Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing kedua belah Pihak :

1. (NAMA) Umur .. Pekerjaan.. Alamat di kampung

..RT.. RW .. Desa Sarinagen Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat .
(Untuk Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA / PENJUAL ).

2. (NAMA) Umur,Pekerjaan ...., Alamat di kampung

..RT .. RW ... Desa Sarinagen Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat .
(Untuk Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA / PEMBELI ).

Dengan ini Saya PIHAK PERTAMA pada tanggal Bulan. Tahun 2009 . telah menjual
sebagian Tanah Darat/Sawah kepada PIHAK KEDUA di blok RT RW . Desa
Sarinagen Dengan Nomor Kohir,Nomor Persil,.. ,Kelas
luas .M2, yang berbatasan dengan Tanah Milik :

- Sebelah Utara :
- Sebelah Timur :
- Sebelah Barat :
- Sebelah Selatan :

Tanah tersebut telah mutlak dijual oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang
disetujui oleh semua Ahli Waris dari PIHAK PERTAMA dan para Saksi dari kedua belah
Pihak dengan Harga. Rp--------

Selanjutnya PIHAK PERTAMA telah mengadakan Ijab Kabul atas jual beli tersebut dengan
PIHAK KEDUA, maka tanah tersebut sudah mutlak dan sah menjadi milik PIHAK KEDUA
juga segala resiko yang menyakut Pajak atas tanah tersebut dan Biaya Pembuatan AKTA JUAL
BELI ke PPAT menjadi tanggungan PIHAK KEDUA-----

Apabila dikemudian hari ternyata Ahli waris saya PIHAK PERTAMA ada yang menggugat
Tanah tersebut, maka pihak yang berwenang agar menolaknya karena tanah tersebut telah
mutlak dijual oleh PIHAK PERTAMA------

Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini, dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : MIRANDA
Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka, 1 Januari 1965
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Muara Desa Leuwikujang
Selanjutnya disebut pihak pertama ( I ) Ibu Kandung

2. N a m a : MAYA SARI
Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka, 10 Februari 1988
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Majapahit Desa Leuwikujang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II ) Anak Kandung

Nama : JUHADI MARTADINATA

Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka, 8 Agusus 1995
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Baru Desa Nanggerang Kec. Leuwimunding
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II ) Anak Kandung

Saya atas nama Pihak Pertama telah menghibahkan sebidang tanah lahan perumahan kepada
Pihak Kedua dengan Sertifikat Hak Milik nomor : ........ atas nama MIRANDA yang terletak di
wilayah Dusun Majapahit Desa Leuwikujang Kec. Leuwimunding Kab. Majalengka.

Selanjutnya tanah tersebut selama saya kuasai tidak pernah terjadi persengketaan / dugugat oleh
pihak lain, maka mulai tanggal surat ini dibuat tanah tersebut syah menjadi sepenuhnya hak
milik Pihak Kedua ( II ).

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, 08 Agustus 2015

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )

MIRANDA MAYASARI JUHADI MATRDINATA

Saksi-Saksi :
1. Wulansari ( ........................................... )