del Sistema Nacional de Salud.

Volumen 33, N 3/2009

Tratamiento antibitico de
la infeccin odontognica
Elas Rodrguez-Alonso. Mdico especialista en Estomatologa. Coordinador Unidad Salud Bucodental. Centro de salud
Doctor Cirajas. Area 4. Atencin Primaria. SaludMadrid.
Mara Teresa Rodrguez-Monje. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud M ngeles
Lpez Gmez. Area 9. Atencin Primaria. SaludMadrid.

RESUMEN
La infeccin odontgena es una infeccin polimicrobiana y mixta (aerobios/anaerobios). Comprende diversos cua-dros
clnicos, cuya importancia deriva de su frecuencia y gravedad potencial. Es el tipo de infeccin ms frecuente en la
cavidad oral y su tratamiento supone hasta el 10% del total de prescripciones de antibiticos en la comunidad. En la
mayora de los casos su tratamiento requiere la combinacin de procedimientos odontolgico/quirrgicos y
farmacolgicos, ste ltimo no siempre es necesario. La eleccin del antibitico es emprica basndose en criterios
epidemiolgicos en funcin del cuadro clnico, las bacterias implicadas en el mismo y su sensibilidad al antibitico,
adems del perfil farmacolgico/farmacodinmico del mismo y las caractersticas individuales y clnicas del paciente. Por
ello es importante realizar un diagnstico lo ms preciso posible y conocer la indicacin de teraputica antibi-tica de los
distintos cuadros. Los antibiticos de eleccin son los betalactmicos: Amoxicilina, Amoxicilina- clavul-nico y como
alternativa Clindamicina.

PALABRAS CLAVE: Infeccin odontognica. Tratamiento. Antibitico.

ABSTRACT
Odontogenic infection is a polymicrobial infection with both aerobic and anaerobic bacteria. It comprises various clinical
conditions, whose importance results from its frequency and potential severity. It is the most common type of oral
infection and its treatment involves up to 10% of total prescriptions of antibiotics in the community. In most cases, their
treatment requires a combination of surgical dentistry procedures and pharmacological prescription, although
antimicrobial treatment is not always necessary. The choice of antibiotic is done empirically based on the clinical
condition, the bacteria involved and their sensitivity to the antibiotic, as well as in the pharmacological/phar-
macodynamical pattern of antibiotic along with the individual patient and clinics. It is therefore important to know the
precise diagnosis and therapeutic antibiotic indication of the various conditions. The antibiotics of choice are beta-
lactams: Amoxicillin, Amoxicillin-clavulananic and Clindamycin as an alternative.

KEY WORDS: Odontogenic infection. Antibiotic. Therapy.

Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33:67-79.

Introduccin con el husped. En determinadas circunstancias puede

La cavidad oral, primer segmento del aparato digestivo al
que comunica con el exterior, est formada por un con-
junto heterogneo de tejidos y de estructuras: superficie
dental, surco gingival, mucosa bucal y dorso lingual. Este
hecho condiciona que no sea una cavidad asptica, por el
contrario est tapizada de una variada flora microbiana
comensal (microbiota), que incluye tanto aerobios como
anaerobios y que se encuentra en un equilibrio dinmico
comportarse de manera oportunista, dando lugar a infec-
ciones endgenas caracterizadas por ser polimicrobianas y
mixtas (flora aerobia y anaerobia).
Las infecciones de la cavidad oral, segn la zona en la
que se desarrollen, se pueden clasificar en:
Odontgenas cuando afectan a estructuras que for-
man el diente y el periodonto; incluyen caries, pul-
pitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis y
pericoronaritis.

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No odontgenas si afectan a mucosas o estructuras
extradentales (glndulas salivares, lengua, etc).
La mayora de las infecciones de la cavidad oral son
odontgenas, habitualmente locales y circunscritas, pero
en ocasiones puede propagarse por continuidad y acceder
a los tejidos profundos o, ms raramente, dise-minarse a
distancia por va linftica/hematgena y al-canzar rganos
ms alejados dando lugar, en uno y otro caso, a procesos
de mayor gravedad.
Las infecciones odontgenas tienen una prevalencia
muy alta; destacan la caries y la enfermedad periodon-tal
que probablemente constituyan la patologa infec-ciosa
crnica ms habitual en los sujetos adultos: el 90%
presentan caries, alrededor del 50% gingivitis y un 30%
periodontitis(1). Son adems causa frecuente de consulta
urgente as, el absceso periapical supone el 25% de las
urgencias odontolgicas, la pericoronaritis el 11% y la
periodontitis (absceso periodontal) entre el 7-14%(1,2).
Respecto a su tratamiento, no todas las infecciones
odontgenas requieren terapia antimicrobiana; depen-
diendo de las caractersticas del proceso, el tratamiento
ptimo podra requerir procedimientos odontolgicos y/o
quirrgicos o antibioterapia; o bien la combinacin de
varios de ellos. La prescripcin de antibiticos ten-dra
como objetivo reducir el inculo bacteriano en el foco
infeccioso, evitar la propagacin de la infeccin y su
recurrencia, prevenir sus complicaciones y obtener la
curacin clnica. Adems, debe respetar en lo posible la
microbiota humana.
En general la prescripcin de antimicrobianos se
realiza de forma emprica, basndose en criterios epi-
demiolgicos (tanto clnicos como bacterianos) ya que,
salvo en determinadas ocasiones, al inicio del trata-miento
se desconoce el microorganismo responsable, y las
infecciones odontgenas no son una excepcin. Sin
embargo, mientras en buena parte de las infecciones es
posible llegar a determinar el patgeno causante y ajustar
el tratamiento si fuera preciso, en las infeccio-nes
odontgenas esto no es posible, debido a su carcter
polimicrobiano y mixto, de ah que se tienda a utilizar
antibiticos de amplio espectro.
Por otro lado la antibioterapia, sobre todo si es de
amplio espectro, puede seleccionar los microorganis-mos
resistentes tanto en la flora habitual del paciente (dando
lugar al sobrecrecimiento de subpoblaciones), como en la
flora patgena (lo que conduce al fracaso teraputico).
La infeccin odontognica es la tercera causa de
consumo de antibitico debido a patologa infecciosa en
Espaa generando aproximadamente el 10-12% del total
de las prescripciones de estos frmacos en la co-
munidad(1,3).
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El grupo europeo de Vigilancia de Consumo de an-
tibiticos (www.esac.ua.ac.be/, 2006) encuentra que el
mayor consumo de antibiticos en Europa se localiza en
los pases del Sur, entre los que se encuentra Espaa, esto
explica que presente una de las mayores tasas de
resistencia antibitica(4).
Finalmente hay que recordar que los antibiticos son
sustancias ajenas al organismo y por tanto susceptibles de
producir reacciones alrgicas, efectos secundarios e
interacciones con otros frmacos.
A pesar de los datos previos, que hablan de la frecuen-
cia e importancia de la infeccin odontgena, llama la
atencin que las recomendaciones teraputicas existentes
estn basadas en acuerdos profesionales, documentos de
consenso(5-7) y no en criterios de medicina basada en la
evidencia. Esto es as porque los ensayos clnicos con an-
tibiticos en afecciones odontognicas son escasos y muy
heterogneos no permitiendo establecer conclusiones.
Microbiologa de la cavidad oral
De la cavidad oral se han aislado ms de 500 especies de
bacterias, adems de hongos, parsitos y virus que cum-
plen una serie de funciones:
- Metabolizan restos nutritivos que pueden haber
quedado en los nichos y,
- Constituyen un tapiz que dificulta la colonizacin
por otros microorganismos externos, sobre todo a
travs de la formacin de la biopelcula, estruc-tura
en la que permanecen coagregados los dife-rentes
microorganismos en el seno de una matriz
polimrica.
Pero no podemos hablar de la flora bucal como un
nico ecosistema ya que los distintos tejidos y estructuras
de la cavidad oral (superficie dental, surco gingival, mu-
cosa bucal, dorso lingual y la saliva) dan lugar a la exis-
tencia de distintos ecosistemas o nichos; cada uno de ellos
presenta caractersticas ecolgicas especficas que condi-
cionan la colonizacin por diferentes microorganismos (8).
As, en la superficie del diente se diferencian dos regio-
nes, la supragingival y la subgingival. La primera, baada
por la saliva es inicialmente aerobia y predominan los
Streptococcus del grupo viridans (mutans, sobrinus, san-
guis) y secundariamente Lactobacillus; mientras que la
regin subgingival (surco gingival), est baada por lqui-
do gingival (o crevicular) es eminentemente anaerobia, y
los microrganismos presentes son fundamentalmente
Fusobacterium spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp y
Peptoestreptococcus spp. En la lengua y mucosa bucal
predomina un ambiente aerobio, siendo los microorga-
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nismos ms frecuentes los Estreptococcus del grupo viri-
dans (S. salivarius) y Veillonella spp(8,9).
Cuando se alteran las condiciones de la cavidad oral, se
producen cambios cuantitativos y cualitativos en la flora.
Estos cambios pueden ser secundarios a modificaciones
fisiolgicas (edad, denticin, embarazo, cuanta y compo-
sicin salivar, etc.), del estilo de vida (hbitos higinico-
dietticos, tabaquismo, etc.), a intervencin teraputica
(exodoncia, tartrectoma, tratamiento antibitico previo, etc.)
o a la presencia de situaciones patolgicas (estados de
inmunosupresin, infeccin odontgena, etc.).
Microbiologa de la infeccin
odontgena
Si se dan las condiciones favorables (determinadas si-
tuaciones metablicas, lesin mucosa, inmunosupresin,
desequilibrio del ecosistema microbiano, etc.) los mi-
crorganismos comensales orales pueden convertirse en
patgenos oportunistas. Por lo tanto las bacterias que se
aslan en la infeccin odontgena son las mismas que
componen la microbiota. En la Tabla I se recogen los
microorganismos de mayor inters odontolgico(8,10).
Diferentes estudios realizados en los ltimos aos sobre
cuadros de infeccin odontgena describen los siguien-tes
hallazgos:
- Los microorganismos aislados en los distintos ti-pos
de infeccin odontgena suelen ser los mismos pero
vara su porcentaje de participacin(11-13).
- Son infecciones polibacterianas, aislndose un pro-
medio de cinco especies diferentes por proceso
(rango 2-13)(10,11,14) y en ms del 95% de los casos la
flora es mixta, constituida fundamentalmente por
cocos grampositivo anaerobios facultativos y
bacilos gramnegativo anaerobios estrictos. De los
primeros el 90% lo representan los estreptococos y
los estafilococos el 5%. Entre las bacterias anaero-
bias estrictas se encuentra una mayor abundancia de
especies, constituyendo los cocos Gram positivo un
tercio del total mientras que los bacilos Gram
negativos se aslan en la mitad de las infecciones(12).
- Las bacterias ms frecuentemente aisladas fueron
Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp; Pre-
votella spp, Porphyromonas spp y Fusobacterium
spp. Habitualmente se encuentran involucradas
muchas otras especies bacterianas, pero parecen ser
ms oportunistas que causales(12,13,15).

Tabla I
Principales bacterias de la cavidad oral con inters odontolgico*
AEROBIOS ANAEROBIOS ANAEROBIOS
ESTRICTOS FACULTATIVOS ESTRICTOS
Micrococcus Streptococcus spp Peptococcus spp
Cocos Enterococcus Peptostreptococcus spp
(M. luteus)
Staphylococcus spp (P. micros)
Gram Actinomyces spp* Lactobacillus

positivos Corynebacterium
(L. rimae, L.uli)
Rothia Lactobacillus
Bacilos Clostridium
(R. dentocariosa) (L.acidophilus, L.salivarius)
Bifidobacterium
Propionibacterium
Eubacterium
Corynebacterium
Cocos Neisseria Veillonella

Bacteroides

Actinobacillus (B. forsythus)

Gram (A.actinomycetemcomitans) Fusobacterium spp
Eikenella Eikenella (F. nucleatum)
negativos
Bacilos (E. corrodens) Prevotella
(E. corrodens)
Capnocytophaga (P. intermedia,
Haemophilus P. melaninognica)
Campylobacter Porphyromonas
(P. gingivalis)
Espiroquetas Treponema
(T. denticola, T.orale)
* Elaborada a partir de las de Libano J. Castillo AM. Rodrguez-Avial. 1998 3 y Maestre JR. 200419)

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La infeccin odontognica suele ser el resultado de
una interaccin sinrgica entre varias especies bacte-
rianas; hay asociaciones frecuentes como: Prevotella y
Streptococcus, Peptostreptococcus y Prevotella, Eubacte-
rium y Prevotella (1,2,10) .
Etiopatogenia
Desde el punto de vista etiopatognico la infeccin
odontgena puede ser primaria (causas dentarias y pe-
ridentarias) o secundaria (causas yatrognicas y trau-
mticas) (16):
Causas dentarias y peridentarias: habitualmente en
relacin con la caries y enfermedad periodon-tal
(gingivitis y periodontitis) o con accidentes de la
erupcin, especialmente pericoronaritis.
Causas yatrognicas: diferentes procedimientos
odontolgicos (anestesia, exodoncia, etc.) realiza-
das a cualquier nivel (estructura dentaria, perio-
donto o directamente sobre hueso) pueden dar lugar
a una infeccin odontgena.
Causas traumticas: traumatismos agudos faciales
o microtraumas repetidos (bruxismo), pueden le-
sionar el paquete vasculonervioso dentario ocasio-
nando necrosis pulpar y la consiguiente infeccin.
La mayora de las infecciones odontgenas son pri-
marias, constituyendo la caries la causa ms frecuente. En
este caso, la entrada y colonizacin bacteriana se produce
con la progresin cariognica a travs de es-malte y
dentina invadiendo la pulpa dentaria. Hasta el inicio de la
pulpitis, las bacterias implicadas sern prin-cipalmente
aerobias facultativas del tipo Streptococcus spp, sin
embargo su proliferacin reduce el potencial de oxidacin-
reduccin tisular, lo que origina condiciones de
anaerobiosis, favorecindose el crecimiento de bac-terias
anaerobias estrictas y la subsiguiente necrosis del paquete
vasculonervioso pulpar. Una vez en el espacio periapical
(o periodontal, si el origen fue una periodon-titis) los
microorganismos constituyen un absceso, y la infeccin se
puede extender localmente al hueso (oste-tis,
osteomielitis) y llegar a los tejidos blandos vecinos
(celulitis, mediastinitis) o ms raramente puede disemi-
narse a distancia (trombosis del seno cavernoso, fascitis
necrotizante, endocarditis bacteriana, etc.) (16,17). Los cua-
dros clnicos resultantes de la diseminacin local o a dis-
tancia son complicaciones de la infeccin odontgena.
En los ltimos aos se considera que la biopelcula
cumple un papel importante en la etiologa de la infec-
cin odontgnica, la cual surgira como resultado del
proceso madurativo de aquella. Esta evolucin o madu-
racin conduce a un cambio en las especies bacterianas
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REVISTA TERAPEUTICA 33N 3 ok.in70 70
predominantes pasando de una flora grampositiva, fa-
cultativa y sacaroltica a una flora gramnegativa, anae-
robia y proteoltica. La extensin de la infeccin a otras
zonas se producira por la expresin de factores de vi-
rulencia bacterianos en la biopelcula o cambios en la
situacin inmune del husped (2).
La biopelcula adems de la capacidad para adhe-rirse
a material protsico o tejidos daados del orga-nismo y
favorecer su colonizacin, tambin dificulta la accin de
los antimicrobianos, interfiere con la actividad fagoctica
de los macrfagos, y, probablemente facilita la transmisin
de factores de resistencia a travs del in-tercambio
gentico interbacteriano que se produce en su seno (2,18).
Cuadros clnicos de la infeccin
odontgena
Las infecciones odontgenas afectan a todo tipo de
poblacin y presentan una gran diversidad de formas
clnicas: caries, gingivitis, periodontitis, pulpitis, absceso
periapical y pericoronaritis (algunos autores incluyen
tambin la periimplantitis)(1,19,20). De todas ellas las ms
frecuentes son las tres primeras.
1. La caries es de curso crnico; causada por los pro-
ductos qumicos de los grmenes acidgenos que
destruyen los tejidos duros dentales. Son funda-
mentalmente streptococos y lactobacilos que se
encuentran formando parte de la bioplaca den-tal
situada sobre la superficie del diente. Clnica-mente
en sus fases iniciales es asintomtica, pero cuando
en su progresin alcanza capas de los teji-dos
dentarios ms profundos, aparecen sntomas de una
pulpitis.
2. La pulpitis, es una inflamacin de la pulpa denta-
ria causada por la invasin de los grmenes ora-les,
bien por progresin de una caries o de una
enfermedad periodontal, bien por va retrgrada,
desde una infeccin periapical. Aunque se pre-senta
como un cuadro agudo, en realidad traduce, en la
mayora de los casos, la exacerbacin de una
inflamacin crnica. En la fase inicial la lesin m-
nima del tejido pulpar causa una hiperhemia pul-par
reactiva y localizada, es la pulpitis reversible:
asintomtica o con leve dolor de escasa duracin
irradiado a reas prximas y siempre provocado por
estmulos trmicos, cepillado o azcares, etc. Si
este cuadro no se trata, las bacterias alcanzan la
pulpa y la inflamacin pulpar progresa hacia una
pulpitis irreversible que pasa por distintas fases
(serosa-purulenta-necrosis), y puede ser asinto-
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mtica aunque suele cursar de forma aguda con
dolor intenso, continuo, espontneo e irradiado, que
aumenta con el fro al principio, aunque ms tarde
aumenta con el calor y se alivia con el fro, tambin
aumenta con el decbito y con el es-fuerzo. El
ltimo estadio evolutivo de las formas anteriores es
la necrosis pulpar, generalmente asintomtica pero
que en su progresin hacia la regin periapical dar
lugar a la reaparicin de la sintomatologa.
3. El absceso periapical cursa con inflamacin de los
tejidos periapicales que ocasionan una clnica de
dolor sordo y bien localizado, referido al diente
afecto. Este dolor aumenta con la masticacin o a la
percusin, a veces con salida de exudado puru-
lento por va alveolar.
4. Las infecciones periodontales estn producidas
por bacterias provenientes de la placa subgingi-val.
En la gingivitis el proceso inflamatorio est
limitado a la enca, causado por un aumento de la
masa bacteriana o por cambios en su compo-sicin.
La forma clnica de mayor prevalencia es la
gingivitis simple que cursa con inflamacin, en-
rojecimiento de la enca y tendencia al sangrado
tras las comidas y el cepillado. Una forma ms
grave es la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN),
cuadro agudo doloroso que se relaciona con in-
feccin por VIH y cursa con erosin, necrosis del
margen de la enca y formacin de pseudomem-
branas, se acompaa de halitosis, fiebre, malestar y
linfadenopatas. En la periodontitis, la afecta-cin
involucra a tejidos ms profundos con des-truccin
de la insercin del tejido conectivo al ce-mento
dentario y reabsorcin del hueso alveolar; todo ello
conlleva un aumento de la movilidad del diente.
Tiene un curso crnico con etapas de agudizacin y
el ritmo de progresin es variable en cada caso.
Una complicacin frecuente de este cuadro y
tambin motivo de consulta urgente es el absceso
periodontal, proceso agudo que cursa con dolor
intenso, enrojecimiento, tumefaccin y sangrado
fcil de la enca.
5. La pericoronaritis es una infeccin aguda que se
localiza en los tejidos que recubren la corona del
diente parcialmente erupcionado. Suele apare-cer
sobre todo asociada a la erupcin de los ter-ceros
molares (cordales o muelas del juicio), y
generalmente entre los 20-30 aos de edad. Puede
dar una clnica aguda o crnica asociada a un
cuadro de fiebre, malestar general y adeno-pata. La
forma aguda congestiva se caracteriza por dolores
retromolares acentuados con la mas-ticacin, que se
irradian a la faringe o a la rama
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ascendente mandibular. La mucosa que recubre la
zona aparece edematosa, brillante y eritema-tosa.
Suele acompaarse de adenopata en el n-gulo
submandibular En la forma aguda supurada los
dolores son mucho ms intensos e irradian hacia la
amgdala o hacia el odo. Aparece dis-fagia, trismo
y un eritema que se extiende hacia la faringe. La
presin hace salir un exudado de pus entre el
capuchn mucoso y el diente. En tanto la corona no
est liberada completamente, la pericoronaritis
tiende a evolucionar de modo crnico, con sntomas
atenuados que aparecen de forma recidivante.
Como se ha descrito, en ocasiones la infeccin odon-
tgena puede extenderse desde estos cuadros clnicos y
dar lugar a una infeccin local o a distancia potencial-
mente graves.
Tratamiento de la infeccin
odontgenica aguda
El xito teraputico sobre la infeccin odontognica ra-
dica en el control de la biopelcula y, por lo tanto, de los
microorganismos implicados Las opciones terapeticas
disponibles, a veces combinadas, son las siguientes (12,19):
Tratamiento odontolgico (obturacin, endodon-
cia, tartrectoma, etc.)
Tratamiento quirrgico (drenaje de abscesos, des-
bridamiento de tejidos, exodoncias, etc.)
Tratamiento antimicrobiano
Tratamiento sistmico de soporte (analgsicos,
antiinflamatorios, etc.).
El efecto de las tcnicas de desbridamiento mec-nico-
quirrgicas sobre la biopelcula es fundamental-mente de
tipo cuantitativo, por lo que existe el riesgo de
persistencia de odontopatgenos y de recurrencia del
proceso. Por ello en algunas situaciones debe com-
plementarse con tratamiento antibitico, que adems de la
cantidad, modifica la composicin cualitativa de la placa.
La eleccin de un antibitico para el tratamiento de la
infeccin odontgena, se realiza de forma emprica
basndose fundamentalmente en el cuadro clnico lo que
implica conocer:
Los microorganismos ms frecuentemente impli-
cados en los distintos cuadros (cuya sospecha se
obtiene a partir de datos de epidemiologa clnica y
bacteriana), as como su sensibilidad a los anti-
microbianos.
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Las caractersticas de los antimicrobianos (espec- 1. Microorganismo de sospecha segn los

tros de actividad antimicrobiana, farmacocintica y
farmacodinmica, eficacia clnica, perfiles de
toxicidad y costes).
Las caractersticas individuales y clnicas del pa-
ciente (edad, talla y peso, alteraciones genticas,
metablicas, fisiolgicas o patolgicas).
cuadros clnicos
El antibitico se elegir atendiendo al espectro de bac-
terias que deseamos cubrir en cada uno de los diversos
tipos de infeccin odontgena (Tabla II).
En el marco de la misma se produce un cambio se-
cuencial que va desde una flora aerobia y microaeroflica

Tabla II
Microorganismos implicados en las infecciones odontgenas y opciones teraputicas (*)
PROCESO LOCALIZACIN BACTERIAS IMPLICADAS OPCIONES TERAPETICAS

Esmalte, dentina, Streptococcus mutans Eliminacin mecnica

Caries cemento y pulpa Actinomyces spp
Exodoncia
dental Lactobacillus spp
Peptostreptococcus micros Eliminacin mecnica, drenaje

Tejidos de la pulpa Porphyromonas endodontalis Biopulpectoma

Pulpitis Prevotella intermedia AB (si inmunodepresin o profilaxis)
dental
Prevotella melaninogenica - Amoxicilina + clavulnico
Fusobacterium nucleatum - Clindamicina
Campylobacter rectus Leve: Clorhexidina 0,2% tpica

Encas: tejidos Actinomyces spp Clindamicina gel tpico

Prevotella intermedia GUN: Clorhexidina 0,2% tpica
Gingivitis blandos que rodean
E. corrodens AB: -Amoxicilina + clavulnico
el diente
Capnocytophaga spp -Metronidazol
Streptococcus anginosus G. estreptoccica = GUN
Porphyromonas gingivalis Tartrectoma

Clorhexidina 0,2% tpica o clindamicina/

Tannerella forsythensis
Tejidos de sostn minoclina gel tpico
A. actinomycentemcomitans
Periodontitis del diente AB cuando est indicado (Tabla III)
Prevotella intermedia
(periodonto) - Amoxicilina + clavulnico
Fusobacterium nucleatum
- Metronidazol
Streptococcus spp
- Clindamicina
Peptostreptococcus micros Drenaje quirrgico y desbridamiento

Prevotella oralis melaninogenica

AB:
Absceso Tejidos Fusobacterium spp
- Amoxicilina + clavulnico
periapical periapicales Porphyromonas gingivalis
- Clindamicina
Bacteroides
- Penicilina + Metronidazol
Streptococcus spp
Tejidos que rodean Peptostreptococcus micros Desbridamiento y drenaje

el diente Porphyromonas gingivalis

AB:
parcialmente Fusobacterium spp
Pericoronaritis - Amoxicilina + clavulnico
erupcionado, P. intermedia melaninogenica
- Clindamicina
sobre todo terceros Eubacterium
- Claritomicina o Azitromicina
molares inferiores. Streptococcus spp

*Modificada a partir de las de Lpez-Piriz R. 20072; Bascones A. 20046; Bresc-Salinas M. 200611; Maestre JR. 200419.

en caries y gingivitis a anaerobios en el caso de la pe-
riodontitis y finalmente mixta aerobia/anaerobia en los
abscesos y la pericoronaritis.
Existe consenso en recomendar el uso de antibiti-cos
sistmicos en las siguientes situaciones (1,2, 6,19):
Caries: al ser debida a la accin desmineralizante
de los productos acidgenos bacterianos, no es til el
tratamiento antibitico.
Infecciones odontognicas de origen pulpar: el
tratamiento bsico es la endodoncia que, en algunas si-

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tuaciones, puede ser complementada con antibiticos
sistmicos. Aunque Keenan JV et al, 2005 (21) afirmaban
que el uso de stos como tratamiento nico o concomi-
tante de la pulpitis irreversible y cuando esta evoluciona
hacia un absceso apical agudo, sigue siendo dudoso.
Absceso periapical: el tratamiento consiste en
desbridamiento y drenaje quirrgico adems de antibi-
ticos sistmicos. Matthews DC, 2003 (22), en una revisin
sistemtica de ocho ensayos clnicos con esta patologa no
encontr beneficios del tratamiento antibitico del proceso
frente a placebo.
Gingivitis: las formas leves solo requieren un tra-
tamiento local que elimine la placa y desinfecte los sur-
cos gingivales; tampoco se recomienda antibioterapia en
las formas crnicas. Est indicado pautar antimicro-bianos
sistmicos en la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN)
as como en la gingivitis estreptoccica (S. pyo-genes),
que se presenta como una complicacin de una
faringoamigdalitis estreptoccica aguda.
Periodontitis: el tratamiento de primera lnea sera
el desbridamiento, eliminacin del clculo (placa
bacteriana calcificada), el alisado de la raz y el uso de
antispticos. Los antibiticos sistmicos estaran indica-
Tabla III
Indicaciones, funciones o utilidades de la antibioticoterapia en las infecciones odontognicas
Uso complementario (de algunos
procedimientos odontolgicos)
Uso teraputico
INDICACIONES
Uso preventivo (de complicaciones)1
INDICACIN
DUDOSA
NO INDICACIN
1. La profilaxis antibitica logra mejores resultados si los agentes antimicrobianos se administran antes de la intervencin
REVISTA TERAPEUTICA 33N 3 ok.in73 73
dos sobre todo en las formas de periodontitis agresiva,
refractaria, de rpida progresin o en las recurrentes.
Existen discrepancias con respecto a la indicacin de
antibiticos en el absceso periodontal agudo. Herrera D y
cols, 2002 (23), en una revisin sistemtica de tratamien-to
de la periodontitis que comparaba el tratamiento me-
cnico solo o asociado a antibioterapia conclua que el uso
de antibiticos puede mejorar los resultados en la
reduccin de las profundidades de las bolsas periodon-
tales y en la ganancia del nivel de insercin.
Pericoronaritis: en general est indicado el tra-
tamiento antibitico que tendra como objeto evitar la
diseminacin de la infeccin.
Infecciones de los espacios celuloadiposos crvi-
co-faciales y aquellas infecciones odontognicas de rpi-
da evolucin con evidencia de extensin de la infeccin
y/o afectacin sistmica deben ser tratadas siempre con
antibioterapia.
La finalidad con la que se administra el antibitico
puede variar para los distintos cuadros. En la tabla III se
enumeran las funciones e indicaciones de la antibio-
ticoterapia.
Pulpitis en determinadas circunstancias
Absceso periapical agudo
Enfermedad periodontal
- Gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN)
- Gingivitis estreptoccica
- Periodontitis agresivas, refractarias, de rpida progresin
o recurrentes
Pericoronaritis
Complicacin por extensin de la infeccin odontgena
- Local: planos faciales profundos o espacios
aponeurticos del cuello
- A distancia: con afectacin sistmica
Cualquier procedimiento dental invasor en pacientes
inmunodeprimidos, con enfermedad sistmica
grave o con cardiopatas con riesgo de endocarditis
bacteriana
Enfermedad de origen pulpar
- Pulpitis irreversible
Absceso periapical agudo
Absceso periodontal agudo
Caries
Enfermedad periodontal:
- Gingivitis leves
- Gingivitis crnicas
- Periodontits leves
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 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, N 3/2009
2. Caractersticas de los antimicrobianos
Las caractersticas del antimicrobiano ideal seran las de
aquel antibitico que es activo frente a los microor-
ganismos implicados en el proceso infeccioso, poco se-
lector de resistencias y conservador del equilibrio de la
microbiota. Para ello debe poseer unos parmetros far-
macocinticos adecuados que permitan una buena difu-
sin y concentracin en el lugar de la infeccin, adems
de otros factores como comodidad de administracin y
tolerabilidad (que mejoran el cumplimiento) y bajo precio.
Los ms utilizados en la infeccin odontgena son:
betalactmicos, macrlidos, tetraciclinas, metronidazol,
clindamicina y fluorquinolonas.
Betalactmicos(6,14,19,24)
Son frmacos bactericidas, activos en la fase de creci-
miento bacteriano, tiles en el tratamiento de la fase aguda
de los procesos odontognicos y para la preven-cin de las
complicaciones.
La penicilina G (parenteral), la fenoximetilpenici-lina
(oral) y la amoxicilina, presentan buena actividad frente a
patgenos aerobios facultativos y anaerobios por lo que se
consideran de eleccin en las infecciones mixtas de la
cavidad bucal. De las tres la ms indicada es la
amoxicilina, ya que presenta un espectro mayor que la
penicilina y una mejor absorcin entrica que la
ampicilina. Son efectivas frente al Streptococo viridans,
sin embargo cada vez son ms numerosas las bacterias
productoras de betalactamasas, especialmente de los g-
neros Prevotella, Porphyromonas y Fusobacterium que las
hacen resistentes, pero adems, en aquellas que an
continan siendo sensibles, la concentracin mnima
inhibitoria (CMI) es elevada. Es por esta causa que la
asociacin de una penicilina con un inhibidor de beta-
lactamasas como el cido clavulnico ha pasado a ser el
frmaco de eleccin en un gran nmero de estos proce-sos
y que la tendencia sea aumentar la dosis para alcan-zar la
CMI.
Las cefalosporinas orales, presentan una escasa ac-
tividad sobre bacterias gramnegativas anaerobias y no
ofrecen ninguna ventaja sobre la penicilina y sus deriva-
dos en el tratamiento de las infecciones odontognicas.
Macrlidos(6,10,19,24)
Fundamentalmente eritromicina, espiramicina, claritro-
micina y azitromicina, son antibiticos bacteriostticos,
que presentan una alta proporcin de resistencia a las
bacterias ms habituales de las infecciones odontge-nas,
por lo que no se consideran de primera lnea en este tipo
de infecciones. De ellos, la azitromicina es el de mayor
absorcin oral, con una buena farmacocintica
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REVISTA TERAPEUTICA 33N 3 ok.in74 74
y ms activo frente a los anaerobios gramnegativos. La
claritromicina es la que presenta una mayor actividad in
vitro frente a los anaerobios facultativos grampositivos, no
obstante se considera un antibitico en investigacin dado
que su CMI no ha sido establecida.
Tetraciclinas(19,24)
Bacteriostticos de amplio espectro. De ellos, minocicli-na
y doxiciclina son los que poseen mejor actividad so-bre las
bacterias anaerobias, pero cada vez ms limitada como
consecuencia del aumento en los niveles de resis-tencia,
por ello ninguno debe ser considerado frmaco de primera
eleccin en las infecciones odontgenas. La ms utilizada
es la doxiciclina, sobre todo en algunos ca-sos de
periodontitis donde predomina la especie Actino-bacillus
actinomycetemcomitans. Su uso no se recomien-da
durante el embarazo, lactancia materna y en nios
menores de 13 aos, por su alta afinidad por el tejido seo
y dental. Tambin se ha descrito la efectividad de la
aplicacin tpica de gel de minociclina en la fase aguda de
la periodontitis, fase en la que predominan las bacte-rias
Bacteroides forsythus y Porphyromonas gingivalis.
Metronidazol(6,14,19,24)
Frmaco bactericida muy activo frente a las bacterias
anaerobias gramnegativas y las espiroquetas, pero con
escasa actividad frente a cocos grampositivos anaero-bios
y aerobios orales. Puede ser de eleccin en la gin-givitis
ulcerativa necrotizante (GUN), en la enfermedad
periodontal crnica y en la angina de Vincent. No se re-
comienda su empleo durante el embarazo. Suele admi-
nistrarse asociado con otros antibiticos activos frente a
bacterias aerobias grampositivas, como: penicilina V,
amoxicilina, amoxicilina-clavulnico o espiramicina.
Clindamicina(6,13,19,24)
Sigue siendo el frmaco de eleccin en pacientes alr-
gicos a betalactmicos por su buena absorcin, la baja
incidencia de resistencias bacterianas y la alta concen-
tracin que alcanza en el tejido seo. Este antibitico se
muestra muy efectivo frente a anaerobios facultativos y
estrictos, incluyendo las cepas productoras de betalac-
tamasas. Alcanza altas concentraciones alveolares y la
actividad bactericida clnicamente se logra con la dosis
habitualmente recomendada. As se describen CMI muy
bajas frente a Porphyromonas gingivalis, Prevotella in-
termedia y Fusobacterium nucleatum. No es activa fren-te
a Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella
corrodens y Capnocytophaga spp y ms de un 25% de los
Streptococos del grupo viridans presentan resistencia de
alto nivel, no superable con altas dosis de antibitico. Su
propensin a causar colitis asociada a los antibiticos
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(pseudomembranosa) limita su uso, recomendndose para En cuanto a la dosificacin y duracin del tratamiento no
el tratamiento de infecciones odontognicas gra-ves o en existen criterios establecidos sobre una base de evidencia
los casos en que la penicilina ha fracasado. La cientfica recomendndose en general altas dosis, debido al
clindamicina tpica en gel es til en el tratamiento de la aumento de las CMI, durante periodos de tiempo relativa-mente
periodontitis en fase aguda y evita los efectos adversos cortos, entre 7 y 10 das. As por ejemplo, la amoxici-lina-
asociados a la administracin oral. clavulnico se recomienda a dosis de 875/125 mg/ 8h o
2000/125 mg/ 12h, con abandono progresivo de la de 500/125
mg/ 8h(1,2,6) y la clindamicina de 300 a 600 mg/ 8 h(1,2) .
Fluorquinolonas(13)
El levofloxaciono y moxifloxacino son menos renta-bles Consideraciones farmacocinticas y
que otros antibiticos, adems la resistencia de los farmacodinmicas. Predictores de eficacia.
Streptococos viridans frente a levofloxacino es elevada (> La farmacocintica, se ocupa del estudio del proceso que
50%). La fluorquinolonas no se deberan utilizar en estas sufre en el organismo el frmaco administrado (absorcin,
infecciones. distribucin, etc.) describiendo la relacin cuantitativa en-
En la Tabla IV se describen las dosis de los anti- tre las dosis administradas, el intervalo de dosificacin y
biticos, as como sus efectos secundarios ms rele- las concentraciones plasmticas /o titulares alcanzadas.
vantes. Es importante que el antibitico alcance una concen-
tracin adecuada en el lugar de la infeccin (al menos
iguales o mayores a la CMI). As se ha observado que las
concentraciones de amoxicilina-clavulnico, espira-
Tabla IV micina y metronidazol en el fluido gingival son similares
Dosis orales y efectos secundarios de los antibiticos
utilizados habitualmente en infecciones odontognicas* o superiores a las sricas(3) .
ANTIBITICO DOSIS DOSIS EFECTOS La farmacodinamia estudia la relacin entre el anti-
ADULTO** NIOS** SECUNDARIOS microbiano y el microorganismo a travs del tiempo, de-
Penicilina V 500 mg / 6 h Alteraciones terminando los efectos de las variaciones de las concen-
gstricas (diarrea, traciones de frmaco en el efecto bactericida. Utiliza la
Amoxicilina 500 mg / 8 h 50 mg/kg/da naseas, etc.), concentracin mnima inhibitoria (CMI) como medida de
1000 mg / 8-12 h (en 3 dosis) reacciones de
hipersensibilidad
actividad antimicrobiana.
Alteraciones Segn su ACTIVIDAD, se clasifican en(17,19,25):
Amoxicilina- 500+125 mg / 8h 40-80 mg/kg/da gstricas,
a. Antimicrobianos tiempo dependientes: aquellos en
875+125 mg / 8h reacciones de los que el efecto antimicrobiano depende del man-
Clavulnico 2000 mg / 12 h (en 3 dosis) hipersensibilidad, tenimiento de concentraciones activas del frmaco
candidiasis en tejidos, al menos iguales o superiores a la CMI
Doxiciclina 100 mg / 12 h No Decoloracin
de la bacteria causal, durante el mayor tiempo posi-
recomendada dentaria en nios ble. Niveles mayores no aumentan el efecto bacte-
Clindamicina 300 mg / 8 h 10- 25 mg/kg/da Colitis ricida. A este grupo pertenecen fundamentalmente
(en 3 dosis) pseudomembranosa los betalctamicos, aunque tambin la clindamicina
Desrdenes y macrlidos como la eritromicina, espiramicina,
gastrointestinales claritromicina; antibiticos que son los ms utiliza-
xerostoma, dos en las infecciones odontgenas.
Metronidazol 500-750 mg / 8h 30- 45 mg/kg/da disgeusia,
b. Antimicrobianos concentracin dependientes: aque-
(en 3 dosis) alteraciones SNC,
anestesia/parestesia, llos en los que el efecto bactericida aumenta a me-
imcompatible con dida que se incrementa la concentracin hasta lle-
ingesta de alcohol gar a un punto de mximo efecto. Son antibiticos
Claritromicina 250-500 mg / 12 h 7,5-15 mg/kg/da Desrdenes cuyo efecto bactericida mximo, acontece cuanto
(en 3 dosis)* gastrointestinales las concentraciones sricas del antibitico son cua-
Azitromicina 500 mg / 24 h 10 mg/kg/da Desrdenes tro veces superiores a la CMI. Pertenecen a esta
gastrointestinales clase los aminoglucsidos y las fluorquinolonas
Moxifloxacino 400 mg / 24 h No recomendado (levofloxacino, moxifloxacino), aunque tambin la
azitromicina, metronidazol y minociclina.
* Elaborada a partir de las de Bascones A. 20046; Maestre JR. 200419; Atendiendo a la actividad de los antimicrobianos y a
Poveda R. 200726. su mayor o menor efecto persistente, se han propuesto tres
* La duracion del tratamiento recomendada es de 7 a 10 das, excepto para
la azitromicina que es de 3 das NDICES para valorar la eficacia clnica(1,17,19,25) (Figura 1):

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Tiempo (T) durante el cual la concentracin del fr-
maco se encuentra por encima de la Concentracin
Mnima Inhibitoria (T > CMI). que debe ser superior al
40% para los betalactmicos y al 50% para los ma-
crlidos y las lincosamidas. Es el ndice que mejor se
relaciona con la eficacia de los betalctamicos.
Cociente entre la concentracin pico y la concentra-cin
mnima inhibitoria (Cmax/CMI). Es el mejor ndice
predictor de la eficacia antibacteriana de los
aminoglucsidos. As para infecciones por bacterias
Gram negativas la eficacia de aminoglucsidos y fluor-
quinolonas se relaciona con cocientes Cmax/CMI> 8.
Cociente entre el rea Bajo la Curva y la con-
centracin mnima inhibitoria (ABC/CMI). Las
fluorquinolonas (levofloxacino) y la azitromicina se
correlacionan mejor con este ndice (ABC/CMI), que
debe ser > 25 durante las 24h.
Figura 1. ndices farmacocinticos/farmacodinmicos
[AB]
Concentracin pico (Cmax/CMI)
rea bajo la curva (ABC 24/CMI)
T>CMI CMI
Tiempo (T)
[AB]: concentracin antibitico.
CMI: concentracin mnima unhibitoria.
Los ndices farmacocinticos y farmacodinmicos
predicen la eficacia clnica terica de un antimicrobia-no,
permiten comparar su actividad antimicrobiana con otros
antibiticos y sirven para elegir las pautas posol-gicas
ptimas en cada situacin clnica.
Resistencias a los antibiticos
La aparicin de resistencias antimicrobianas supone un
problema clnico, epidemiolgico y de salud pblica,
puesto que disminuye la efectividad del tratamiento an-
tibitico, incrementa su nmero de efectos secundarios
(derivados de dar dosis ms altas o de tratamientos ms
prolongados) y conlleva un impacto ecolgico sobre la
microbiota humana. Todo ello repercute en un aumento
del coste sanitario(3,25).
En los estudios realizados durante los ltimos aos so-
bre las bacterias orales ms frecuentemente implicadas en
la infeccin odontgena se muestra un incremento de la
resistencia de estos grmenes a la accin de los antibiti-
cos ms usuales. As se ha detectado un aumento de la re-
sistencia a macrlidos, betalactmicos y clindamicina en
cepas tanto de Streptoccocus viridans como de Porphyro-
mona, Prevotella spp y Fusobacterium spp, productoras
de beta-lactamasa aisladas en la cavidad bucal(2,6,9,11,26).
No obstante la heterogeneidad de los estudios, tanto
desde el punto de vista metodolgico como geogrfico (ya
se ha comentado la diferencia entre distintos pases),
arroja datos dispares. En la Tabla V se recogen datos per-
tenecientes a diferentes trabajos (algunos en trminos de
resistencia cuantificada en porcentaje y otros en trminos
de sensibilidad expresada en intervalos de porcentajes).

Tabla V
Tasas de resistencia antibitica (en porcentaje) segn la especie bacteriana
Streptococcus Peptostreptococcus Prevotella spp Porphyromonas Fusobacterium
viridans spp (intermedia) Spp (gingivalis) spp (nucleatum)
R (%) S R (%) S R (%) S R (%) S R (%) S
Penicilina G/V 10-23 14-19 + 23-52 0-59 11-33
Amoxicilina 0-13 + 17 + 17-55 17-20 17
Amoxicilina/clav 0-3 + 0 + 0-3 + 0-17 + 0-16 +
Doxiciclina 2-22 30-50 3-50 3-50 0 +
Clindamicina 10-59 + 0-15 + 0-27 + 0-24 + 0-8 +
Metronidazol 20 0 10-20 + 0-20 + 0-20 + <5 +
Macrlidos 80-95 80-95
Eritromicina, 31-58 7-50 6-17 33-74
30-50
Espiramicina,
12
Claritromicina
Azitromicina 18-48 25 33 42
Levofloxacino 51 3 14 9 25

R: Porcentaje de cepas resistentes; Datos extraidos de los estudios de Maestre JR. 2007 19; Bresc-Salinas M. 20063; Khemaleelakul S. 200010; Kuriyama T.
200013; Liares J. 200324.
S: Porcentaje de cepas sensibles. (Lopez-Piriz R. 20072.).
(+: Mayor del 80% de cepas sensibles; : Entre el 30-80% de cepas sensibles; 0: menos del 30% de cepas sensibles).

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REVISTA TERAPEUTICA 33N 3 ok.in76 76 7/10/09 17:33:39
 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, N 3/2009
Existe una relacin causa-efecto entre el consumo de
antibiticos y el desarrollo de resistencias a los mismos (4,14,25).
Las bacterias productoras de betalactamasa se aslan con mayor
frecuencia en infecciones odontgenas de pacientes que han
recibido previamente tratamiento con betalact-micos, y cuanto
mayor es la duracin de tales tratamientos, mayor es el nmero
de cepas bacterianas resistentes aisla-das (26). El uso de un
antibitico con un espectro inadecuado conduce a un
sobrecrecimiento de las especies bacterianas resistentes mediante
la eliminacin de otras especies sensi-bles, lo que en ltimo
trmino puede conducir a exacerba-ciones agudas o persistencia
de la infeccin(2).
Por otra parte hay que tener en cuenta que en las
infecciones odontognicas las cepas resistentes pueden
desaparecer debido a la falta de apoyo de los otros or-
ganismos, especialmente si las cepas resistentes estn en
escasa proporcin(10). Por lo tanto, ms que seleccionar un
antibitico que se ajuste al patrn de sensibilidad de todas
las posibles bacterias involucradas en la infeccin, habra
que buscar romper el sinergismo establecido en-tre los
microorganismos odontopatgenos(19).
3. Situaciones dependientes del paciente
que requieren una especial atencin del
clnico antes de indicar un tratamiento
antibitico(26)
Con frecuencia es necesaria la prescripcin simult-
nea de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que puede
modificar la biodisponibilidad del antibitico (lo ms
comn es la reduccin de la misma, aunque algunas
combinaciones han demostrado ejercer el efecto con-trario
como el ibuprofeno con las cefalosporinas, o el naproxeno
y el diclofenaco con las tetraciclinas).
Durante el embarazo ningn antibitico pertenece al
grupo A. En el grupo B (es decir, que justifican la pre-
caucin con el tratamiento durante el embarazo), estn los
siguientes antibiticos: penicilinas y con/sin inhibi-dores
de betalactamasa, cefalosporinas, metronidazol,
eritromicina, azitromicina. En el grupo C se incluyen la
claritromicina y las fluoroquinolonas. Por ltimo, el grupo
D contiene las tetraciclinas y aminoglucsidos. Durante
esta etapa, se puede pautar amoxicilina como tratamiento
emprico, sin aadir cido clavulnico hasta no disponer
de un antibiograma(17).
En insuficiencia renal crnica: se debe ajustar la
pauta del antibitico en funcin del aclaramiento de
creatinina existente; generalmente a partir de un acla-
ramiento inferior a 50 mL/min puede ser preciso ajustar
dosis (en los macrlidos) o intervalos (en los betalact-
micos, quinolonas y tetraciclinas).
REVISTA TERAPEUTICA 33N 3 ok.in77 77
En insuficiencia heptica: hay que tener en cuenta
que la eritromicina, azitromicina, clindamicina y metro-
nidazol son metabolizados en el hgado y eliminados en la
bilis por lo que requieren ajustes de dosis a fin de evi-tar
la toxicidad secundaria a sobredosis. Las tetracicli-nas son
potencialmente hepatotxicas y deben evitarse en
pacientes con alguna enfermedad heptica activa.
En ancianos puede existir un aumento de riesgo de
efectos secundarios farmacolgicos, debido tanto a
cambios fisiolgicos como a la presencia de condiciones
patolgicas frecuentes tales como la insuficiencia renal o
heptica, as como la frecuente polimedicacin requerida
para tratar otros procesos crnicos, con el consiguiente
aumento del riesgo de interacciones medicamentosas.
Indicaciones del uso de antibioterapia en infecciones
odontgenas a partir de datos encontrados en la
literatura mdica
1. Guas clnicas
La edicin espaola de la Gua Teraputica An-
timicrobiana (Gua Sanford 2006) recomienda
para la infeccin odontognica, antibiticos de
amplio espectro como clindamicina 300-450 mg
oral cada 6 h o bien amoxicilina-clavulni-co
oral 2000/125 mg cada 12 h.
La Gua Teraputica en Atencin Primaria Ba-
sada en la Evidencia. (semFYC. 2003) indica, con
grado de evidencia A, que deben ser trata-dos los
siguientes procesos: las pericoronaritis, el absceso
periodontal, la gingivoestomatitis, la alveolitis seca
y las pulpitis irreversibles puru-lentas con
amoxicilina 500 mg/8 h (20-40 mg/kg/d en tres
tomas para los nios) durante 8-10 das y, en caso
de alergia a la penicilina, eritromicina a dosis de
500 mg/6h (30-50 mg/kg/d en cuatro tomas en
pediatra) durante 10-14 das; si no hay mejora en
48 h se sustituir el antibitico pre-vio por
amoxicilina-clavulnico 500+125 mg/8 h (20-40
mg/kg/d en tres dosis en nios) durante 8-10 das o
metronidazol 250mg/8 h durante 8-10 das (este
ltimo solo en adultos).
En la Gua para el control de la Infeccin en
Atencin Primaria. (SEQ, SEMI, SEMER-GEN,
SEMG, SEIMC grupo IAC- y AEP. 2006) se
recomienda el siguiente tratamiento emprico
para las infecciones de la boca:
- Enfermedad periodontal: limpieza de bolsa
periodontal y metronidazol 500 mg/ 8h o te-
traciclinas 250-500 mg/ 6h durante 7 das (en
nios 40 mg/kg/d repartido cada 8h); y como
segunda eleccin clindamicina 20 mg/kg/d
repartido cada 8h durante 7 das.
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7/10/09 17:33:40
 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, N 3/2009
- Gingivitis: limpieza de boca y penicilina V
250 mg/ 8h o amoxicilina-clavulnico 875
mg/ 8h durante 7 das ( en nios 40 mg/kg/d
repartido cada 8-12h); de segunda eleccin
doxiciclina, clindamicina o macrlidos.
- Infeccin dentoalveolar*: ciruga y amoxici-
lina-clavulnico 875 mg/ 8h durante 7 das
(en nios 40 mg/kg/d repartido cada 8h).
- Pericoronaritis: amoxicilina-clavulnico 875
mg/ 8h durante 7 das (en nios 40 mg/kg/d
repartido cada 8-12h); como segunda elec-
cin clindamicina 20 mg/kg/d repartido cada
8h durante 7 das.
2. Datos extrados de diferentes estudios
Arantxasu I, y cols. 2005(25), realizaron un estudio que
evaluaba la eficacia de los antibiticos ms usuales
frente a los cinco microorganismos ms
frecuentemente aislados en las infecciones odon-
tgenicas basndose en criterios farmacocinticos-
farmacodinmicos con distintas pautas posolgicas.
Concluan que los antibiticos de eleccin seran:
- Amoxicilina-clavulnico a dosis de 500 mg/8
h, por ser la mnima dosis eficaz de amoxicili-
na, o 1000 mg/12 h por ser mayor el intervalo
de dosificacin.
- Clindamicina administrando 300 mg/6 h,
como dosis mnima eficaz.
- Moxifloxacino a 400 mg/24 h (sorprende la in-
clusin de una quinolona dado que se acepta que
son poco eficaces, sin embargo segn al-gunos
autores podran estar excepcionalmente justificadas
en ciertas infecciones en que sean prevalentes las
bacterias gramnegativas(1,7 )).
Maestre JR, 2004(19) sugiere la utilizacin combina-da
de antibiticos que ejerzan un efecto sinrgico sobre
la variada flora odontopatgena, sobre todo teniendo
en cuenta el aumento de resistencias (por produccin
de betalactamasas o por otros mecanismos). As se
han propuesto y utilizado:
- Amoxicilina + cido clavulnico
- Espiramicina + metronidazol. (aunque en el
estudio realizado por Arantxasu I, y cols.
2005(25), sta asociacin a dosis de 500mg +
250 mg respectivamente cada 8 h no cubra
adecuadamente el espectro bacteriano de este
tipo de infecciones).
- Penicilina + metronidazol
- En pacientes graves hospitalizados: ampicili-
na + sulbactam o piperacilina + tazobactam.
* Nota de los autores: este proceso de la gua comprende los cuadros de
pulpitis y abceso periapical.
78
REVISTA TERAPEUTICA 33N 3 ok.in78 78
Conclusiones
- El tratamiento de la infeccin odontognica se basa,
en general, en teraputicas combinadas (farmacol-
gica/odontolgica/quirrgica) donde la antimicro-
biana no siempre es necesaria ni suficiente.
- En los casos en los que un antimicrobiano est indi-
cado (ver tabla III) la eleccin del mismo es empri-
ca y debe adaptarse a cada paciente y situacin. En
la actualidad la seleccin del antibitico se basa en
consensos de expertos elaborados a partir de crite-
rios clnicos y microbiolgicos y/o de las propieda-
des farmacocinticas/farmacodinmicas.
- La escasa investigacin disponible se orienta fun-
damentalmente a la deteccin de resistencias in
vitro y en ellas basan las recomendaciones. Se echa
de menos diseos de ensayos clnicos que analicen
la eficacia del tratamiento antimicrobiano compa-
rando distintas pautas teraputicas y su comporta-
miento en la prctica clnica, que aporten criterios
para una prctica basada en la investigacin.
- El antimicrobiano debe ser bactericida y de am-plio
espectro al tratarse de infeccines polimicro-bianas
y mixtas.
- Existe un considerable acuerdo en que los anti-
biticos de eleccin para el tratamiento de la in-
feccin odontgena son los derivados beta-lact-
micos. Menos unanimidad existe en cuanto a cual:
amoxicilina simple o su combinacin con cido
clavulnico. En caso de alergia a penicilinas, es-tara
indicada como alternativa la clindamicina, pero
vigilando el riesgo de colitis asociada a an-
tibiticos. Otra alternativa pueden ser los macr-
lidos (azitromicina, espiramicina), aunque suelen
presentar altas tasas de resistencia.
- El metronidazol, cuando se sospecha predomino de
anaerobios gramnegativos (gingivitis ulcerati-va
necrotizante y en la angina de Vincent), puede
utilizarse a dosis de 250 mg/8 h, pero por su escasa
actividad frente a los cocos grampositivos se debe
asociar a betalactmicos o espiramicina.
- Se debe potenciar la continua actualizacin sobre los
antimicrobianos mediante estudios epidemio-lgicos
de sensibilidad.
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