ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY.S DENGAN DIAGNOSA CA CERVIX+

ANEMIA DI RUANG NIFAS RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Abdullah

NPM : 171401110068
Hari/Tanggal : jumat / 26-10-2017
Ruangan : Nifas

I. DATA DEMOGRAFI
1. BIODATA
- Nama : Ny. S
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 45 tahun
- Alamat : Jl Labu. Rt 003/Rw 001. Desa karang bunga
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Status Perkawinan : Menikah
- Agama : Banjar Indonesia
- Suku/Bangsa : Islam
- Tanggal Masuk RS/Jam : 23-10-2017/ 13:00 WITA
- Tanggal Pengkajian/Jam : 27-10-2017/ 14:00 WITA
- Diagnosa Medis : ca cervik stadium II B + anemia
- No. RM : 1-34-56-66
1. Identitas penanggung jawab
2. Nama : Ny. S
3. Usia : 24Tahun
4. Jenis kelamin : perempuan
5. Pekerjaan : Swasta
6. Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bagian perut sebelah kiri bawah sampai pada bagian belakang dan setengah
paha kiri
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Kurang lebih satu minggu yang lalu pasien mengatakan ada keluar darah
pervagina dan pasien berobat ke di klinik yang ada dr. Spog di tempat pasien
setelah itu pasien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin. Sesampai di RSUD Ulin
Banjarmasin pasien masuk IGD dan dilakukan anamnesa lalu dirawat diruang
nifas. Pasien mengatakan tidak ada sesak napas, tidak ada mual, tidak ada muntah,
tidak ada pusing hanya mengeluhkan nyeri pada perut bagian kiri bawah sampai
kebelakang dan setengah paha kiri. (P: gerakan/aktivitas. Q: perassaan seperti
panas R:nyerinya pada bagaian bawah perut sebelah kiri menjalar sampai
kebelakang dan setengah bagian paha. S: nyeri sedang. T: nyerinya hilang
timbul).

2. Riwayat kesehatan lalu

Beberapa tahun yang lalu pasien pernah op name di salah satu RS Kalimantan
Tengah karena mengalami kuret.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada riwayat kesehatan yang sama seperti pasien
Genogram:

Keterangan:

= laki-laki = klien

= perempuan = meninggal

= tinggal serumah = garis keturunan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik-
baik saja selama pasien sehat. pasien berharap semoga pasien cepat pulang dan
sembuh dengan segera agarbisa berkumpul kembali dengan keluarga.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama islam. Keluarga berdoa agar kondisi klien segera pulih

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Klien berbaring di tempat tidur dengan kesadaran kompusmentis, keadaan umum
klien lemah.

2. Tanda-tanda Vital
7. Suhu : 36,8 C
8. Nadi : 99x / Menit
9. Spo2 : 97 %
10. Tekanan darah : 130/80 mmHg
11. BB : 43 Kg
12. TB : 150 Cm

3. Sistem pernafasan :
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada terdapat otot bantu napas dan tidak ada
terdapat cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, teraba taktil fremitus
Perkusi : terdapat suara ketukan sonor
Auskultasi : terdengar suara vesicular

4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva klien tampak kemerahan, bibir klien tampak pucat, tidak ada suara
jantung tambahan, Arteri karotis tidak ada pembesaran

5. Sistem pencernaan
Bibir kering, gusi warna merah muda tidak ada pendarahan, lidah warna pucat
tidak ada pendarahan dan abses. Betuk abdomen kuadran atas dan bawah datar
 dan semetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada edema, bising usus
terdengar, tidak ada nyeri tekan

6. Sistem indra
Letak bola mata simetris, gerakan bola mata simetris, kelopak mata tidak ada
edema, kujung tiva anemis, sklera tidak ikterik pupil dan reflek cahaya normal.
Hidung terdapat coping hidung keberihan lubang hidung bersih tidak ada edema
dan sekret, fungsi penciuman baik.

7. Sistem saraf
Kesadaran composmentis, daya ingat bagus, dan tidak ada anggota gerak yang
bermasalah.

8. Sistem muskuloskletal
Terdapat nyeri pada bagian bawah perut/pangul kiri sampai kebelakang dan
setengah paha.(P: gerakan/aktivitas. Q: perassaan seperti panas R:nyerinya pada
bagaian bawah perut sebelah kiri menjalar sampai kebelakang dan setengah
bagian paha. S: nyeri sedang. T: nyerinya hilang timbul).

9. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang temperatur kulit normal dan tidak ruam.

10. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran tiroid.

11. Sistem perkemihan

Tidak ada terpasang kateter.

12. Sistem reproduksi

Pasien mengeluh sebelumnya ada perdarahan pada vagina dan keluar caiaran
berwarna putih agak kecoklatan dan berbau pada saat malam hari.

13. Sistem imun

Pasien tidak ada alergi dan tiadk ada penyakit yang berhubungan dengan cuaca.
VII. Aktivitas sehari-hari
1. Kebutuhan nutrisi
Di rumah : keluarga klien mengatakan selama dirumah klien makan 3 kali sehari,
minum air putih biasanya sekitar 8 gelas perhari.
Di RS : Selama dirumah sakit klien diberikan makan sesuai jadwal makan dan
selalu dihabiskan.

2. Kebutuhan cairan
Selama di RS klien terpasang cairan infus (RL) dan tranfusi darah.

3. Kebutuhan eliminasi (BAB & BAK)

Di rumah : Keluarga pasien mengatakan selama dirumah BAB dan BAK normal,
frekuensi BAB 1 x sehari pagi hari teratur dan BAK 4-5 x sehari. Tidak ada
kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : pasien tidak ada mengeluhkan BAB dan BAK, pasien mengtakan BAB
dan Bak normal seperti dirumah biasanya.

4. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

-

5. Kebutuhan istirahat
Di Rumah : keluarga klien mengatakan sebelum sakit selama dirumah pasien
beraktifitas seperti biasa.
Di RS : Selama dirumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur hanya sesekali
berpindah posisi dan kekamar kecil.

6. Kebutuhan olahraga
Selama dirumah pasien tidak ada jadwal olah raga rutin hanya melakukan aktvitas
seperti biasanya ibu rumah tangga, di RS pasien tidak ada melakukan olah raga
dan kegitan aktivitas yang rutin.

7. Rokok / alkohol dan obat-obatan

Pasien tidak merokok dan tidak menggunakan alkohol.
 8. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mengatakan selama dirumah pasien mandi 2 kali sehari,
mencuci rambut dan gosok gigi. Menggunting kuku setiap minggu.
Di RS : Selama dirumah sakit klien hanya diseka 2 kali sehari.

9. Aktivitas/mobilitas fisik
Di Rumah : Pasien mengatakan Selama dirmah sering melakukan aktifitas
membersihkan rumah seperti ibu rumah tangga biasanya
Di RS : Selama dirumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dan seseklai
memindah posisi dan berjalan ke kamar kecil.

10. Rekreasi
Selama klien sakit tidak ada rekreasi

VIII. Pemeriksaan diagnostik

Tanggal pemeriksaan 23 Oktober 2017
13. Laboratorium : RSUD. Ulin Banjarmasin Intalasi Patologi Klinik
NO Nama hasil Satuan Nilai keterangan
rujukan
1. Hemoglobin 8,7* g/dl 12-16
2. Leukosit 11,3* 103/L 4,00-10,5
3. Eritrosit 3,39* x103/L 4,00-5,30
4. Trombosit 375 103/L 150-450
5. Hematokrit 23,5* % 37,00-47,00

14. Laboratorium : RSUD. Ulin Banjarmasin Instalasi Patologi Klinik

pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan Metode
Creatin 1,3* 0,6-1,2 mg/dl jaffe

IX. Therapy saat ini

Nama obat Komposisi Golongan obat Indikasi/ dosis Cara
kontraindikasi pemberian
Transamin Asam Fibrinolitik Indikai; Untuk 3 x 500 IV
traseknamat membantu proses
yang pembekuan darah
merupan Kontra indikasi: sakit
turunan kepala, nyeri perut,
sitetik dari nyeri pinggang,
asam amino kelelahan, anemia,
nyeri sendi

Ifus P2 Na, Ca, Cl, Men gembalikan

Basa. keseibangan
 elektrolit pada
keadaan dehidrasi
dan syok
hipovolemik

X. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 26.10.2017/14:00 DS: pasien mengatakan nyeri Metastase sel Nyeri akut
WITA pada bagaian bawah perut kanker
sebelah kiri sampai
kebelakang dan sampai
setengah paha kiri.

DO: pasien terlihat lemah dan

muka meringis seperti
menahan rasa nyeri.
Tanda-tanda Vital
1. Suhu: 36,8 C
2. Nadi: 99x / Menit
3. Spo2: 97 %
4. Tekanan dara:
130/80 mmHg
5. BB: 43 Kg
6. TB: 150 Cm
Penilaian nyeri.
1. P: gerakan/aktivitas.
2. Q: perassaan seperti
panas
3. R: nyerinya pada
bagaian bawah perut
sebelah kiri menjalar
sampai kebelakang dan
setengah bagian paha
4. S: nyeri sedang
5. T: nyerinya hilang
timbul
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyei akut berhubungan dengan agen cedera biologis (ca cervik)

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No diagnosa Diagnosa Nursing outcome Nursing intervention Rasional
keperawatan
1. Nyei akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri Untuk mengatahui
berhubungan Nyeri yang Lakukan pengkajian seberapa berat nyeri
dengan agen diilaporkan nyeri komprehensif yang dialami pasien
cedera biologis Panjangnya yang meliputi lokasi
(ca cervik) episode nyeri karateristik, Pemberian analgesik
Ekspresi wajah onset/durasi, dapat mengurangi
frekuensi, kualitas, rasa nyeri pada
intensitas atas pasien
beratnya nyeri dan
faktor pencetus.
Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri
Beri tahu dokter jika
tindakan tidak
berhasil atau keluhan
pasie saat ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya.

Pemberian analgesik
Tentukan lokasi,
karateristik,
kualitass, dan
keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
Cek perintah
pengobatan
meliputiobat, dosis
dan frekuensi obat
analgesik yang
diresepkan
Cek adanya riwayat
alergi obat
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal: sabtu, 27-10-2017
No
NO diagnosa Tgl/Jam Tindakan Evaluasi tindakan paraf
NANDA
1. 00132 28-10-2017. Manajemen nyeri Manajemen nyeri
10:00 WITA Melakukan pengkajian Penilaian nyeri.
nyeri komprehensif yang
P: gerakan/aktivitas.
meliputi lokasi
Q: perassaan seperti
karateristik,
panas
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atas R: nyerinya pada

beratnya nyeri dan bagaian bawah perut

faktor pencetus. sebelah kiri menjalar

Mengajarkan tentang sampai kebelakang dan

prinsip-prinsip setengah bagian paha

manajemen nyeri S: nyeri sedang

T: nyerinya hilang
Pemberian analgesik timbul
Memeriksa perintah
pengobatan
meliputiobat, dosis dan Pasien sudah bisa

frekuensi obat analgesik memahami dan bisa

yang diresepkan melakukan manajemen

nyeri dengan mandiri.
Setelah dilakukan
relaksasi dan distraksi
pasien merasa nyerinya
berkurang.
Pemberian analgesik
Nyeri berkuang setelah
diberikan obat analgesik
secara benar (ranitidin.)
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal: Minggu/29-10-2017
No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan paraf
evaluasi diagnosa subjektif objektif masalah selanjutnya
1. 08:30 00132 DS: Pasien DO: pasien Masalah Pasien
mengatakan tidak terlihat teratasi pulang dan
nyeri sudah lemah dan intervensi
berkurang dari menyeringis dihentikan
sebelumnya lagi seperti
menahan
rasa nyeri
pada
sebelumya.
TTV:
Suhu: 36 C
Nadi: 96
x/menit
Spo2: 97 %
Tekanan
darah:
120/90
mmHg
 Banjarmasin Oktober 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(......................................) (......................................)