KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..
Jabatan : .
Bertindak untuk atas nama : .
Alamat : .
Telepon/fax : ..
Email : ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,

tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana ;

2. Saya Tidak Akan Mengajukan Gugatan dan Tuntutan Ganti Rugi Apabila Paket Pekerjaan
. yang Dilelang Ternyata Batal Karena Tidak Tersedianya Alokasi
Dana;

3. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha tersebut tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

Banda Aceh, . 2017

Perusahaan

Materai
6000

Direktur