No Topik Indikator Instansi/ Bagian

A ASESMEN PASIEN
1 Asesment resiko jatuh IGD, RIA, OK
2 Kelengkapan Assesment Awal Medis dalam 24 jam Ruang Ibu dan Anak
3 Asesment pra bedah IGD, Ruang Ibu dan Anak, R. Bersalin
4 Pre visite anastesi IGD, Ruang Ibu dan Anak, R. Bersalin
5 Asesment awal pasien emergency IGD
6 Skrining nutrisi Ruang Ibu dan Anak
7 Asesment nyeri terdokumentasi IGD, Ruang Ibu dan anak
B PELAYANAN LABORATORIUM
1
2
C PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSIS IMAGING

1 Penyimpanan larutan fixer, developer dan film sesuai dengan Radiologi

ketentuan di brosur

2 Meminimalkan jumlah kerusakan dan pengulangan foto Radiologi

rontgen
3 Penggunaan TLD untuk Rdiografer Radiologi

D PROSEDUR BEDAH
1 Angka komplikasi pasca bedah Ranap
2 Penundaan atau pembatalan operasi OK
3 Kejadian kematian dimeja operasi OK
4 Angka masa tunggu operasi bedah elektif < 2 hari OK
5 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi OK
6 Tidak adanya kejadian operasi salah orang OK

8 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing atau lainnya OK

pada tubuh pasien setelah operasi

9 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah OK

penempatan anestesi endotracheal tube

E PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAIN

1 Penggunaan obat antibiotik sesuai dengan praktek klinik Ranap

F KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

1 Obat yang mendekati ED < 3 Bulan sudah dikembalikan ke Farmasi

logistik
2 Tidak adanya kesalahan pemberian diet Gizi
3 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Gizi
4 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Gizi

G PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

1 Kelengkapan asesmen pra anestesi Ranap
 2 Ketepatan penilaian aldrete score pasien paska pembiusan OK

H PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

1 Angka reaksi pemberian tranfusi darah Ranap
2 Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Ranap
Jarak antara RS dan PMI

I KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK PASIEN

1 Angka ketidak lengkapan pengisian catatan medis dalam 24 RM

jam setelah pelayanan

2 RM Rawat jalan dan rawat inap yang hilang atau tidak RM

ditemukan
3 Duplikasi rekam medis RM

4 Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat RM

jalan < 10 menit

5 Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat RM

inap < 15 menit

J PENCEGAHAN DAN PENGENDALIN INFEKSI SURVEILAN DAN PELAPORAN

1 Angka kejadian flebitis Ranap
2 Angka kejadian ISK Ranap
3 Angka kejadian Infeksi Luka Operasi Ranap
4 Angka kejadian dekubitus Ranap
5 Tersedianya APD disetiap instalasi atau unit Unit
6 Mempertahankan tingkat sterilitas alat yang disterilkan Unit Sterilisasi
 High Prone
High Risk Skor
Volume Problem

3 3 3 9
4 4 4 12
4 4 4 12
4 3 3 10
2 2 2 6
2 4 2 8
3 4 2 9
No

A
1
2
3
4
5
B
1
2

NO

C
1
2
D

2
E
1
2
F
1
2
3
 Topik Indikator

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasipasien sebelum tindakan/ prosedur
Petugas Tepat dalam melaksanakan pemasangan identitas
pasien baru paham tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 parameter
petugas paham tentang tanda identifikasi pasien dengan kondisi tertentu
petugas paham tentang tanda identifikasi pasienberesiko jatuh

Topik Indikator

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien sebelum tindakan / prosedur

Petugas tepat dalam melaksanakan pemasangan identitas pasien

Pasien baru paham tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 parameter
MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif menerima perintah verbal / telpon secara tbak

Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif secara sbar

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
Pemasangan stiker obat lasa dan high alert
Penyimpanan obat lasa dan high alert
TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

Kelengkapan pengisian check list sign in, time out dan sign out pada pasien op
Ketaatan melaksanakan site marking
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Presentase ketaatan petugas mencuci tangan pada enam langkah five moment

Kepatuhan kelengkapan pemakaian APD

PENGURANGAN RISIKO JATUH
Kepatuhan pelaksanaan assesmen risiko jatuh
Insiden pasien jatuh selama perawatan diruang rawat inap
Kepatuhan pemasangan gelang risiko jatuh
 High Prone
Instansi/ Bagian High Risk Skor
Volume Problem

Ruang Ibu dan Anak 5 5 3 13

Ruang Ibu dan Anak 3 3 2 8
Ruang Ibu dan Anak 3 5 3 11
Ruang Ibu dan Anak 3 3 2 8
Ruang Ibu dan Anak 3 3 2 8

instalasi/ High High Prone

Safety Skor Ket
bagian Risk Volume Problem

Ranap

Ranap

Ranap

Ranap

Ranap

Farmasi
Farmasi

OK

OK

Ranap/Rajal
Ranap/Rajal

Ranap
Ranap
Ranap
 instalasi/
NO Topik Indikator
bagian
A PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING
2 Pengendalian persediaan perbekalan farmasi dan barang umum FARMASI
3 Resep terlayani FARMASI
4 Meminimalkan stok obat yang kurang / tidak berjalan FARMASI

B PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Ketepatan waktu pelaporan angka kesakitan dan kematian Rumah Sakit ke

2 Yanmed
dinas kesehatan

C MANAJEMEN RISIKO
1 Baku mutu limbah cair sesuai dengan aturan KPRS
2 Kejadian tertusuk jarum suntik KPRS
3 Menghidupkan genset daat listrik PLN mati mendadak IPSRS

6 Waktu berhenti beroperasinya komputer dan penanganan gangguan teknis IT

hardware lainnya sesingkat mungkin
7 Sertifikasi alat dan perijinan sesuai ketentuan IPSRS
8 Kualitas air sesuai dengan parameter permenkes RI IPSRS

9 Laporan terjadinya kesulitan proses input atau membuka data dari operator IT
entry data dan staf kantor seminimal mungkin

10 Laporan adanya gangguan ketidakstabilan dan ketidak sesuaian program SIM IT

seminimal mungkin
D MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja PMKP
3 Paramedis UGD harus sertifikasi PPGD atau BCLS DIKLAT
4 Dokter umum harus bersertifikasi ATLS/ACLS. DIKLAT
8 Kepatuhan dokter terhadap formularium. FARMASI
9 Pemberi pelayanan di poliklinik spesialis RAJAL
13 Dokter pelaksana ekspertisi laboratorium adalah Dokter Sp.PK Laboratorium

instalasi/
NO Topik Indikator
bagian
E HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
1 Tingkat kepuasan pasien terhadap dokter RajalRanap
2 Tingkat kepuasan pasien terhadap perawat RajalRanap
3 Tingkat kepuasan pasien terhadap laboratorium Laboratorium
5 Tingkat kepuasan pasien terhadap customer service CS
F HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
1 Tingkat kepuasan karyawan Bag.Umum
G DEMOGRAFI PASIEN DIAGNOSIS KLINIS
1 Laporan 10 besar penyakit RM
H MANAJEMEN KEUANGAN
1 komplain terhadap tarif Keuangan

I PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAG
PASIEN DAN STAF
1 Edukasi hand hygiene Ranap/Rajal
2 Ketaatan cuci tangan petugas Ranap
3 Ketaatan penggunaan APD k3
 High High Prone
Safety Skor Ket
Risk Volume Problem
G

NG-UNDANGAN

Laboratorium

High High Prone

Safety Skor Ket
Risk Volume Problem

Laboratorium
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN KELUARGA

Ranap/Rajal