RM 2.

b
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan Kecamatan Pragaan Sumenep
Telp. (0328) 821052 E-mail :puskesmas_pragaan@yahoo.co.id
Kode pos 69465

SURAT PERNYATAAN
(Informed Concent)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Umur : .
Alamat : .
: .
No telp/HP : .
Hubungan dengan pasien : .
Menyatakan dengan ini sebenarnya, bahwa pasien :
Nama : .
Umur : .
Alamat : .
Bahwa pasien tersebut diatas dirawat di Puskesmas Pragaan sejak tanggal
.. dengan status :
1. Pasien Umum
2. Pasien SPM
3. Pasien Askes / BPJS / KIS
4. Pasien ..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Petugas.. Pragaan, , 20 ..
Puskesmas Pragaan Keluarga yang Bertanggungjawab

( ) ( )
Saksi I Saksi II

( ) ( )
Hubungan dengan Pasien Hubungan dengan Pasien