Halaman 1

Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.

Penilaian Ulang Perawatan Oral Rutin dengan Chlorhexidine
Glukonat untuk Pasien yang Menerima Ventilasi Mekanik
Review Sistematik dan Meta-Analisis
Michael Klompas, MD; Kathleen Speck, MPH; Michael D. Howell, MD;
Linda R. Greene, RN; Sean M. Berenholtz, MD

PENTING Perawatan oral secara teratur dengan chlorhexidine gluconate adalah standar
perawatan untuk pasien menerima ventilasi mekanik di kebanyakan rumah
sakit. Kebijakan ini didasarkan pada meta-analisis menunjukkan penurunan
risiko pneumonia terkait ventilator, namun meta-analisis ini mungkin terjadi
menyesatkan karena kurangnya perbedaan antara operasi jantung dan operasi
non-jantung studi, penggabungan investigasi open-label vs double-blind, dan
penekanan yang tidak memadai Hasil yang berpusat pada pasien seperti durasi
ventilasi mekanis, lama tinggal, dan kematian.

TUJUAN Untuk mengevaluasi dampak perawatan mulut rutin dengan klorheksidin

pada pasien yang berpusatHasil pada pasien yang menerima ventilasi mekanis.

SUMBER DATA PubMed, Embase, CINAHL, dan Web of Science dari awal hingga
Juli 2013 tanpa batasan tanggal atau bahasa.

Seleksi STUDI Uji klinis acak membandingkan klorheksidin vs plasebo pada orang
dewasa menerima ventilasi mekanis. Dari 171 kutipan unik, 16 penelitian termasuk
3630 pasien memenuhi kriteria inklusi

EKSTRAKSI DATA DAN SINTESIS Percobaan yang memenuhi syarat diidentifikasi

secara independen, dievaluasi risiko bias, dan diekstraksi oleh 2
peneliti. Perbedaan diselesaikan dengan konsensus. Kita studi bertingkat pada
operasi jantung vs operasi non-jantung dan open-label vs double-blind
investigasi Studi yang memenuhi syarat dikumpulkan menggunakan meta
analisis acak.

HASIL UTAMA DAN TINDAKAN Ventilator terkait pneumonia, mortalitas,

durasi ventilasi mekanis, unit perawatan intensif dan lama tinggal di rumah
sakit, resep antibiotik.

HASIL Ada lebih sedikit infeksi saluran pernapasan bagian bawah pada pasien bedah
jantung secara acak terhadap klorheksidin (risiko relatif [RR], 0,56 [95% CI,
0,41-0,77]) namun tidak signifikan.Perbedaan risiko pneumonia terkait
ventilator pada penelitian double-blind non-jantungpasien bedah (RR, 0,88
[95% CI, 0,66-1,16]). Tidak ada perbedaan angka kematian yang signifikan
antara klorheksidin dan plasebo dalam studi bedah jantung (RR, 0,88 [95%
CI, 0,25-2,14]) dan peningkatan angka kematian yang tidak signifikan pada
studi bedah non-jantung (RR, 1,13 [CI 95% 0,99-1,29]). Tidak ada perbedaan
signifikan dalam durasi rata-rata ventilasi mekanik atau perawatan intensif
lama tinggal. Data lama rumah sakit dan resep antibiotik terbatas.

KESIMPULAN DAN RELEVAN Perawatan mulut rutin dengan klorheksidin

mencegah nosokomial pneumonia pada pasien bedah jantung tapi mungkin tidak
menurunkan ventilator-associated Risiko pneumonia pada pasien bedah non-
jantung. Penggunaan chlorhexidine tidak berpengaruh hasil yang berpusat
pada pasien pada populasi baik. Kebijakan mendorong perawatan mulut rutin
dengan klorheksidin untuk pasien bedah non-jantung perlu dievaluasi ulang.

JAMA Intern Med . 2014; 174 (5): 751-761. doi: 10.1001 /

jamainternmed.2014.359
Diterbitkan online 24 Maret 2014.
Diundang komentar halaman 761
Konten tambahan di
jamainternalmedicine.com
Author Affiliations: Penulis
afiliasi terdaftar di akhir ini
artikel.
Sesuai Penulis: Michael
Klompas, MD, Departemen
Populasi Kedokteran, Harvard
Sekolah Kedokteran dan Harvard Pilgrim
Health Care Institute, 133 Brookline
Ave, Lantai 6, Boston, MA 02215
(mklompas@partners.org).
Penelitian

Perawatan oral r egular dengan chlorhexidine gluconate telah menjadi- datang praktik
standar untuk pencegahan ventilator- pneumonia terkait (VAP). Survei
menunjukkan bahwa 60% sampai 70% unit perawatan intensif di Eropa dan
Amerika Utara Berikan perawatan oral dengan klorheksidin setidaknya sekali
sehari untuk semua pasien yang menerima ventilasi mekanis. Hampir 1-5

universal Penetrasi praktik ini kemungkinan besar diakibatkan oleh 2 high-

meta-analisis profil yang menunjukkan bahwa perawatan oral dengan
klorhexi- Makan dapat mengurangi tingkat VAP sebesar 30% sampai 40%,
pedoman publikasitions merekomendasikan praktek ini, dan masuknya reguler
perawatan oral dengan klorheksidin dalam ventilator yang diadopsi secara
luas kumpulan perawatan Institute for Healthcare Improvement. Meski 6-9

sudah mendekati penetrasi rutin rutin sehari-hari Perawatan dengan

klorheksidin, ada 3 keterbatasan utama basis bukti saat ini yang memerlukan
penilaian ulang. Pertama, mantan- Metodologi analisis yang dilakukan sangat
dipengaruhi oleh 3 studi besar pada pasien bedah jantung yang menyumbang
40% sampai 60% dari pasien dalam analisis sebelumnya Termasuk studi ini
10-12

adalah prob- lematic karena mayoritas pasien yang menjalani car- Operasi
diac diekstraksi dalam 1 hari. Paru keluar- Masuk dalam penelitian ini adalah
infeksi saluran pernafasan, bukan VAP. Kedua, meta-analisis sebelumnya
telah membuat perbedaan kecil menjadi- tween open-label vs investigasi
double-blind. Ini adalah kritik-Karena diagnosis VAP sangat subjektif dan
tidak akurat Kurangnya blinding mengenalkan risiko bias pada fa
13,14

Penggunaan klorheksidin. Ketiga, analisis sebelumnya yang ditunjuk VAP

15

sebagai hasil utama. Tingkat VAP sulit untuk antar- pret karena subjektivitas
mereka, kurangnya spesifisitas, dan tinggi variabilitas interobserver. Durasi
14,16

ventilator mekanis lama tinggal, dan kematian lebih obyektif dan lebih hasil
yang berpusat pada pasien Mengingat keterbatasan ini, kami melakukan
penilaian ulang terhadap dasar bukti yang mendukung perawatan mulut rutin
dengan klorhexi- Makan untuk pasien yang menerima ventilasi
mekanis. Kami mengevaluasi-Menghadapi dampak perawatan mulut dengan
klorheksidin pada nosoco- pneumonia mial, mortalitas, durasi ventilasi
mekanis, perawatan intensif lama tinggal, lama tinggal di rumah sakit, dan an-
penggunaan tibiotik Kami mengelompokkan penelitian terhadap operasi
jantung vs non- investigasi operasi jantung dan kemudian menstratifikasi
kedua kelompok menjadi open-label vs double-blind investigations untuk
menilai po- dampak tensi rancangan studi terhadap hasil yang dilaporkan.

Metode
Kami mencari uji coba klinis acak yang mengevaluasi perawatan mulut setiap
hari dengan klorheksidin (persiapan) vs komparator inert untuk perawatan
rutin pada pasien dewasa yang menerima ventilator mekanistion. Kami
mencari PubMed, Embase, Web of Science, dan Indeks Kumulatif untuk
Sastra Kesehatan Keperawatan dan Sekutu (CINAHL) untuk studi tentang
perawatan klorheksidin dan oral di pa-Penerima menerima ventilasi mekanis
(strategi pencarian penuh untuk setiap database tersedia dalam eAppendix di
Supple-ment; rentang tanggal pencarian, dimulai sampai Juli 2013). Ada tidak
ada batasan tanggal atau bahasa Kami juga meninjau inclusion daftar meta-
analisis yang diterbitkan sebelumnya dan ref- daftar daftar semua artikel
sugestif yang diambil oleh pencarian kami. Kami menyertakan semua uji coba
yang menyediakan data pada 1 atau lebih dari kami hasil yang telah
ditentukan untuk pengobatan dan kontrol kelompok: pneumonia, mortalitas,
durasi ventilasi, lama perawatan intensif tinggal, lama tinggal di rumah sakit,
dan pemberian antibiotik Kami mengecualikan uji coba yang diberikan-
Datanglah data kurang dari 80% pasien acak. Dua in- vestigator (MK, KS)
secara independen meninjau potensi stud- ies untuk
dimasukkan Ketidaksepakatan diselesaikan dengan konsensus. Penyidik 2
sama independen abstrak data dari semua termasuk studi dan menilai setiap
percobaan untuk kualitas pada basis dari strategi pengacakan, penyembunyian
alokasi, blinding, dan kelengkapan tindak lanjut. Kami berusaha untuk
menghubungi penulis yang sesuai dari makalah yang dipilih untuk
memberikan clarifikasi dan data yang hilang bila dibutuhkan Kami kemudian
melakukan meta-analisis untuk semua hasil yang digunakan Model efek acak
Mantel-Haenszel. Kami membangun untuk- est untuk semua hasil di mana 2
atau lebih studi diberikan data yang dapat dianalisisKami pertama kali
menstratifikasi semua penelitian ke dalam jantung surgery vs studi bedah non-
jantung. Dalam setiap kelompok, kita kemudian membandingkan open-label
vs. double-blind investigations. Kita dihitung relatif risiko (RRs) dan berbobot
rata-rata berbeda- ences untuk hasil dikotomis dan terus menerus, respec-
tively Kami meringkas hasil di semua studi dan masing-masing lapisan. Kami
menilai heterogenitas menggunakan statistik I . Kami membuat plot corong
2

untuk mencari bukti publik-bias. Semua analisis dijalankan dengan

menggunakan versi RevMan 5.2 (Cochrane Collaborative). Penelitian ini
dilakukan dan dilaporkan sesuai dengan Preferred Reporting Items untuk
Tinjauan Sistematik dan Meta-Analisis (PRISMA). 17

Hasil
Strategi pencarian menghasilkan 446 kutipan termasuk 275 du-
plicates Dari 171 kutipan unik, 16 memenuhi kriteria inklusi
(Gambar 1). Dua artikel hanya tersedia dalam bentuk abstrak. 18,19

Studi yang disertakan dirangkum dalam Tabel. Dari 16 eli-

gible articles, 3 dipasang di unit operasi jantung dan 13 di non-
unit operasi jantung (7 di unit bedah medis, 1 masing-masing di sur-
gery, trauma, pernafasan, dan unit neuroscience medis, dan
2 di unit yang tidak ditentukan). Banyak penelitian membatasi pendaftaran ke
pa-
Kebutuhan yang dibutuhkan paling sedikit 48 jam, minimal 72
18,23,25,30

jam, atau minimal 5 hari dari ventilasi mekanis. Stud-

29 20,21

ies dilakukan di seluruh dunia: 4 di Amerika Serikat,

2 di Prancis, 2 di Belanda, 2 di Brasil, dan 1 masing-masing di Aus-
tralia, India, Iran, Thailand, Turki, dan United King-
dom. Pendaftaran bervariasi antara 5 dan 954 pasien. Dari 3
studi bedah jantung, 2 buta ganda dan 1 terbuka
label. Dari 13 studi bedah non-jantung, 7 orang buta ganda
dan 6 tidak lengkap atau tidak ada yang menyilaukan.
Kualitas studi sangat sesuai dengan kebijakan yang menyilaukan (lihat
Meja). Studi bedah jantung double blind memiliki ad-
menyamakan urutan acak dan alokasi yang memadai
penyembunyian dan memberikan data hasil untuk 96% sampai 100% dari
pasien acak, sedangkan 1 penelitian nonblinded berlari-
dominasi pasien berdasarkan angka rekam medis dan
tidak menyembunyikan tugas alokasi Demikian juga, 6 dari 7
Studi bedah non-kardiovaskular double blind tidak memadai.
dom sequence generation dan alokasi concealment dan pro-
Penelitian Investigasi Asli

r egular dengan chlorhexidine gluconate telah menjadi-

Perawatan oral

datang praktik standar untuk pencegahan ventilator-

pneumonia terkait (VAP). Survei menunjukkan bahwa 60%
sampai 70% unit perawatan intensif di Eropa dan Amerika Utara
Berikan perawatan oral dengan klorheksidin setidaknya sekali sehari untuk
semua
pasien yang menerima ventilasi mekanis. Hampir universal
1-5

Penetrasi praktik ini kemungkinan besar diakibatkan oleh 2 high-

meta-analisis profil yang menunjukkan bahwa perawatan oral dengan
klorhexi-
Makan dapat mengurangi tingkat VAP sebesar 30% sampai 40%, pedoman
publikasi-
tions merekomendasikan praktek ini, dan masuknya reguler
perawatan oral dengan klorheksidin dalam ventilator yang diadopsi secara
luas
kumpulan perawatan Institute for Healthcare Improvement. 6-9

Meski sudah mendekati penetrasi rutin rutin sehari-hari

Perawatan dengan klorheksidin, ada 3 keterbatasan utama
basis bukti saat ini yang memerlukan penilaian ulang. Pertama, mantan-
Metodologi analisis yang dilakukan sangat dipengaruhi oleh 3 studi besar
pada pasien bedah jantung yang menyumbang 40% sampai 60% dari
pasien dalam analisis sebelumnya Termasuk studi ini adalah prob-
10-12

lematic karena mayoritas pasien yang menjalani car-

Operasi diac diekstraksi dalam 1 hari. Paru keluar-
Masuk dalam penelitian ini adalah infeksi saluran pernafasan, bukan VAP.
Kedua, meta-analisis sebelumnya telah membuat perbedaan kecil menjadi-
tween open-label vs investigasi double-blind. Ini adalah kritik-
Karena diagnosis VAP sangat subjektif dan
tidak akurat Kurangnya blinding mengenalkan risiko bias pada fa-
13,14

Penggunaan klorheksidin. Ketiga, analisis sebelumnya yang ditunjuk VAP

15
sebagai hasil utama. Tingkat VAP sulit untuk antar-
pret karena subjektivitas mereka, kurangnya spesifisitas, dan tinggi
variabilitas interobserver. Durasi ventilator mekanis-
14,16

, lama tinggal, dan kematian lebih obyektif dan lebih

hasil yang berpusat pada pasien
Mengingat keterbatasan ini, kami melakukan penilaian ulang terhadap
dasar bukti yang mendukung perawatan mulut rutin dengan klorhexi-
Makan untuk pasien yang menerima ventilasi mekanis. Kami mengevaluasi-
Menghadapi dampak perawatan mulut dengan klorheksidin pada nosoco-
pneumonia mial, mortalitas, durasi ventilasi mekanis,
perawatan intensif lama tinggal, lama tinggal di rumah sakit, dan an-
penggunaan tibiotik Kami mengelompokkan penelitian terhadap operasi
jantung vs non-
investigasi operasi jantung dan kemudian menstratifikasi kedua kelompok
menjadi open-label vs double-blind investigations untuk menilai po-
dampak tensi rancangan studi terhadap hasil yang dilaporkan.
Metode
Kami mencari uji coba klinis acak yang mengevaluasi perawatan mulut setiap
hari
dengan klorheksidin (persiapan) vs komparator inert untuk
perawatan rutin pada pasien dewasa yang menerima ventilator mekanis-
tion. Kami mencari PubMed, Embase, Web of Science, dan
Indeks Kumulatif untuk Sastra Kesehatan Keperawatan dan Sekutu
(CINAHL) untuk studi tentang perawatan klorheksidin dan oral di pa-
Penerima menerima ventilasi mekanis (strategi pencarian penuh
untuk setiap database tersedia dalam eAppendix di Supple-
ment; rentang tanggal pencarian, dimulai sampai Juli 2013). Ada
tidak ada batasan tanggal atau bahasa Kami juga meninjau inclu-
sion daftar meta-analisis yang diterbitkan sebelumnya dan ref-
daftar daftar semua artikel sugestif yang diambil oleh pencarian kami.
Kami menyertakan semua uji coba yang menyediakan data pada 1 atau lebih
dari kami
hasil yang telah ditentukan untuk pengobatan dan kontrol
kelompok: pneumonia, mortalitas, durasi venti-
lasi, lama perawatan intensif tinggal, lama tinggal di rumah sakit, dan
pemberian antibiotik Kami mengecualikan uji coba yang diberikan-
Datanglah data kurang dari 80% pasien acak. Dua in-
vestigator (MK, KS) secara independen meninjau potensi stud-
ies untuk dimasukkan Ketidaksepakatan diselesaikan dengan konsensus.
Penyidik 2 sama independen abstrak data dari
semua termasuk studi dan menilai setiap percobaan untuk kualitas pada ba-
sis dari strategi pengacakan, penyembunyian alokasi, blind-
ing, dan kelengkapan tindak lanjut. Kami berusaha untuk menghubungi
penulis yang sesuai dari makalah yang dipilih untuk memberikan clari-
fikasi dan data yang hilang bila dibutuhkan
Kami kemudian melakukan meta-analisis untuk semua hasil yang digunakan
Model efek acak Mantel-Haenszel. Kami membangun untuk-
est untuk semua hasil di mana 2 atau lebih studi diberikan
data yang dapat dianalisisKami pertama kali menstratifikasi semua penelitian
ke dalam jantung sur-
gery vs studi bedah non-jantung. Dalam setiap kelompok, kita
kemudian membandingkan open-label vs. double-blind investigations. Kita
dihitung relatif risiko (RRs) dan berbobot rata-rata berbeda-
ences untuk hasil dikotomis dan terus menerus, respec-
tively Kami meringkas hasil di semua studi dan masing-masing
lapisan. Kami menilai heterogenitas menggunakan statistik I . 2

Kami membuat plot corong untuk mencari bukti publik-

bias. Semua analisis dijalankan dengan menggunakan versi RevMan
5.2 (Cochrane Collaborative). Penelitian ini dilakukan dan
dilaporkan sesuai dengan Preferred Reporting Items untuk
Tinjauan Sistematik dan Meta-Analisis (PRISMA). 17

Hasil
Strategi pencarian menghasilkan 446 kutipan termasuk 275 du-
plicates Dari 171 kutipan unik, 16 memenuhi kriteria inklusi
(Gambar 1). Dua artikel hanya tersedia dalam bentuk abstrak. 18,19

Studi yang disertakan dirangkum dalam Tabel. Dari 16 eli-

gible articles, 3 dipasang di unit operasi jantung dan 13 di non-
unit operasi jantung (7 di unit bedah medis, 1 masing-masing di sur-
gery, trauma, pernafasan, dan unit neuroscience medis, dan
2 di unit yang tidak ditentukan). Banyak penelitian membatasi pendaftaran ke
pa-
Kebutuhan yang dibutuhkan paling sedikit 48 jam, minimal 72
18,23,25,30

jam, atau minimal 5 hari dari ventilasi mekanis. Stud-

29 20,21

ies dilakukan di seluruh dunia: 4 di Amerika Serikat,

2 di Prancis, 2 di Belanda, 2 di Brasil, dan 1 masing-masing di Aus-
tralia, India, Iran, Thailand, Turki, dan United King-
dom. Pendaftaran bervariasi antara 5 dan 954 pasien. Dari 3
studi bedah jantung, 2 buta ganda dan 1 terbuka
label. Dari 13 studi bedah non-jantung, 7 orang buta ganda
dan 6 tidak lengkap atau tidak ada yang menyilaukan.
Kualitas studi sangat sesuai dengan kebijakan yang menyilaukan (lihat
Meja). Studi bedah jantung double blind memiliki ad-
menyamakan urutan acak dan alokasi yang memadai
penyembunyian dan memberikan data hasil untuk 96% sampai 100% dari
pasien acak, sedangkan 1 penelitian nonblinded berlari-
dominasi pasien berdasarkan angka rekam medis dan
tidak menyembunyikan tugas alokasi Demikian juga, 6 dari 7
Studi bedah non-kardiovaskular double blind tidak memadai.
dom sequence generation dan alokasi concealment dan pro-
Penelitian Investigasi Asli
Perawatan Orbit Chlorhexidine dan Ventilasi Mekanik
752
JAMA Internal Medicine Mei 2014 Volume 174, Nomor 5
jamainternalmedicine.com
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diunduh Dari: pada 12/14/2017

Halaman 3
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
vided menghasilkan data untuk 96% sampai 100% pasien. Satu dari
6 studi ini memberikan data hasil VAP untuk semua 175 pa-
namun data hasil kematian hanya 146 dari 175 pa-
tensi (83%). Studi buta huruf ketujuh hanya pub-
27

Dicampakkan dalam bentuk abstrak dan tidak mengomentari pengacakan

atau strategi penyembunyian alokasi. Sebaliknya, 3 dari 6 un-
18

Studi buta tidak menggambarkan pengacakan mereka strat-

egy dan definisi tidak menyembunyikan alokasi. Dari 12 stud-
ies dengan data hasil kematian, 2 melaporkan unit perawatan intensif
kematian, 2 melaporkan kematian di rumah sakit, 1 melaporkan 28-
23,27 12,26

hari kematian, dan 7 tidak menentukan.

21

Ke 16 studi yang disertakan tersebut menyediakan data tentang 3630 pasien.

Studi bedah jantung menyumbang 1868 pasien (51%), 1307
(70%) dalam 2 studi double blind dan 561 (30%) dalam 1 label terbuka
penyelidikan. Pemeriksaan bedah non-jantung di-
menggandeng 1762 pasien (49%), 1090 (62%) di 7 double blind stud-
ies dan 672 (38%) dalam 6 studi open-label. Hanya 3 dari 16 stud-
ies mengamati penurunan yang signifikan dalam kejadian yang lebih rendah
infeksi saluran nafas pada analisis intention-to-treat (1 dari
3 studi bedah jantung, 2 dari 13 operasi non-jantung
studi). Sebuah studi keempat tidak menemukan perbedaan dalam RR
12,20,30

dari VAP namun bahaya VAP yang menurun menggunakan proporsional haz-
model ards Enam studi tambahan tidak menemukan perbedaan
23

tingkat infeksi saluran pernapasan secara keseluruhan namun tetap sug-

Diperoleh bahwa klorheksidin mungkin masih bermanfaat dengan evaluasi-
sebuah hasil komposit, berfokus pada subset risiko tinggi
10

pasien, mencatat interval yang lebih lama pada onset infeksi, em-
11 25

phasizing penurunan tingkat kolonisasi orofaring,

21,27

atau menggabungkan hasilnya dengan penyelidikan sebelumnya. 24

Studi pada Bedah Jantung vs Populasi Lainnya

Studi tentang pasien bedah jantung berbeda secara substansial
dari penelitian populasi lain. Paru keluar-
Datang dalam studi bedah jantung yang ditetapkan sebagai "noso-
pneumonia komial, " " infeksi saluran pernafasan bagian atas, "
11 10

"Infeksi saluran pernapasan bagian bawah," atau "pernafasan total

12

infeksi saluran, " sedangkan hasil paru di semua

10

Studi bedah non-jantung ditentukan sebagai "ventilator-

pneumonia terkait. "Waktu untuk melakukan ekstubasi di 2 mobil-
Studi bedah diac yang memberikan data tentang hasil ini adalah
singkat. Segers et al melaporkan mean (SD) durasi 0,5 (0,5)
12

dan 0,6 (0,8) hari pada kelompok klorheksidin dan plasebo,

secara spektral. Houston et al melaporkan bahwa 87% dari pasien
11

diekstraksi dalam waktu 24 jam. 7 operasi non-jantung stud-

ies dengan data durasi ventilasi mekanis, dengan con-
trast, rata-rata jangka waktu yang dilaporkan ventilasi mekanik berdering-
ing dari 4 sampai 18 hari. Insiden keseluruhan nosokomial
20-25,27

pneumonia atau infeksi saluran pernapasan bagian bawah di mobil-

Studi bedah diac adalah 7,7%, sedangkan kejadian VAP
dalam studi bedah non-jantung adalah 17%.
Pneumonia nosokomial
Plot hutan untuk RRs pneumonia nosokomial ditunjukkan di
Gambar 2. Semua 16 penelitian dalam meta-analisis ini menyediakan data
tentang
pneumonia, namun hanya 13 penelitian bedah non-jantung yang spe-
secara khusus difokuskan pada VAP. Ada sedikit lebih rendah
Infeksi saluran pernapasan di antara pasien bedah jantung berlari-
dikelompokkan menjadi klorheksidin (RR, 0,56 [95% CI, 0,41-0,77]). Sana
adalah temuan nonsignificant dari kasus VAP yang lebih sedikit secara non-
jantung
studi bedah (RR, 0,78 [95% CI, 0,60-1,02]; I = 44%). Inti nya
2

perkiraan untuk RR dari VAP lebih rendah pada studi open-label (RR,
0,61 [95% CI, 0,35-1,04]; I = 40%) dibandingkan dengan double blind stud-
2

ies (RR, 0,88 [95% CI, 0,66-1,16]; I = 42%). Hasilnya adalah simi-
2

lar ketika 1 studi double blind diterbitkan dalam bentuk abstrak

sendiri tidak termasuk: RR, 0,83 (CI 95%, 0,59-1,15; I = 44%). Di
18 2

analisis sensitivitas antara studi bedah non-jantung, RR

Gambar 1. Item Pelaporan yang Disukai untuk Diagram Alur Studi Analis
Meja. Percobaan Klinis Teracak Klorheksidin Gluconate vs Placebo untuk
Perawatan Mulut Pasien yang Menerima Ventilasi Mekanik
Sumber
N
Jenis ICU
(Negara)
Klorheksidin
Persiapan
dan Frekuensi
Komparator
Acak
Urutan
Generasi
Alokasi
Penyembunyian menyilaukan
Kelengkapan
Data Hasil,
Proporsi
a

Operasi jantung
DeRiso dkk, 10

1996
353
Operasi jantung
(KAMI)
0.12% solusi BID
Identik
plasebo
iya nih
iya nih
Dua kali lipat
353/353
Houston dkk, 11

2002
561
Operasi jantung
(KAMI)
0.12% solusi BID
Listerine
Berbasis
di MRN
Tidak
Tidak ada
561/561
Segers et al,
12

2006
954
Operasi jantung
(Belanda)
0.12% oral bilas QID
+ 0,12% gel hidung
Identik
plasebo
iya nih
iya nih
Dua kali lipat
954/991
Operasi non-jantung
Fourrier et al, 20

2000
60
Bedah medis
(Perancis)
0,2% gel TID
Gel plasebo
iya nih
iya nih
Tunggal
60/60
Macnaughton
et al, 2004
18 b

179
Bedah medis
(Inggris)
0,2% solusi BID
Identik
plasebo
Tidak
dijelaskan
Tidak
dijelaskan
Dua kali lipat
179/179
Fourrier dkk, 21

2005
228
Bedah medis
(Perancis)
0,2% gel TID
Gel plasebo
iya nih
iya nih
Dua kali lipat
228/228
Bopp dkk, 22

2006
5
Perawatan kritis
(KAMI)
0.12% solusi BID
Setengah kekuatan
hidrogen
peroksida
iya nih
iya nih
Tidak ada
5/5
Koeman dkk, 23

2006
257
Bedah medis
(Belanda)
2% dalam petroleum jelly QID
Vaseline
iya nih
iya nih
Dua kali lipat
257/257
Jafari dkk,
19

2007 b

80
Tidak ditentukan
(Iran)
0,2% solusi BID
Normal saline
Tidak
dijelaskan
Tidak
dijelaskan
Tidak ada
80/80
Tantipong
et al, 2008
24

207
Bedah medis
(Thailand)
2% solusi QID
Normal saline
Tidak
dijelaskan
Tidak
dijelaskan
Tidak ada
207/207
Bellissimo-Rodrigues
et al, 2009
25

133
Bedah medis
(Brazil)
0,12% larutan TID
Identik
plasebo
iya nih
iya nih
Dua kali lipat
133/133
Panchabhai
et al, 2009
26

171
Medis-
neurologis
(India)
0,2% solusi BID
0,01% potassium
permanganat
Tidak
dijelaskan
Tidak
dijelaskan
Tidak ada
171/171
Scannapieco
et al, 2009
27

175
Trauma
(KAMI)
Larutan 0,12%
kelompok 1: QID
kelompok 2: BID
Identik
plasebo
iya nih
iya nih
Dua kali lipat
175/175 untuk VAP,
146/175 untuk
kematian
Berry et al,
28

2011
149
Bedah medis
(Australia)
0,2% solusi BID
Air steril
iya nih
iya nih
Tunggal
149/149
Meinberg dkk, 29

2012
52
Bedah
(Brazil)
2% gel QID
Gel plasebo
iya nih
iya nih
Dua kali lipat
52/52
Ozcaka dkk, 30

2012
66
Pernapasan
(Turki)
Solusi 0,2% QID
Normal saline
iya nih
iya nih
Dua kali lipat
66/66
Singkatan: BID, dua kali sehari; MRN, nomor rekam medis; QID, 4 kali
harian; TID, 3 kali sehari; Inggris, Inggris; AS, Amerika Serikat;
VAP, pneumonia terkait ventilator.
sebuah Kelengkapan data hasil dilaporkan sebagai jumlah pasien dengan
Hasil yang dilaporkan dibagi dengan jumlah pasien yang diacak. Kecuali
kalau
dinyatakan lain, data hasil tersedia untuk jumlah yang sama
pasien untuk setiap hasil yang termasuk dalam artikel.
b Hanya abstrak yang tersedia untuk ditinjau.
Penelitian Investigasi Asli
Perawatan Orbit Chlorhexidine dan Ventilasi Mekanik
754
JAMA Internal Medicine Mei 2014 Volume 174, Nomor 5
jamainternalmedicine.com
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diunduh Dari: pada 12/14/2017

Halaman 5
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
CI, 0,97-1,48; I = 0%). Kami melakukan beberapa analisis sensitivitas-
2

ses di antara studi bedah non-jantung. Kami menemukan langkah-

Peningkatan mortalitas yang bijaksana pada estimasi titik RR meningkat
konsentrasi klorheksidin (walaupun semua asosiasi
secara statistik tidak signifikan dan memiliki kepercayaan luas antar-
vals): Persiapan 0,12% dikaitkan dengan RR 1,01
(95% CI, 0,46-2,20; I = 0%), persiapan 0,2% adalah asosiat-
2

ditempati dengan RR 1,13 (95% CI, 0,96-1,32; I = 0%), dan 2%

2

Persiapan dikaitkan dengan RR 1,16 (95% CI, 0,92-

1,46; I = 0%). Perkiraan efek sedikit lebih tinggi untuk gel
2

preparat (RR, 1.23 [95% CI, 0,96-1,57]; I = 0%) vs cairan

2

preparat (RR, 1,10 [95% CI, 0,95-1,28]; I = 0%). Di corong

2

pemeriksaan plot, tidak ada bukti nyata tentang publikasi-

bias (lihat eFigure in Supplement).
Durasi Ventilasi Mekanik
Plot hutan untuk perbedaan rata-rata tertimbang pada hari ventilator
antara pasien yang diacak dengan klorheksidin vs kontrol
persiapan disajikan pada Gambar 4. Data tersedia untuk
meta-analisis dari 1 operasi jantung dan 5 non-cardiac sur-
studi gery. Ada perbedaan signifikan dalam mean du-
ransum ventilasi mekanik tidak dalam satu mobil-
Gambar 2. Dampak Penggunaan Klorheksidin Glukonat vs Komparator pada
Pneumonia nosokomial pada Pasien Jantung dan Ventilator-Associated
Pneumonia pada Pasien Bedah Non-Jantung
Berat,
%
Nikmat
Klorheksidin
Nikmat
Kontrol
10
1.0
0,1
Risk Ratio (95% CI)
Belajar atau Subkelompok
Klorheksidin
Acara Pasien
Kontrol
Acara Pasien
Rasio Risiko
(95% CI)
Studi Bedah Jantung
Studi Open-label
4
270
9
291
Houston et al, 2002
11

7.7
0,48 (0,15-1,54)
4
270
9
291
7.7
Subtotal
0,48 (0,15-1,54)
Studi Double-blind
3
173
9
180
De Riso dkk, 1996
10

6.3
0,35 (0,10-1,26)
45
485
74
469
Segers dkk, 2006
12

86.1
0,59 (0,42-0,83)
48
658
83
649
92.3
Subtotal
0,57 (0,41-0,79)
52
928
92
940
100.0
Total
0,56 (0,41-0,77)
Studi Bedah Non-Jantung
Studi Open-label
5
30
18
30
Fourrier et al, 2000
20

6.4
0,28-0,65)
0
2
1
3
Bopp dkk, 2006
22

0,8
0,44 (0,03-7,52)
9
40
13
40
Jafari dkk, 2007
19

7.8
0,69 (0,33-1,43)
5
102
12
105
Tantipong dkk, 2008 24

5.1
0,43 (0,16-1,17)
14
88
15
83
Panchabhai et al, 2009 26

8.7
0,88 (0,45-1,71)
4
71
1
78
Berry et al, 2011
28

1.4
4,39 (0,50-38,39)
37
333
60
339
30.2
Subtotal
0,61 (0,35-1,04)
Studi Double-blind
32
91
28
88
Macnaughton dkk, 2004 18

13.0
1,11 (0,73-1,67)
13
114
12
114
Fourrier et al, 2005
21

7.6
1,08 (0.52-2.27)
13
127
23
130
Koeman dkk, 2006 23

9.1
0,58 (0,31-1,09)
16
64
17
69
Bellissimo-Rodrigues et al, 200925

9.8
1,01 (0,56-1,83)
14
116
12
59
Scannapieco dkk, 2009 27

8.1
0,59 (0,29-1,20)
12
32
22
34
Ozcaka dkk, 2012
30

11.1
0,58 (0,35-0,97)
18
28
11
24
Meinberg dkk, 2012 23

11.1
1,40 (0,84-2,35)
118
572
125
518
69,8
Subtotal
0,88 (0,66-1,16)
155
905
185
857
100.0
Total
0,78 (0,60-1,02)
Semua Studi
207
1833
277
1797
100.0
Total
0,73 (0,58-0,92)
Ukuran penanda data sesuai dengan bobot relatif yang ditetapkan dalam
Analisis gabungan menggunakan model efek acak Mantel-Haenszel. Untuk
studi bedah jantung terbuka terbuka, heterogenitas tidak berlaku; tes untuk
efek keseluruhan, z = 1,24 ( P = 0,22). Untuk studi bedah jantung double
blind,
heterogenitas, = 0.00; = 0,60, df = 1 ( P = 0,44); I = 0%; tes untuk
2 2 2

keseluruhan
efek, z = 3,31 ( P <.001). Untuk semua studi bedah jantung, heterogenitas,
= 0.00; = 0,68, df = 2 ( P = .71); I = 0%; uji untuk keseluruhan efek, z =
2 2 2

3,52
( P <.001); uji untuk perbedaan subkelompok, = 0,07, df = 1 ( P = .78); I =
2 2

0%. Untuk
studi bedah terbuka non-kardiak, heterogenitas, = 0,17; = 8.27,
2 2

df = 5 ( P = .14); Saya = 40%; uji untuk keseluruhan efek, z = 1,80 ( P =

2

.07). Untuk
studi bedah non-jantung double-blind, heterogenitas, = 0,06; = 10.29,
2 2

df = 6 ( P = .11); Saya = 42%; uji untuk keseluruhan efek, z = 0,91 ( P =

2

0,36).Untuk semua
studi bedah non-jantung, heterogenitas, = 0,10; = 21.61, df = 12
2 2

( P = .04); Saya = 44%; uji untuk keseluruhan efek, z = 1,82 ( P = .07); tes
2

untuk subkelompok
perbedaan, = 1,39, df = 1 ( P = 0,24); I = 28%. Untuk semua penelitian,
2 2

heterogenitas,
= 0,09; = 26,51, df = 15 ( P = .03); Saya = 43%; uji untuk keseluruhan
2 2 2

efek, z = 2,66
( P = 0,008); uji untuk perbedaan subkelompok, = 4,56, df = 2 ( P =
2

.10); I = 56%.
2

Perawatan Orbit Chlorhexidine dan Ventilasi Mekanik

Penelitian Investigasi Asli
jamainternalmedicine.com
JAMA Internal Medicine Mei 2014 Volume 174, Nomor 5
755
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diunduh Dari: pada 12/14/2017

Halaman 6
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diac surgery study (perbedaan rata-rata, -0,05 hari [95% CI, -0,14
sampai 0,04 hari]), 5 studi bedah non-jantung (mean diff-
ference, -0,15 hari [95% CI, -2,18 sampai 1,89 hari]; I = 51%), dan tidak
2

di antara semua penelitian gabungan (perbedaan rata-rata, 0,01 hari [95%

CI, -1,12 sampai 1,14 hari]; I = 40%).
2

Unit Perawatan Intensif Lama Tinggal

Bidang hutan untuk perbedaan rata-rata tertimbang dalam perawatan intensif
panjang unit tinggal disajikan pada Gambar 5. Data tersedia-
mampu untuk meta-analisis dari 1 operasi jantung dan 5 non-
studi bedah jantung. Ada perbedaan signifikan dalam
unit perawatan intensif lama tinggal di dalam satu mobil-
Diac surgery study (perbedaan rata-rata, -0,10 hari [95% CI, -0,25
sampai 0,05 hari]), 5 studi bedah non-jantung (mean diff-
ference, 0,08 hari [95% CI, -1,41 sampai 1,57 hari]; I = 0%), dan tidak
2

di antara semua studi gabungan (perbedaan rata-rata, -0,10 hari [95%

CI, -0,25 sampai 0,05 hari]; I = 0%).
2

Panjang Rumah Sakit Tinggal

Satu operasi jantung dan 2 operasi non-jantung ganda
studi melaporkan lama tinggal di rumah sakit. Tak satu pun dari
12,25,29

3 investigasi menemukan perbedaan yang signifikan antara pa-

Pasien yang mendapat perawatan dan kontrol oral chlorhexidine.
Antibiotik eksposur
Empat penelitian melaporkan adanya eksposur antibiotik. Masing-masing
menggunakan dif-
Metrik ferent, bagaimanapun, karenanya menghalangi meta-analisis.
DeRiso dkk, melaporkan pada populasi operasi jantung, catat
10

penurunan 43% antibiotik intravena nonprofilaktik dis-

Diambil ke pasien yang diacak untuk perawatan oral chlorhexidine tapi
Gambar 3. Dampak Penggunaan Klorheksidin Glukonat vs Komparator pada
Kematian
Berat,
%
Nikmat
Klorheksidin
Nikmat
Kontrol
10
1.0
0,1
Risk Ratio (95% CI)
Belajar atau Subkelompok
Klorheksidin
Acara Pasien
Kontrol
Acara Pasien
Rasio Risiko
(95% CI)
Studi Bedah Jantung
Studi Open-label
6
270
3
291
Houston et al, 2002 11

32.1
2,16 (0,54-8,53)
6
270
3
291
32.1
Subtotal
2,16 (0,54-8,53)
Studi Double-blind
2
173
10
180
De Riso dkk, 1996
10

29.9
0,21 (0,05-0,94)
8
485
6
469
Segers dkk, 2006
12

38.1
1,29 (0,45-3,69)
10
658
16
649
67.9
Subtotal
0,56 (0,09-3,40)
16
928
19
940
100.0
Total
0,88 (0,25-3,14)
Studi Bedah Non-Jantung
Studi Open-label
3
30
7
30
Fourrier et al, 2000
20

1.0
0,43 (0,12-1,50)
36
102
37
105
Tantipong dkk, 2008
24

12.1
1.00 (0.69-1.45)
64
88
51
83
Panchabhai et al, 200926

36.3
1,18 (0,96-1,46)
103
220
95
218
49.5
Subtotal
1,06 (0,80-1,41)
Studi Double-blind
36
91
33
88
Macnaughton dkk, 2004 18

12.0
1,05 (0,73-1,53)
31
114
24
114
Fourrier et al, 2005
21

7.6
1,29 (0,81-2,06)
49
127
39
130
Koeman dkk, 2006
23

14.1
1,29 (0,91-1,81)
16
97
8
49
Scannapieco dkk, 2009 27

2.7
1,01 (0,46-2,20)
19
32
20
34
Ozcaka dkk, 2012
30

10.2
1,01 (0,68-1,51)
13
28
9
24
Meinberg dkk, 2012 29

3.9
1,24 (0,65-2,38)
164
489
133
439
50,5
Subtotal
1,15 (0,96-1,38)
267
709
228
657
100.0
Total
1,13 (0,99-1,29)
Semua Studi
283
1637
247
1597
100.0
Total
1,13 (0,99-1,28)
Ukuran penanda data sesuai dengan bobot relatif yang ditetapkan dalam
Analisis gabungan menggunakan model efek acak Mantel-Haenszel. Untuk
studi bedah jantung terbuka terbuka, heterogenitas tidak berlaku; tes untuk
efek keseluruhan, z = 1,09 ( P = .27). Untuk studi bedah jantung double blind,
heterogenitas, = 1,26; = 3,88, df = 1 ( P = 0,05); I = 74%; tes untuk
2 2 2

keseluruhan
efek, z = 0,63 ( P = .53). Untuk semua studi bedah jantung, heterogenitas,
= 0,81; = 5,71, df = 2 ( P = 0,06); Saya = 65%; uji untuk keseluruhan
2 2 2

efek, z = 0,19
( P = 0,85); uji untuk perbedaan subkelompok, = 1,35, df = 1 ( P =
2

0,24); Saya = 26%. Untuk

2

studi bedah terbuka non-kardiak, heterogenitas, = 0,02; = 3,13,

2 2

df = 2 ( P = .21); Saya = 36%; uji untuk efek keseluruhan, z = 0,40 ( P =

2

.69). Untuk
studi bedah non-kardiovaskular double-blind, heterogenitas, = 0.00; =2 2

1,44,
df = 5 ( P = .92); I = 0%; uji untuk efek keseluruhan, z = 1,52 ( P =
2

.13). Untuk semua

studi bedah non-jantung, heterogenitas, = 0.00; = 4,36, df = 8
2 2

( P = 0,82); I = 0%; uji untuk keseluruhan efek, z = 1,88 ( P = 0,06); tes

2

untuk subkelompok
perbedaan, = 0,22, df = 1 ( P = 0,64); I = 0%. Untuk semua penelitian,
2 2

heterogenitas,
 = 0.00; = 10.23, df = 11 ( P = .51); I = 0%; uji untuk keseluruhan
2 2 2

efek, z = 1,84
( P = 0,07); uji untuk perbedaan subkelompok, = 1,65, df = 3 ( P =
2

0,65); I = 0%.
2

Penelitian Investigasi Asli

Perawatan Orbit Chlorhexidine dan Ventilasi Mekanik
756
JAMA Internal Medicine Mei 2014 Volume 174, Nomor 5
jamainternalmedicine.com
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diunduh Dari: pada 12/14/2017

Halaman 7
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
tidak melaporkan eksposur antibiotik total. Di antara 3 stud-
Yang menyediakan data untuk pasien bedah non-jantung, di sana
Tidak ada perbedaan signifikan dalam eksposur antibiotik antara
Pasien diacak menggunakan klorheksidin vs plasebo. 18,23,27

Diskusi
Perawatan oral teratur dengan klorheksidin adalah standar latihan untuk
pasien yang menerima ventilasi mekanis di banyak rumah sakit.
Namun, tinjauan terbaru kami tentang bukti menunjukkan hal itu
hati-hati dijamin Meskipun klorheksidin tampaknya pro-
Tect terhadap infeksi saluran pernafasan bawah pascaoperasi di Indonesia
pasien bedah jantung, mungkin tidak mencegah VAP menurut
pemeriksaan buta ganda terhadap pasien bedah non-jantung.
Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara klorheksidin dan
plasebo berkenaan dengan durasi rata-rata ventilasi mekanis.
atau perawatan intensif lama tinggal di operasi jantung
atau studi bedah non-jantung. Kami menemukan sebuah re-
semangat peningkatan angka kematian dengan klorheksidin di antara non-
studi bedah jantung.
Penjelasan yang mungkin untuk temuan yang tidak tepat menjadi-
Dua operasi jantung vs studi bedah non-jantung di-
Perbedaan mencolok pada populasi pasien dan perbedaan dalam
Hasil dilacak oleh berbagai penelitian ini. Sebagian besar jantung sur-
Pasien gery diekstraksi dalam waktu kurang dari 1 hari, sedangkan meannya
Durasi ventilasi mekanik adalah 1 sampai 2 minggu di antaranya
pasien bedah non-jantung. Selain itu, pneumonia out-
Masuk dalam studi bedah jantung adalah saluran pernafasan bawah di-
feksi, bukan VAP. Mencegah VAP secara terus menerus diintubasi pa-
Mereka mungkin lebih sulit daripada mencegah pasca operasi
infeksi pada pasien yang diubasi. Tabung endotrakea bertindak
sebagai waduk dan saluran yang berkelanjutan untuk mikroorganisme
paru-paru dan mengganggu mekanisme normal pasien untuk membersihkan-
sekresi. Ada kemungkinan perawatan mulut klorheksidin mungkin
memberikan dekontaminasi oral yang cukup pada pa-
namun tidak memadai untuk mengatasi bahaya infeksi
sebuah tabung endotrakea.
Kemungkinan hubungan antara penggunaan klorheksidin dan
peningkatan mortalitas pada studi bedah non-jantung adalah kejutan-
ing. Pengamatan ini dijaga mengingat hasilnya adalah statistik-
tically nonsignificant. Meskipun demikian, mengingat besarnya
Gambar 4. Dampak Chlorhexidine Gluconate Use vs Comparators pada Mean
Duration of Mechanical Ventilation
Berat,
%
Nikmat
Klorheksidin
Nikmat
Kontrol
Belajar atau Subkelompok
Klorheksidin
Kontrol
Berarti (SD)
Total
Berarti (SD)
Total
Selisih rata - rata
(95% CI)
Studi Bedah Jantung
Studi Open-label
Subtotal
0
0
Tidak bisa diperkirakan
Studi Double-blind
Segers dkk, 2006
12

100.0
100.0
Subtotal
0,51 (0,55)
485
485
0.56 (0.78)
469
469
-0,05 (-0,14 sampai 0,04)
-0,05 (-0,14 sampai 0,04)
100.0
Total
485
469 -0,05 (-0,14 sampai 0,04)
Studi Bedah Non-Jantung
Studi Open-label
Fourrier et al, 2000
20

5.2
5.2
Subtotal
13 (12)
30
30
18 (20)
30
30
-5.00 (-13.35 sampai 3.35)
-5.00 (-13.35 sampai 3.35)
100.0
Total
353
357
-0.15 (-2.18 sampai 1.89)
Semua Studi
838
826
100.0
Total
0,01 (-1,12 sampai 1,14)
-10
5
10
0
Perbedaan rata-rata (95% CI)
-5
Studi Double-blind
Fourrier et al, 2005
21

28.3
Koeman dkk, 2006
23

26.1
Scannapieco dkk, 2009
27

28.1
Ozcaka dkk, 2012
30

12.3
94.8
Subtotal
11,7 (8,7)
9.2 (12)
8.4 (5.2)
9 (8.3)
114
127
50
32
323
10.6 (8.7)
7 (8.1)
9.7 (6.3)
12.3 (11.9)
114
130
49
34
327
1,10 (-1,16-3,36)
2.20 (-0.31 sampai 4.71)
-1,30 (-3,58 sampai 0,98)
-3,30 (-8,23 sampai 1,63)
0,13 (-1,90 sampai 2,17)
Ukuran penanda data sesuai dengan bobot relatif yang ditetapkan dalam
Analisis gabungan menggunakan model varians acak varian terbalik. Karena
tidak
Studi bedah jantung terbuka menunjukkan hasil ini, heterogenitas dan
uji untuk keseluruhan efek tidak berlaku untuk subkelompok ini. Untuk
double blind
Studi operasi jantung, heterogenitas itu tidak berlaku; tes untuk efek
keseluruhan,
z = 1.14 ( P = 0,25). Untuk semua studi bedah jantung, heterogenitas tidak
berlaku; tes untuk efek keseluruhan, z = 1,14 ( P = 0,25); tes untuk
subkelompok
perbedaan, heterogenitas itu tidak berlaku. Untuk open-label non-jantung
Studi operasi, heterogenitas itu tidak berlaku; tes untuk efek keseluruhan, z =
1,17
( P = 0,24). Untuk double-blind studi operasi non-jantung, heterogenitas,
= 2,28; = 6,63, df = 3 ( P = 0,08); Aku = 55%; tes untuk efek
2 2 2

keseluruhan, z = 0,13
( P = 0,90). Untuk semua studi operasi non-jantung, heterogenitas, = 2,49;
2

= 8.15, df = 4 ( P = 0,09); Aku = 51%; tes untuk efek keseluruhan, z = 0,14

2 2

( P = 0,89); uji
perbedaan subkelompok, = 1,37, df = 1 ( P = 0,24); Aku = 27%. Untuk
2 2

semua studi,
heterogenitas, = 0,71; = 8.26, df = 5 ( P = 0,14); Aku = 40%; tes untuk
2 2 2

keseluruhan
efek, z = 0,02 ( P = 0,98); Uji perbedaan subkelompok, = 1,38, df = 2
2

( P = 0,50); Saya = 0%.I2

Klorheksidin Oral Care dan Ventilasi Mekanik

Asli Investigasi Penelitian
jamainternalmedicine.com
JAMA Internal Medicine Mei 2014 Volume 174, Nomor 5
757
Copyright 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diunduh Dari: pada 12/14/2017

Halaman 8
Copyright 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
sinyal (RR, 1,13), kedekatan batas bawah confi- yang
dence interval 1 (95% CI, 0,99-1,29), peningkatan bertahap
estimasi RR dengan meningkatnya concentra- chlorhexidine
tions, dan pentingnya kesehatan masyarakat potensi ob- ini
servation, kami percaya bahwa ini menemukan manfaat-hati pertimbangan-
timbangkan dan evaluasi lebih lanjut. Salah satu penjelasan potensial
kemungkinan bahwa beberapa pasien mungkin aspirasi jumlah kecil
chlorhexidine, yang mengarah ke cedera paru akut. stud- The
31-33

ies dalam review kami tidak termasuk gangguan pernapasan akut syn
drome sebagai hasil, jadi kita tidak memiliki data yang spesifik untuk
mengkonfirmasi
atau menyangkal hipotesis ini. Dari catatan, bagaimanapun, penyelidik
lainnya
tor telah mengangkat kemungkinan bahwa microaspiration dari an- lisan
tiseptics dapat menyebabkan sindrom gangguan pernapasan akut. Seguin
dan rekan, misalnya, mengamati tingkat 6% dari re- akut
34

sindrom gangguan spiratory antara pasien diacak untuk lisan

peduli dengan larutan povidone-iodine vs 0% pada pasien random
ized dengan plasebo. Penjelasan lain yang mungkin adalah chlorhexi- bahwa
makan digunakan dapat mengganggu diagnosis VAP oleh mencemari
spesimen saluran pernafasan dan menghambat patogen lihan
Ery di laboratorium. diagnosis VAP negatif palsu dapat menyebabkan
pemotongan antibiotik. Khususnya, beberapa peneliti memiliki
menemukan bahwa VAP budaya-negatif dikaitkan dengan mor- lebih tinggi
tingkat tality dari VAP budaya-positif.
35

Kurangnya bukti yang jelas bahwa menambahkan klorheksidin ke rou-

perawatan mulut tine manfaat pasien bedah non-jantung harus
pemeriksaan ulang yang cepat dari kebijakan rumah sakit mandat
penggunaannya.
waktu menyusui untuk pasien sakit kritis langka dan berharga.
Salah satu rumah sakit memperkirakan bahwa perawat menghabiskan sampai
2 jam per hari
per pasien menyediakan perawatan mulut, termasuk median (interquar-
berbagai tile) dari 20 (10-30) menit per pasien untuk chlorhexidine
bilasan. Jika perawatan mulut dengan klorheksidin memiliki dampak yang
36

kurang dari
membayangkan, mungkin paradoks menyakiti pasien dengan de-
kekusutan waktu, sumber daya, dan fokus avail- organisasi
mampu untuk intervensi yang lebih kuat yang lebih mungkin untuk
mempercepat
ekstubasi, menurunkan lama tinggal, dan menurunkan angka kematian. Di
kasus pasien yang menerima ventilasi mekanis, ini di-
strategi clude seperti meminimalkan penggunaan obat penenang, co-
mengkoordinasikan percobaan pernapasan spontan dengan spontan
membangkitkan uji coba, mobilisasi dini, manusia-cairan konservatif
agement, strategi transfusi sel darah merah yang konservatif, dan
rendah Volume ventilasi pasang surut. pasien menetap gelisah
37-42

menggunakan cara nonfarmakologis dan mobilisasi dini di par-

Gambar 5. Dampak Chlorhexidine glukonat Gunakan vs pembanding di
Intensive Care Lama Menginap
Berat,
%
nikmat
Klorheksidin
nikmat
Kontrol
Studi atau Subkelompok
Klorheksidin
Kontrol
Berarti (SD)
Total
Berarti (SD)
Total
Selisih rata - rata
(95% CI)
Studi Bedah Jantung
Studi label terbuka
Subtotal
0
0
tidak diduga
Studi double-blind
Segers et al, 2006
12

100.0
100.0
Subtotal
1.2 (1.1)
485
485
1.3 (1.3)
469
469
-0,10 (-0,25 0,05)
-0,10 (-0,25 0,05)
100.0
Total
485
469 -0,10 (-0,25 0,05)
Studi Bedah non-Jantung
Studi label terbuka
Fourrier et al, 2000
20

2.8
2.8
Subtotal
18 (16)
30
30
24 (19)
30
30
-6,00 (-14,89 ke 2,89)
-6,00 (-14,89 ke 2,89)
100.0
Total
353
357
0,08 (-1,41 1,57)
semua Studi
838
826
100.0
Total
-0,10 (-0,25 0,05)
-10
5
10
0
Berarti Perbedaan (95% CI)
-5
Studi double-blind
Fourrier et al, 2005
21

43.9
Koeman et al, 2006
23

15.7
Scannapieco et al, 2009
27

31.3
Ozcaka et al, 2012
30

6.2
97.2
Subtotal
14 (8,5)
13,8 (17,4)
11 (6,8)
12,7 (11,3)
114
127
50
32
323
13,3 (8,8)
12,5 (12,9)
11.3 (6.7)
15.4 (13.5)
114
130
49
34
327
0.70 (-1,55 menjadi 2,95)
1,30 (-2,45 5,05)
-0,30 (-2,96 menjadi 2,36)
-2,70 (-8,69 menjadi 3,29)
0,26 (-1,25 untuk 1,77)
Ukuran penanda data yang sesuai dengan bobot relatif ditugaskan di
analisis dikumpulkan menggunakan varian inverse Model random-
efek. Karena tidak
open-label studi operasi jantung diukur hasil ini, heterogenitas dan
tes untuk efek keseluruhan tidak berlaku untuk subkelompok ini. Untuk
double-blind
Studi operasi jantung, heterogenitas itu tidak berlaku; tes untuk efek
keseluruhan,
z = 1,28 ( P = 0,20). Untuk semua studi bedah jantung, heterogenitas tidak
berlaku; tes untuk efek keseluruhan, z = 1,28 ( P = 0,20); tes untuk
subkelompok
perbedaan, heterogenitas itu tidak berlaku. Untuk open-label non-jantung
Studi operasi, heterogenitas itu tidak berlaku; tes untuk efek keseluruhan,
z = 1,32 ( P = 0,19). Untuk double-blind studi operasi non-jantung,
heterogenitas,
= 0.00; = 1,55, df = 3 ( P = 0,67); Aku = 0%; tes untuk efek
2 2 2

keseluruhan, z = 0,34
( P = 0,74). Untuk semua studi operasi non-jantung, heterogenitas, = 0.00;
2

= 3.40, df = 4 ( P = 0,49); Aku = 0%; tes untuk efek keseluruhan, z = 0,11

2 2

( P = 0,91); uji
perbedaan subkelompok, = 1,85, df = 1 ( P = 0,17); Aku = 46%. Untuk
2 2

semua studi,
heterogenitas, = 0.00; = 3,46, df = 5 ( P = 0,63); Aku = 0%; tes untuk
2 2 2

keseluruhan
efek, z = 1,26 ( P = 0,21); Uji perbedaan subkelompok, = 1,91, df = 2 ( P =
2

0,39);
Saya = 0%.
I2

Penelitian Asli Investigasi

Klorheksidin Oral Care dan Ventilasi Mekanik
758
JAMA Internal Medicine Mei 2014 Volume 174, Nomor 5
jamainternalmedicine.com
Copyright 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diunduh Dari: pada 12/14/2017

Halaman 9
Copyright 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
TERTENTU dapat memerlukan waktu menyusui substansial dan usaha.
Chlorhexidine juga menimbulkan biaya, dapat menodai gigi pasien, dan
memerlukan prosedur formal untuk penyimpanan dan administrasi be-
menyebabkan Administrasi Makanan dan Obat AS mengklasifikasikan
sebagai
obat.
Perlu dicatat bahwa analisis kami hanya berkaitan dengan dengan spesialisasi
yang
Pertanyaan cific apakah menambahkan klorheksidin untuk rutin lisan
perawatan memberikan manfaat tambahan di luar perawatan mulut rutin saja.
Penelitian yang termasuk dalam analisis kami tidak membandingkan
perawatan mulut
tanpa perawatan mulut. Sejumlah kecil studi observasional nyarankan-
gest bahwa perawatan mulut rutin dapat menurunkan tingkat VAP
dibandingkan
tanpa perawatan mulut, tetapi ada sedikit data tentang dampaknya pada lebih
hasil obyektif. Meskipun demikian, ada independen
26,43

alasan kuat untuk memberikan perawatan mulut rutin untuk pasien re-
ceiving ventilasi mekanis, seperti memelihara periodon-
kesehatan tal dan meningkatkan kenyamanan pasien. Analisis kami hanya
nyarankan-
gests bahwa menambahkan klorheksidin untuk perawatan mulut rutin
menganugerahkan sedikit
atau tidak ada manfaat tambahan pada pasien bedah non-jantung.
Perbedaan antara im- mungkin chlorhexidine ini
pakta VAP dalam studi open-label dan kurangnya dampak pada VAP
dalam uji double-blind (dan kurangnya dampak pada pasien berpusat
hasil baik dalam set percobaan) berfungsi sebagai pengingat bahwa VAP
adalah hasil yang tidak dapat diandalkan untuk menilai kualitas pelayanan
untuk pa-
tients menerima ventilasi mekanis. Diagnosis
44-46

VAP adalah subjektif dan rentan terhadap kedua positif palsu dan false-
tugas negatif. studi Open-label intervensi
47

untuk mencegah VAP rentan untuk bias mengingat berbagai

tanda-tanda subjektif termasuk dalam definisi VAP dan substan- yang
esensial ruang diizinkan oleh definisi VAP untuk pengamat discre-
tion. metrik alternatif seperti Centers for Disease Con-
trol dan Pencegahan kejadian ventilator-associated baru
definisi, berarti durasi ventilasi mekanis, panjang
dari tinggal, dan tingkat kematian mungkin hasil yang lebih berguna untuk
ikuti karena mereka kurang rentan terhadap bias dan membantu memperluas
fokus kegiatan pencegahan di luar pneumonia sendiri.
Temuan penelitian ini perlu marah oleh
keterbatasan sumber data dan analisis kami. mungkin
hubungan antara penggunaan klorheksidin dan peningkatan mortal-
ity tidak signifikan secara statistik. Banyak studi in
cluded dalam analisis ini memberikan data hanya sebagian dari kami
hasil sasaran. Analisis penggunaan klorheksidin dan du-
ransum ventilasi mekanik, panjang perawatan intensif tinggal,
dan dispensing antibiotik khususnya mencakup data dari hanya
sebagian kecil dari penyelidikan dan memiliki kepercayaan diri yang luas in-
tervals. Ada juga perbedaan luas antara studi di
negara evaluasi, kriteria inklusi untuk mendaftar pa-
tients, protokol perawatan untuk menerapkan chlorhexidine,
persiapan chlorhexidine dan kekuatan, penggunaan wajar
langkah-langkah seperti menyikat gigi, titik waktu di mana mor-
tality diukur, dan metode mencari dan mendefinisikan
pneumonia yang mungkin telah meningkatkan heterogenitas re-
sults dan dibasahi beberapa sinyal mendukung chlorhexidine menggunakan
strategi yang dipilih pada pasien tertentu. Meskipun demikian, kami
menemukan
bahwa sinyal baku dari setiap studi secara luas konsisten
satu sama lain, terutama yang berkaitan dengan kematian.
Temuan kami berbeda dari meta-analisis sebelumnya. 6,7,48

Alasan untuk perbedaan termasuk perbedaan yang kita

dibuat antara operasi jantung vs operasi non-jantung stud-
ies dan antara open-label vs investigasi double-blind, yang
pembatasan analisis kami untuk penelitian pada populasi orang dewasa, yang
pengecualian dari studi dengan data hasil pada kurang dari 80% dari
pasien yang terdaftar, dan penambahan penelitian yang diterbitkan setelah
meta-analisis sebelum ditutup. Kami percaya bahwa dis- ini
tinctions dan penambahan menciptakan gambaran yang lebih bernuansa dari
potensi keuntungan, risiko, dan keterbatasan klorheksidin lisan
peduli.
Kesimpulan
perawatan mulut rutin dengan chlorhexidine dapat mencegah re- lebih rendah
infeksi saluran spiratory pada pasien operasi jantung tetapi tampaknya
menjadi manfaat yang terbatas untuk pasien bedah non-jantung. Meta-
analisis penyelidikan double-blind menunjukkan chlorhexi- yang
Kapasitas dine untuk mencegah VAP dan meningkatkan hasil adalah-
pertanyaan
tionable. Besar acak uji klinis bertenaga untuk mendeteksi
10% atau perbedaan besar dalam angka kematian diperlukan untuk de-
finitively mengevaluasi keamanan dan manfaat dari perawatan mulut rutin
dengan chlorhexidine. Selain itu, kami menyarankan bahwa uji coba masa
depan
termasuk sindrom gangguan pernapasan akut sebagai hasil.
Sementara temuan kami adalah tidak konklusif, mereka cukup con
cerning untuk mendorong reevaluasi kebijakan dan inisiatif yang
mendorong atau memaksa rumah sakit untuk memasukkan chlorhexidine di
rou-
perawatan mulut tine untuk pasien operasi non-jantung.
INFORMASI PASAL
Diterima untuk publikasi: 17 Desember 2013.
Diterbitkan Online: 24 Maret 2014.
doi: 10,1001 / jamainternmed.2014.359.
Penulis Afiliasi: Dinas Kependudukan
Kedokteran, Harvard Medical School dan Harvard
Pilgrim Health Care Institute, Boston,
Massachusetts (Klompas); Departemen
Kedokteran, Brigham dan Rumah Sakit Wanita di Boston,
Massachusetts (Klompas); Departemen
Anestesiologi dan Perawatan Kritis Medicine, Johns
Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland (Speck, Berenholtz); Departemen
Kedokteran Universitas Chicago, Chicago, Illinois
(Howell); Rumah Sakit Highland, Universitas
Rochester Medical Center Afiliasi, Rochester, New
York (Greene); Departemen Bedah, Johns
Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland (Berenholtz); Departemen Kesehatan
Kebijakan dan Manajemen, Bloomberg School of
Kesehatan Masyarakat, Universitas Johns Hopkins, Baltimore,
Maryland (Berenholtz).
Penulis Kontribusi : Dr Klompas memiliki akses penuh
untuk semua data dalam penelitian ini dan mengambil
tanggung jawab untuk integritas data dan
akurasi analisis data.
Konsep studi dan desain: Klompas, Howell,
Greene.
Akuisisi data: Klompas, Speck.
Analisis dan interpretasi data: Klompas,
Howell, Greene, Berenholtz.
Penyusunan naskah: Klompas, Speck,
Greene.
revisi kritis dari naskah untuk penting
konten intelektual: Klompas, Howell, Berenholtz.
Analisis statistik: Klompas.
Benturan Kepentingan Pengungkapan: Dr Klompas memiliki
menerima dukungan hibah dari Centers for Disease
Pengendalian dan Pencegahan dan Badan
Penelitian Kesehatan dan Kualitas untuk penelitian tentang
surveilans VAP dan pencegahan. Dr Klompas memiliki
juga menerima honor untuk kuliah di VAP
pengawasan dari Premier Kesehatan Alliance,
Asosiasi Profesional di Infection Control,
Duke Pengendalian Infeksi Outreach Network,
Penyakit Infeksi Asosiasi California, dan
Asosiasi Rumah Sakit Texas. Tidak ada pengungkapan lain
dilaporkan
REFERENSI
1 . Kerin SL, Kowalski CP, Hofer TP, Saint S.
Mencegah infeksi didapat di rumah sakit: a nasional
Klorheksidin Oral Care dan Ventilasi Mekanik
Asli Investigasi Penelitian
jamainternalmedicine.com
JAMA Internal Medicine Mei 2014 Volume 174, Nomor 5
759
Copyright 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diunduh Dari: pada 12/14/2017

Halaman 10
Copyright 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Survei praktek dilaporkan oleh rumah sakit AS di
2005 dan 2009. J Gen Intern Med .
2012; 27 (7): 773-779.
2 . Feider LL, Mitchell P, Jembatan E. perawatan Oral
praktek untuk secara lisan diintubasi orang dewasa yang sakit kritis. Saya
J Crit Perawatan . 2010; 19 (2): 175-183.
3 . Rello J, Koulenti D, Blot S, et al. Perawatan oral
praktek di unit perawatan intensif: survei dari 59
ICU Eropa. Perawatan Intensif Med .
2007; 33 (6): 1066-1070.
4 . Lambert ML, Palomar M, Agodi A, et al.
Pencegahan ventilator-associated pneumonia di
unit perawatan intensif: survei online internasional.
Antimicrob Resist Menginfeksi Kontrol . 2013; 2 (1): 9.
5 . Gmr C, Irani S, Attin T, Menghini G, Schmidlin
PR. Survei tentang langkah-langkah kebersihan mulut untuk diintubasi
pasien di unit perawatan intensif Swiss. Schweiz
Monatsschr Zahnmed . 2013; 123 (5): 394-409.
6 . Chan EY, Ruest A, Meade MO, Masak DJ. Lisan
dekontaminasi untuk pencegahan pneumonia di
orang dewasa ventilasi mekanik: review sistematis
dan meta-analisis. BMJ . 2007; 334 (7599): 889.
7 . Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N,
Vogelaers D, Blot SI. Pencegahan
ventilator-associated pneumonia dengan lisan
antiseptik: review sistematis dan meta-analisis.
Lancet Infect Dis . 2011; 11 (11): 845-854.
8 . Coffin SE, Klompas M, Classen D, et al. Strategi
untuk mencegah ventilator-associated pneumonia di
rumah sakit perawatan akut. Menginfeksi Kontrol Hosp Epidemiol .
2008; 29 (suppl 1): S31-S40.
9 . Institute for Healthcare Improvement. IHI
Ventilator Bundle: Harian Oral Care Dengan
Chlorhexidine. 2011. http://www.ihi.org/resources
/ Pages / Perubahan / DailyOralCarewithChlorhexidine
.aspx Diakses 7 Februari 2014.
10 . DeRiso AJ II, Ladowski JS, Dillon TA, Keadilan JW,
Peterson AC. Klorheksidin glukonat 0,12% lisan
bilas mengurangi insiden total nosokomial
infeksi pernapasan dan nonprophylactic sistemik
penggunaan antibiotik pada pasien yang menjalani operasi jantung.
Dada . 1996; 109 (6): 1556-1561.
11 . Houston S, Hougland P, Anderson JJ, LaRocco
M, Kennedy V, Gentry LO. Efektivitas 0,12%
chlorhexidine glukonat bilas mulut dalam mengurangi
prevalensi pneumonia nosokomial pada pasien
operasi jantung menjalani. Am J Crit Perawatan .
2002; 11 (6): 567-570.
12 . Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, van
Ogtrop ML, de Mol BA. Pencegahan nosokomial
infeksi pada operasi jantung by dekontaminasi
nasofaring dan orofaring dengan
chlorhexidine glukonat: acak terkontrol
percobaan. JAMA . 2006; 296 (20): 2460-2466.
13 . Tejerina E, Esteban A, Fernndez-Segoviano P,
et al. Akurasi definisi klinis
ventilator-associated pneumonia: perbandingan dengan
Temuan otopsi. J Crit Perawatan . 2010; 25 (1): 62-68.
14 . variabilitas Klompas M. interobserver di
ventilator-associated surveilans pneumonia. Am J
Kontrol Infect 2010; 38 (3): 237-239.
15 . Savovi J, Jones HE, Altman DG, et al. Mempengaruhi
yang dilaporkan karakteristik desain studi
Perkiraan efek intervensi dari acak,
uji coba terkontrol. Ann Intern Med . 2012; 157 (6):
429-438.
16 . Stevens JP, Kachniarz B, Wright SB, et al. Kapan
Kebijakan mendapatkannya benar: variabilitas di rumah sakit AS
diagnosis ventilator-associated pneumonia
[Dipublikasikan secara online sebelum cetak 18 Oktober 2013].
Crit Care Med . 2014; 42 (3): 497-503.
17 . Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG;
PRISMA Group. Disukai item pelaporan untuk
tinjauan sistematis dan meta-analisis: PRISMA yang
pernyataan. PLoS Med . 2009; 6 (7): e1000097.
18 . MacNaughton PD, Bailey J, Donlin N, Branfield
P, Williams A, Rowswell H. A terkontrol secara acak
percobaan menilai kemanjuran chlorhexidine oral pada
pasien berventilasi. Perawatan Intensif Med .
2004; 30: S12.
19 . Jafari S, Ranjbar H, Kamrani F, Alavi-Majd H,
Yaghmaei F. Pengaruh klorheksidin dan normal
saline pada pembentukan plak gigi pada pasien ICU:
studi banding [dalam bahasa Persia]. J Perawat Kebidanan .
2007; 17 (56): 36-43.
20 . Fourrier F, Cau-Pottier E, Boutigny H,
Roussel-Delvallez M, Jourdain M, Chopin C. Efek
plak gigi antiseptik dekontaminasi pada
kolonisasi bakteri dan infeksi nosokomial di
pasien kritis. Perawatan Intensif Med .
2000; 26 (9): 1239-1247.
21 . Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, et al; PIRAD
Kelompok belajar. Pengaruh gingiva dan plak gigi
dekontaminasi antiseptik pada nosokomial
infeksi yang diperoleh di unit perawatan intensif:
double-blind multicenter placebo-controlled
belajar. Crit Care Med . 2005; 33 (8): 1728-1735.
22 . Bopp M, Darby M, Loftin KC, Broscious S.
Efek dari perawatan mulut sehari-hari dengan 0,12% chlorhexidine
glukonat dan protokol perawatan mulut standar pada
pengembangan pneumonia nosokomial di
pasien diintubasi: pilot studi. J Dent Hyg .
2006; 80 (3): 9.
23 . Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Lisan
dekontaminasi dengan chlorhexidine mengurangi
kejadian ventilator-associated pneumonia. Am J
Respir Crit Perawatan Med . 2006; 173 (12): 1348-1355.
24 . Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S,
Thamlikitkul V. Acak uji coba terkontrol dan
meta-analisis dekontaminasi lisan dengan 2%
larutan klorheksidin untuk pencegahan
ventilator-associated pneumonia. menginfeksi Kontrol
Hosp Epidemiol . 2008; 29 (2): 131-136.
25 . Bellissimo-Rodrigues F, Bellissimo-Rodrigues