INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION ESTATAL EN SINALOA

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE SALUD PBLICA

MOTIVO DE NO APLICACIN DE VACUNA ANTI-INFLUEZA A (H1N1) EN EL PERSONAL DE

SALUD

DELEGACION: SINALOA UNIDAD MDICA: HOSPITAL GENERAL DE ZONA C/MF NO. 32

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________________________________

MATRICULA: _________________ SEXO: 1) FEMENINO 2) MASCULINO EDAD: ___________

TIENE CONTACTO DIRECTO CON PACIENTES: 1) SI 2) NO

MOTIVOS:

1).- POR HABER PADECIDO LA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA POR MEDICO ( )

2).- YA RECIBI LA VACUNA RECIENTEMENTE ( )
3).- NO ME OFRECE NINGUNA VENTAJA ( )
4).- PRESENTO SINTOMAS DE ENFERMEDAD CONCOMITANTE (ALERGIAS, CUADRO FERTIL) ( )
5).- TENGO TEMOR A LOS EFECTOR TEMPORALEMTE ASOCIADOS A LA VACUNA ( )
6).- MI MEDICO NO ME RECOMIENDA SU APLICACIN ( )
7).- NO DESEO QUE ME APLIQUEN LA VACUNA ( )

EN CONOCIMIENTO DE LA INFORMACION QUE SE ME PROPORCIONO DE LAS VENTAJAS Y

DESVENTAJAS DE VACUNARME CONTRA LA INFLUENZA A (H1N1) Y AL NO ACEPTAR SE ME
APLIQUE, LIBERO AL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DE LAS CONSECUENCIAS EN
MI SALUD DE ESTA DECISION.

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FIRMA TESTIGO

ELABORO: __________________________ ___________________________________

NOMBRE TESTIGO

I.M.S.S.
I.M.S.S.