FORMAT PENGKAJIAN NIHSS

Ny.S ruang stroke center RSU Ulin Banjarmasin

Instruksi Definisi Skala Skor

1a. Tingkat Kesadaran (Level of 0 = Sadar penuh, terjaga waspada.
Consciousness): Pemeriksa harus 1 = Tidak terjaga, namun dapat
memilih satu respon pasien setelah dibangunkan dengan stimulasi
evaluasi keseluruhan meskipun terdapat ringan untuk mengikuti instruksi,
hambatan seperti terpasang endotrakeal menjawab atau berespon.
tube, hambatan berbicara, trauma 2 = Tidak terjaga, diminta untuk 2
orotracheal/balutan. Diberikan skor 3 mengulangi
jika pasien tidak menunjukkan adanya stimulasi9rangsangan) sampai
pergerakan meskipun diberikan adanya respon atau diminta untuk
rangsangan nyeri. menggunakan rangsangan yang
kuat atau nyeri hebat untuk dapat
menimbulkan pergerakan(tidak
menirukan).
3 = Hanya berespon dengan reflek
motorik atau reflek otonom atau
sama sekali tdak ada respon,
lemah dan tidak ada reflek
sentakan pada lutut
1b. LOC Questions: Pasien diminta 0 = Menjawab 2 pertanyaan dengan
untuk menyebutkan bulan sekarang ini tepat.
dan umur pasien. Jawaban harus benar.
Pasien apasia dan stupor yang tidak 1 = Menjawab 1 pertanyaan dengan
mengerti terhadap pertanyaan diberi tepat.
skor 2. Pasien yang tidak dapat 2
berbicara dengan adanya intubasi 2 = Tidak menjawab kedua
endotracheal disartria berat dari pertanyaan dengan tepat.
penyebab apapun , hambatan berbicara
atau ada masalah lain yang bukan
sekunder terhadap afasia maka diberi
skor 1. Ini penting karena jawaban
itulah nilai dapat diberikan dan
pemeriksa tidak diperbolehkan
membantu pasien dengan isyarat verbal
atau non verbal
1c. LOC Commands: Pasien diminta 0 = Dapat memperagakan dua
untuk membuka dan menutup mata instruksi secara tepat.
kemudian menggenggam dan melepas
genggaman pada tangan yang tidak 1 = Dapat memperagakan satu
lemah. Lalu lakukan hal yang sama instruksi secara tepat.. 2
pada tangan yang lainnya. Bandingkan
hasilnya. Nilai pasien tidak berespon, 2 = Tidak dapat memperagakan dua
peragakan kepada pasien, catat hasilnya instruksi sevara tepat.
(mengikuti satu atau dua gerakan yang
diperagakan). Pasien dengan trauma,
amputasi atau gangguan fisik lainnya
sebaiknya diberikan satu perintah yang
sesuai dan ini akan diberikan skor 1 jika
mampu melakukannya..
2. Tatapan/Pandangan (Best Gaze):
Dilakukan hanya pada pergerakan mata
pada bidang datar/horizontal. Juga
refliek occulachepalik. Tes warna tidak
dilakukan. Jika pasien mempunyai
deviasi konjugasi maka skor adalah 1
Jika pasien punya masalah kelemahan
syaraf perifer(syaraf kranial III,IV dan
VI) maka juga diberikan skor 1..
Dilakukan pada semua pasien apasia..
Pasien dengan ocular trauma, adanya
balutan, ditest dengan menggunakan
pergerakan reflektif dan dipilih oleh
pemeriksa. Dilakukan dari sisi satu ke
sisi lainnya.
3. Penglihatan (Visual): Lapang
panglihatan pada kuadaran atas dan
bawah dengan tes berlawanan
menggunakan jari ataupun hitung jari.,
bla dapat melihat bergerakan adalah
normal. Skor 1 bila hanya dapat
membedakan kestidak simetrisan
termasuk kuadranopia. Jika pasien tidak
dapat melihat apapun dengan sebaba
apapun diberi skor 3. Respon ini akan
digunakan untuk item terakhir.
4. Kelemahan wajah (Facial Palsy):
Minta pasien atau peragakan pasien
untuk menunjukan gigi, menaikkan alis
dan menutup mata. Kesemetrisan
menyeringai bila diberi rangsangan
yang sakit. Juga perhatikan keadaan
wajah apabila tidak memungkinkan
untuk dilakukan pemeriksaan seperti
trauma wajah, adanya balutan,
orotrakeal tube atau masalah fisik
lainnya pada wajah.
5. Pergerakan Tangan (Motor Arm) :
Letakkan tungkai atas pada posisi yang
tepat. Pada posisis duduk lengan akan
diekstensikan sejauh 90 dan pada
supinasi sejauh 45. Pertama-tama
dilakukan pada lengan yang tidak
mengalami kelemahan kemudian catat
0 = Normal.
1 = Kelemahan pandangan sebagian;
pandangan abnormal pada satu
atau kedua mata, namun tidak
terdapat deviasi yang kuat. 2
2 = Kelemahan pandangan total.
Terdapat deviasi total.
0 = Tidak ada masalah dalam
penglihatan.
1 = Hemianopia Sebagian.
0
2 = Hemianopia total.
3 = Bilateral hemianopia. Gangguan
lapang penglihatan pada semua
sisi, tidak dapat melihat.
0 = Normal. Pergerakan simetris.
1 = Kelemahan Minor (bila bibir
jatuh atau tidak simetris bila
tersenyum). 0
2 = Kelemahan sebagian (total or
mendekati kelemahan total pada
wajah bagian bawah).
3 = Kelemahan komplit bila salah
satu atau kedua bagian wajah
(atas dan bawah) tidak mengalami
pergerakan.
0 = Tidak melayang, mampu
mengangkat lengan 90 atau 45
selama 10 detik.
1 = Melayang. Mampu mengangkat
lengan sendiri (tanpa bantuan) 90
atau 45, namun melayang jatuh
sebelum 10 detik tidak 4
lalu lakukan lagi pada lengan yang menghantam tempat tidur atau
mengalami kelemahan, Apabila ada penyokong lainnya.
amputadi ataupun penyambungan sendi 2 = Ada usaha untuk melawan
bahu catat pada Untestable (UN) gravitasi. Lengan tidak mampu
mencapai 90 atau 45, melayang
jatuh ke tempat tidur, tetapi ada
beberapa usaha melawan
gravitasi.
3 = Tidak dapat melawan gravitasi.
Lengan langsung jatuh begitu
diangkat.
4 = Tidak ada pergerakan.
UN = Amputasi, penggabungan
sendi, jelaskan:__________
5a. Lengan Kiri
5b. Lengan Kanan
6. Pergerakan Kaki (Motor Leg): 0 = Tidak melayang, mampu
Tungkai bawah diletakkan pada posisi mengangkat kaki 30 selama 5
yang tepat. Mengangkat kaki sejauh 30 detik.
selalu dalam supinasi. Pada pasien 1 = Melayang. Kaki terjatuh pada
apasia dianjurkan dengan menggunakan akhir detik ke-5 tetapi tidak
instruksi verbal dan diperagakan. menghantam tempat tidur. 4
Namun tidak dengan rangsangan nyeri. 2 = Ada usaha untuk melawan
Lakukan test terlebih dahulu pada kaki gravitasi. Kaki terjatuh ke tempat
yang tidak mengalami kelemahan tidur dalam waktu 5 detik, tetapi
kemudian pada kaki yang lemah. Pada ada beberapa usaha untuk
kasus amputasi atau penggabungan melawan gravitasi.
sendi di panggul, skor harus dicatat 3 = Tidak ada usaha untuk melawan
pada untestable (UN) dan jelaskan. gravitasi. Kaki langsung jatuh
begitu diangkat.
4 = Tidak ada pergerakan.
UN = Amputasi, penggabungan
sendi, jelaskan:__________
5a. Kaki Kiri
5b. Kaki Kanan
7. Ketidakseimbangan Tungkai 0 = Tidak mengalami gangguan
(Limb Ataxia): Item ini bertujuan ketidakseimbangan tungkai.
untuk menemukan bukti adanya lesi 1 = Terdapat ataxia pada salah satu
pada serebral unilateral. Tes dilakukan tungkai.
dengan mata terbuka, dengan metode 2 = Terdapat ataxia pada kedua
jari-hidung-jari. Tes dilakukan pada tungkai. 4
kadua sisi tubuh. Catat hasil. UN = Amputasi, penggabungan
Pemeriksaan ini tidak dilakukan bila sendi,
pasien tidak mengerti apa yang jelaskan: __________
diinstruksikan atau mengalami
kelumpuhan. Hanya pada kasus
amputasi atau penggabungan sendi,
pencatatan hasil pada untestable (UN)
dan jelaskan. Pada keadaan tidak
melihat pemeriksaan dilakukan dengan
mengekstensikan tangan kemudian
pasien diminta menyentuh hidung.
8. Sensory: Terdapat sensasi atau 0 = Normal; tidak mengalami
respon meringis pada saat tes dengan kehilangan sensori.
menggunakan benda tajam atau 1 = Kehilangan sensori ringan sampai
menghindar ketika mendapat sedang. Pasien merasakan
rangsangan nyeri pada pasien apasia. peniti(benda tajam) dengan
Hanya kehilangan sensori pada pasien sedikit sensasi rasa tajam atau
stroke yang masuk pada penilaian dan tumpul pada area ditusuk, pasien 2
harus dilakukan pada beberapa area kehilangan rangsangan nyeri
tubuh (lengan, kaki dan wajah)untuk permukaan namun waspada
mengetahuan kehilangan pada ketika disentuh.
hemisensori. Diberi skor 2 jika terlihat 2 = Kehilangan sensori parah sampai
adanya kehilangan sensori dari parah total. Paien tidak merasakan
sampai total. Skor 1 atau 0 jika pasien apapun ketika disentuh pada
mengalami stupor atau afasia. Pasien wajah, lengan dan kaki.
dengan stroke batang otak dengan
kehilangan sensasi bilateral, maka
diberi skor 2. Jika pasien tidak
memberikan respon dan mengalami
kuadriplegia, diberi skor 2. Pasien koma
diberi skor 2
9. Kemampuan berbahasa(Best0 = Tidak mengalami aphasia;normal.
Language): Informasi tentang Dapat menceritakan gambar
percakapan, pasien diminta untuk dengan benar
menjelaskan tentang gambar yang telah 1 = Aphasia ringan sampai sedang;
disediakan, apa yang terjadi,mengalami penurunan dalam
menyebutkan nama-nama benda yang merespon percakapan namun
ada pada gambar dan membaca kalimat masih dapat mengekspresikan
yang ada pada daftar. Dari percakapan gagasan. Dapat menyebutkan
dapat terlihat respon pasien dalam material apa yang disediakan. 3
melakukan instruksi. Pada pasien yang Pemeriksa dapat mengidentifikasi
mengalami kehilangan penglihatan, tes gambar atau kalimat berdasarkan
dapat dilakukan dengan meminta pasien respon pasien.
untuk mengenali dan menjelaskan 2 = Aphasia berat ; semua
benda yang diletakkan ditangan pasien. komunikasi melalui ekspresi
Pada pasien dengan intubasi minta pragmen, perlu pemahaman,
pasien untuk menuliskan jawabannya pertanyaan tertutup dan
Pemeriksa harus dapat memilih skor penebakan oleh pemeriksa.
yang tepat untuk pasien dengan stupor Pemeriksa tidak dapat
dan tidak kooperatif, namun skor 3 mengidentifikasi apa saja bahan-
untuk pasien yang tidak dapat bahan yang disediakan
berbicara/mendengar dan tidak berdasarkan respon pasien.
mengikuti instruksi serta pasien koma.3 = Bisu/tuli, global aphasia; tidak
dapat berkata-kata atau
mendengarkan percakapan.
10. Pelafalan (Dysarthria): Pasien 0 = Normal. Pelafalan baik
dengan normal dysarthria dapat dengan 1 = Disarthria ringan sampai sedang.
baik melafalkan kata yang disediakan. Dapat terdengar pelafalan yang
baik pada kata-kata terakhir
 Hanya pada pasien dengan intubasi atau
mengalami hambatan dalam berbicara
maka pemeriksa akan mencatat di 2 =
untestable (UN) dan menjelaskan.
Jangan memberitahukan pasien
mengapa dilakukan tes.
UN
11. Penurunan dan Kurang Perhatian
(Extinction and Inattention) : 1 = Adanya penurunan penglihatan,
Dilakukan untuk mengidentifikasi
pengabaian terhadap kemampuan (
visual, perabaan, pendengaran, orientasi
dan kurang perhatian pada diri sendiri).
Bila hanya pada salah satu sisi dapat
dikatakan normal, bila pada dua sisi
dapat katakana abnormal, juga pada
spatial dapat dikatakan abnormal.
Skor 0-8 = rawat jalan
Skor 9-17 = rehabilitas
Skor 18++ = rehabilitas .perawatan khusus,
kalimat. Dapat dimengerti 0
meskipun sulit.
Disarthria berat. Pelafalan pasien
tidak dapat dimengerti sama
sekali atau pasien tidak mampu
berbicara.
= Adanya masalah fisik
lainnya.
jelaskan:_________________________
____
0 = Tidak ada abnormalitas.
raba, pendengaran, orientasi
ruang atau perhatian diri pada
satu kemampuan saat diberi 0
rangsangan secara simultan(terus
menerua)
2 = Ditemukan kurangnya perhatian
atau penurunan pada lebih dari
satu kemampuan, tidak mengenali
tangannya sendiri atau orientasi
hanya pada satu sisi/ruang.
Total skor 25