normal tanpa edema, kadar 7. Ubah jadwal medikasi sehingga 8. Meningkatkan pemahaman

albumin plasma dapat diterima medikasi ini tidak segera pasien tentang hubungan

diberikan sebelum makan. antara diet, urea, kadar

8. Jelaskan rasional pembatasan kreatinin dengan penyakit renal.

diet dan hubungannya dengan 9. Daftar yang dibuat

penyakit ginjal dan peningkatan menyediakan pendekatan

urea dan kadar kreatinin. positif terhadap pembatasan

9. Sediakan jadwal makanan yang diet dan merupakan referensi

 dianjurkan secara tertulis dan untuk pasien dan keluarga yang

anjurkan untuk memperbaiki rasa dapat digunakan dirumah.

tanpa menggunakan natrium 10. Faktor yang tidak

atau kalium. menyenangkan yang berperan

10. Ciptakan lingkungan yang dalam menimbulkan anoreksia

menyenangkan selama waktu 11. Untuk memantau status cairan

makan dan nutrisi.

11. Timbang berat badan harian. 12. Masukan protein yang tidak

12. Kaji bukti adanya masukan adekuat dapat menyebabkan

protein yang tidak adekuat : penurunan albumin dan protein

a. Pembentukan edema lain, pembentukan edema dan

b. Penyembuhan yang lambat perlambatan penyembuhan.

c. Penurunan kadar albumin

3 Resiko penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bunyi jantung dan 1. Mengkaji adanya takikardi,

curah jantung keperawatan selama . X 24 jam paru, evaluasi adanya edema takipnea, dispnea, gemerisik,

berhubungan diharapkan curah jantung dapat perifer atau kongesti vaskuler dan mengi dan edema.
 dengan dipertahankan Kriteria Hasil : keluhan dispnea, awasi tekanan 2. Mengkaji adanya kedaruratan

ketidakseimbangan 1. Tanda-tanda vital dalam batas darah, perhatikan postural medic

cairan normal: tekanan darah: 90/60- misalnya: duduk, berbaring dan 3. Ketidakseimbangan dapat
mempengaruhi 130/90 mmHg, nadi 60-80 berdiri. mengangu kondisi dan fungsi
sirkulasi, kerja
x/menit, kuat, teratur. 2. Evaluasi bunyi jantung akan jantung.
miokardial dan
2. Akral hangat terjadi friction rub, tekanan 4. Menurunkan tahanan vaskuler
tahanan vaskuler
3. Capillary refill kurang dari 3 detik darah, nadi perifer, pengisisan sistemik.
sistemik, gangguan
4. Nilai laboratorium dalam batas kapiler, kongesti vaskuler, suhu
frekuensi, irama,
normal (kalium 3,5-5,1 mmol/L, tubuh dan mental.
konduksi jantung,
urea 15-39 mg/dl) 3. Kaji tingkat aktivitas dan respon
akumulasi toksik,
terhadap aktivitas.
kalsifikasi jaringan
4. Kolaborasikan pemeriksaan
lunak
laboratorium yaitu kalium

4 Perubahan proses Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji luasnya gangguan 1. Memberikan perbandingan

fikir berhubungan keperawatan selama . X 24 jam kemampuan berfikir, memori dan untuk mengevaluasi

dengan perubahan diharapkan klien dapat orientasi serta perhatikan lapang perkembangan atau perbaikan
fisiologis seperti mempertahankan tingkat mental pandang. gangguan.

akumulasi toksin atau terjadi peningkatan tingkat 2. Pastikan dari orang terdekat 2. Beberapa perbaikan dalam

(urea, amonia) mental 40 Kriteria hasil : tingkat mental klien biasa. mental, mungkin diharapkan

1. Tidak terjadi disorientasi 3. Berikan orang terdekat informasi dengan perbaikan kadar urea,

terhadap orang, tempat dan tentang status klien. kreatinin, elektrolit dan pH

waktu 4. Komunikasikan informasi dengan serum yang lebih normal.

2. Tidak mengalami gangguan kalimat pendek dan sederhana. 3. Dapat membantu menurunkan

kemampuan dalam mengambil 5. Tingkatkan istirahat adekuat dan kekacauan dan meningkatkan

keputusan tidak mengganggu periode tidur kemungkinan komunikasi dapat

3. Tidak terjadi perubahan perilaku 6. Awasi pemeriksaan labolatorium dipahami.

misalnya peka, menarik diri, misalnya urea dan kreatinin. 4. Perbaikan peningkatan atau

depresi ataupun psikosis 7. Berikan tambahan O2 sesuai keseimbangan dapat

4. Tidak terjadi gangguan lapang indikasi mempengaruhi kognitif atau

perhatian misalnya, penurunan mental.

kemampuan untuk 5. Gangguan tidur dapat

mengemukakan pendapat menganggu kemampuan

 5. Nilai laboratorium dalam batas kognitif lebih lanjut.

normal (ureum) 15-39 mg/dl, 6. Perbaikan hipoksia dapat

kreatinin0,6-1,3 mg/dl) mempengaruhi kognitif.

7. Perbaikan hipoksia dapat

mempengaruhi kognitif.

5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Inspeksi kulit terhadap 1. Mengetahui adanya sirkulasi

kerusakan keperawatan selama . X 24 jam perubahan warna, turgor dan atau kerusakan yang dapat

intregitas kulit diharapkan tidak terjadi integritas perhatikan adanya kemerahan, menimbulkan pembentukan
berhubungan kulit Kriteria Hasil : ekimosis, purpura. dekubitus atau infeksi.
dengan akumulasi
1. Klien menunjukkan perilaku atau 2. Pantau masukan cairan dan 2. Mendeteksi adanya dehidrasi
toksik dalam kulit
tehnik untuk mencegah hidrasi kulit dan membran atau hidrasi berlebihan yang
dan gangguan
kerusakan atau cidera kulit mukosa. mempengaruhi sirkulasi dan
turgor kulit,
2. Tidak terjadi kerusakan 3. Inspeksi area tubuh terhadap integritas jaringan pada tingkat
gangguan status
integritas kulit edema. seluler.
metabolik.
3. Tidak terjadi edema 4. Ubah posisi dengan sering 3. Jaringan edema lebih cenderung

4. Gejala neuropati perifer menggerakkan klien dengan rusak atau robek.

 berkurang perlahan, beri bantalan pada 4. Menurunkan tekanan pada

tonjolan tulang. edema, meningkatkan

5. Pertahankan linen kering, dan peninggian aliran balik statis

selidiki keluhan gatal. vena sebagai pembentukan

6. Pertahankan kuku pendek edema

5. Menurunkan iritasi dermal dan

resiko kerusakan kulit.

6. Menurunkan resiko cedera

dermal.

6 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji faktor yang menyebabkan 1. Menyediakan informasi tentang

berhubungan keperawtan selama . X 24 jam keletihan : indikasi tingkat keletihan

dengan keletihan, diharapkan dapat Berpartisipasi a. Anemia 2. Meningkatkan aktivitas

anemia, retensi dalam aktivitas yang dapat b. Ketidakseimbangan cairan ringan/sedang dan
produk sampah
ditoleransi Kriteria Hasil : dan elektrolit memperbaiki harga diri.
dan prosedur
1. Menunjukkan perubahan pola c. Retensi produk sampah 3. Mendorong latitan dan aktivitas
dialisis.
hidup yang perlu. d. Depresi dalam batas-batas yang dapat
 2. Berpartisipasi dalam program 2. Tingkatkan kemandirian dalam ditoleransi dan istirahat yang

pengobatan. aktivitas perawatan diri yang adekuat.

3. Menunjukkan ekspresi rileks dan dapat ditoleransi, bantu jika 4. Dianjurkan setelah dialysis, yang

tidak cemas. keletihan terjadi. bagi banyak pasien sangat

3. Anjurkan aktivitas alternatif melelahkan.

sambil istirahat.

4. Anjurkan untuk beristirahat

setelah dialysis.

7 Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan tentang manifestasi 1. Mengurangi kecemasan klien

pengetahuan keperawatan selama . X 24 jam klinik yang mungkin muncul pada dan membeikan pemahaman

tentang diharapkan klien menyatakan klien dan cara perawatannya. dalam perawatannya
pencegahan dan pemahaman tentang kondisi atau 2. Kaji ulang tentang tindakan untuk 2. Menurunkan resiko cedera
perawatan
proses penyakit dan pengobatan. mencegah perdarahan dan sehubungan dengan perubahan
penyakit gagal
Kriteria Hasil : informasikan pada klien misalnya faktor pembekuan atau
ginjal kronik
1. Menunjukkan perubahan pola penggunaan sikat gigi yang halus, penurunan jumlah trombosit.
berhubungan
hidup yang perlu. memakai alas kaki atau sandal 3. Pembatasan fosfat merangsang
dengan
keterbatasan 2. Berpartisipasi dalam program jika berjalan-jalan, menghindari kelenjar paratiroid untuk

kognitif, salah pengobatan. konstipasi, olah raga atau pergeseran kalsium dari tulang

interpretasi 3. Menunjukkan ekspresi rileks dan aktivitas yang berlebihan. (osteodistrofi ginjal) dan
informasi dan tidak cemas. 3. Kaji ulang pembatasan diet, akumulasi magnesium dapat
kurangnya
termasuk fosfat (contoh : produk mengganggu fungsi neurologis
informasi.
susu, unggas, jagung, kacang) dan dan mental.

magnesium (contoh : produk 4. Memberikan pemahaman

gandum, polong-polongan). tentang fungsi obat dan

4. Diskusikan tentang terapi memotivasi klien untuk

pengobatan yang diberikan. menggunakannya

5. Identifikasi keadaan yang 5. Memberi penanganan segera

memerlukan evaluasi medik tentang kondisi-kondisi yang

segera. memerlukan penanganan

medik.