ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

H DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Format pengkajian
Hari / tanggal : 13/12/2017
Jam : 14.30 WITA
Nama Mahasiswa :

1. Identitas Pasien
a. Nama ( Inisial ) : Ny.H
b. JK : Perempuan
c. Umur : 38 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan terakhir : S1 (Sarjana)
h. Alamat : Kalampang Pangkep
i. Diagnosa medik : Post OP Tumor Mamae

Penanggung jawab
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 42 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Kalampang Pangkep

2. Riwayat keperawatan
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri
2) Kronologi penyakit saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada semua payudara
kanan dan kiri dan menjalar sampai ke punggung, dan klien mengatakan nafsu
 makan menurun. Sebelum masuk rumah sakit Klien pernah berobat diklinik
prof danil, dan dikasih beberapa obat untuk mengurangi nyeri.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien tidak bisa melakukan aktivitas
seperti sebelum sakit dan banyak menghabiskan waktu di tempat tidur
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien berharap bisa
cepat sembuh dan kembali beraktivitas seperti sebelum sakit
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

? ? ? ? ? ?
?

41 3
8

17 14 5

Ket :
Laki-laki: kawin:
perempuan : tdkdiketahui: ?
meninggal: saturumah :
klien :

Generasi I : kakek dan nenek dari bapak Telah meninggal dan tidak menderita
suatu penyakit.
Generasi II : suami masih hidup sedangkan istri sedang memderita penyakit
dengan diagnosa tu. mammae
Generasi III : klien dengan suami bertinggal serumah dengan ketiga anak nya
 1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga : Pasien tinggal
serumah dengan anak laki-laki berjumlah 3 orang dan suaminya
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa : Tidak ada
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyaki yang menular atau turunan :
Tidak ada
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit : Keluarga Mereka saling menjaga dan membantu jika ada dalam
keluarga yang sakit
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( dikaji sebelum dan sesudah sakit )
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri ? dibagian mana ? jelaskan secara rinci : Nyeri di
rasakan pada daerah mamae dextra dan sinistra post operasi
P : Nyeri akibat luka post Op Tumor mamae
Q : Nyeri dirasakan Nyeri Tertusuk
R : Nyeri sampai menyebar ke punggung
S : skala 5 disertai pusing jika bangun duduk maupun berjalan saat BAK
T : Nyeri dirasakan Hilang Timbul

2) Apakah mengganggu aktifitas : Pasien merasa terganggu saat ingin BAK karna
merasa pusing dan tidak bisa terlalu beraktivitas
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri : Saat tidur
pasien mengatur posisi senyaman mungkin
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif : pasien merasa
sedikit nyaman jika posisi tidurnya lateral kiri maupun kanan
5) Apakah ada riwayat pembedahan : Pasien pernah dirawat tahun 2016 dengan
diagnosa Kista Ovarium dan melakukan pembedahan
AKTIFITAS ISTRAHAT TIDUR AKTIFITAS
Sebelum Sakit
Kegiatan dalam pekerjaan : Memasak
Olahraga : Jalan-Jalan
Kegiatan diwaktu luang : Nonton TV.
Perubahan Setelah Sakit
 Pasien bedrest total, takut menggerakkan badannya karena nyeri pada
payudaranya yang di sebelah kiri dan kanan tembus , Sehingga klien juga tidak
pernah melakukan perawatan diri.
Pola Pekerjaan
Sebelum sakit ;
a. Jenis pekerjaan; IRT lamanya;-
b. Jumlah jam kerja; sehari lamanya;-
c. Jadwal kerja; Setiap hari
Perubahan selama sakit;
Pasien meninggalkan pekerjaannya.
ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat ? : Pasien mengatakan sebelum sakit
pasien tidur cukup 6-8 jam dan selama sakit pasien kurang tidur saat malam
hanya tidur 3 - 4 jam saja. Pada saat siang pasien tidur 2 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ? : Pasien hanya berbicara dengan
keluarga tentang keadaan yang dirasakan dan memencet Hanphoen
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istrahat ? : Pasien mengatakan
tidak ada waktu khusus untuk istirahat tapi jika mengantuk pasien akan tertidur
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ? : Pasien mengatakan tidak sesuai
tapi daripada pasien bosan dan tidak ada dilakukan pasien lebih memilih
bicara/ngobrol dengan keluarganya
5) Bagaimana istrahat klien saat sakit sekarang ini ? :
TIDUR
Sebelum Sakit
Waktu Tidur (jam) : siang : 14.00 WITA dan malam : 24.00 WITA
Lama tidur perhari : 8 jam
Kebiasaan pengantar tidur :Tidak ada
Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
Memakai obat penenang sebelum tidur : Tidak pernah
Perubahan Selama Sakit
Waktu Tidur (jam) : siang : 14.00 WITA dan malam : 21.00 WITA
Lama tidur perhari : 3 jam
Kebiasaan pengantar tidur :Tidak ada
Kesulitan dalam tidur: Ya
NUTRISI
Sebelum Sakit :
Berat Badan : 55 Kg, TB : 155 cm,LLA : 10 cm. IMT : 21,6
Kg/m2
Jenis Makanan : Padat
Makanan yang disukai : Buah Pir
Makanan yang tidak disukai : Bubur
Makanan pantangan :Tidak ada
Nafsu makan : Baik
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak ada
Perubahan selama Sakit :
Jenis diet : Tinggi Kalori Tinggi protein (TKTP)
Nafsu makan : Berkurang
Rasa mual/muntah : Tidak ada
Porsi makan : Berkurang
BB : 52 kg , TB : 155cm, LLA :10cm IMT : 17,9 Kg/m2
Alat bantu : Terpasang infus
ELIMANASI : URINE DAN FESES
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali perhari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 5 kali per hari
Volume : 1000 ml
Warna : Kuning
Bau : Amonia
Keluhan lain :Tidak ada
Perubahan Selama Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali per hari
Penggunaan pencahar :Tidak
 Waktu : Pagi
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 5 kali per hari
Volume : 1000 ml
Warna : Kuning
Bau : Amonia
Keluhan lain : Tidak ada
riwayat pembedahan : tidak ada
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ? : Tidak ada
nafas normal 18x/menit
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ? :
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ? : Pasien tidak
menggunakan alat bantu pernapasan
4) Posisi yang nyaman bagi klien ? : Lateral kiri, kanan dan supinasi
5) Kebiasaan :
- Merokok : Tidak pernah
- Minum alkohol : Tidak pernah
- Minum kopi : Tidak pernah
- Minum obat-obatan : Pernah
KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat lelah ? : Tidak
2) Apakah ada keluhan berdebar debar ? nyeri dada yang menyebar ? pusing ?
rasa berat didada ? : pasien mengatakan nyeri pada daera dada post op tumor
mamae menjalar ke punggung
3) Apaah klien menggunakan alat pacu jantung ? : Tidak ada
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskular ? :
Tidak ada
PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi dan lain
lain ? : pasien mandi dan menggosok gigi 1 kali sehari
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut ? : pasien mencuci rambut 1 kali dalam
2 hari
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene ? :
Tidak
SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ? : tidak di kaji
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi seksual ? :
tidak dikaji
3) Jumlah anak ? : 3 orang laki laki semua
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
1) Status emosi : emosi pasien dapat dikontrol dengan baik
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya ? pasien dapat
mengekspresikan keadaannya dan banyak bertanya tentang perubahan yang
terjadi selama sakit
3) Bagaimana suasana hati klien ? : tenang dan dapat berkerja sama
4) Bagaimana perasaan klien saat ini ? : pasien mengatakan nyeri dan susah
bergerak karna takut akan luka post op tumor mamae
5) Apa yang diakukan bila suasana hati klien sedih,marah,gembira ? :
mengutarakan perasaan marah maupun sedihnya
6) Konsep diri ? :
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerjaan.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : Tidur.
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisis nyaman mungkin
b. Hubungan sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat ? : klien hanya mempunyai suami ,
anak2 dan orangtua
2) Siapa yang dipercaya klien ? : suami dan ibunya
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ? : Iya
4) Apakah pekerjaan klien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ? : Iya
 c. Spiritual
Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan.
ApakahTuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdzikir dan
berdoa
3. Pemeriksaan fisik
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum ? : Klien mengatakan nyeri pada semua
payudara kanan dan kiri dan menjalar sampai ke punggung, dan klien
mengatakan nafsu makan menurun. Sebelum masuk rumah sakit Klien
pernah berobat diklinik prof danil, dan dikasih beberapa obat untuk
mengurangi nyeri, klien tampak terpasang infus cairan RL
2) Tanda tanda vital : TD : 120/80 mmHg N :84 x/i
P : 20x/i S : 36,4 C
Kesadaran :Composmentis
Keadaanumum :Lemah
3) Pertumbuhan fisik : TB,BB,Postur tubuh ? : BB : 52 kg , TB :
155cm, LLA :10cm IMT : 17,9 Kg/m2
4) Keadaan kulit :warna,tekstur,kelainan kulit : kuning lansat, lembab dan
halus tidak ada kelainan kulit
b. PEMERIKSAAN CEPALO CAUDAL
1) Kepala
a) Bentuk,keadaan kulit,pertumbuhan rambut ? : bentuk kepala oval, keadaan
kulit kepala bersih tdak ada ketombe, rambut berwarna hitam, lurus
panjang setengah bahu dan tidak ada rontok
b) Mata : kebersihan,penglihatan,pupil,refleks,sklera,konjungtifa ? : mata
normal kiri dan kanan dapat melihat dan tidak mengalami rabun tidak
terdapat kotoran mata, refleks pupil saat kena cahaya mengecil dan saat
tidak ada cahaya melebar, konjungtiva pucat
c) Telinga : bentuk,kebersihan,sekret,funsi dan nyeri telinga ? : bentulk
telinga kecil simetriks kiri dan kanan tidak ada sekret atau kotoran telinga
, fungsi pendengaran masih baik dan tidak ada nyeri pada telinga
d) Hidung : funsi, polip,sekret,nyeri ? : hidung mancung tidak terdapat
kotoran hidung / sekret tidak ada nyeri tekan
 e) Mulut : kemampuan bicara,keadaan bibir,selaput mukosa,warnah lida,gigi
( letak,kondisi gigi ), oroparing ( bau nafas, suara parau,dahak ) . :
berbicara relavan , keadaan bibir lembab dan tidak kering selaput mukuso
lembab, lidah berwarna merah muda
2) Leher
Bentuk,pembesaran thiroid,kelenjar getah bening, tonsil,nyeri tekan/ nyeri
telan ? : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid /kelenjar getah bening tidak ada
nyeri tekan
3) Dada
a) Inspeksi : bentuk dada,kelainan bentuk,retraksi otot dada,pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan ? : dada tidak simestris lebih besar mamae
yang sebelah kanan di bandingkan sebelah kiri ada luka bekas operasi pada
dada kiri dan kanan , pengembangan dada selama bernapas simetris kiri dan
kanan ada nyeri tekan pada daerah post op
b) Auskultasi : suara pernafasan,bunyi jantung,suara abnormal yang ditemui ?
: suara nafas normal tidak terdengar bunyi whezzing grogling
c) Perkusi : batas jantung dan paru ? dulnes ? : tidak dilakukan
d) Palpasi : simetris,nyeri tekan, ,massa,pernafasan ( kedalaman kecepatan )
iktus cordis ? : tidak dilakukan
4) Abdomen
a) simetris,kontur,warnah kulit,vena,ostomi ? : simestris kiri dan kanan warna
abdomen kuning langsat tidak ada nyeri tekan, perstaltik usus 5-12
kali/menit tifdak ada tumor atau benjolan
5) Genitalia,anus dan rektum
Tidak di kaji
6) Ekstremitas
Kekuatan otot, massa otot,tonus otot,ROM,nyeri saat digerakkan ? : nyeri
pada luka post op saat di gerakkan abduksi dan adduksi pada daerah
ekstermitas atas
 7) Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi : tidak ada
b) Laboratorium :

Laboratorium Hasil N. Rujukan Satuan

Kimia Darah
Glukosa
GDS 113 75-115 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 21 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,8 Pr 0,5-0,9 Mg/dl
Lk 0,6-1,1
Fungsi Hati
SGOT 21 0-47 u/L
SGPT 19 0-42 u/L
Albumin 3,4 <41 gr/dl
Kimia Lain 3,5 5,6
Asam Urat 2,5 mg/dl
Elektrolit P(2,4-5,7):L(3,4-7,0)
Natrium 137 mmol/i
Kalium 3,6 136-145 mmol/i
Klorida 104 3,5-5,1 mmol/i
97-111
c) EEG,ECG,EMG,USG,CT.SCAN : tidak ada
8) Theraphy yang diberikan ? :
Alprazolam 0,5
Rl
Cefriaxone
Ranitidin
Ketorolac
Ondan 4
Dexametason
Aquadest
Almodipin 10ml
 4. Diagnosa

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan

c. Resiko infeksi dengan luka infeksi pembedahan

5. Intervensi

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan

NOC : NIC :

- Pain Level Pain Management

- Pain control, - Lakukan pengkajian nyeri

- Comfort level secara komprehensif termasuk

Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,

Domain 12 - Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor

kenyaman kelas 1 (tahu penyebab nyeri, presipitasi

kenyamanan fisik mampu menggunakan - Observasi reaksi nonverbal

00132 Nyeri akut tehnik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan

berhubungan dengan untuk mengurangi nyeri, - Gunakan teknik komunikasi

agen cedera fisik mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui

prosedur - Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien

pembedahan berkurang dengan - Kaji kultur yang

menggunakan manajemen mempengaruhi respon nyeri

nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri

- Mampu mengenali nyeri masa lampau

(skala, intensitas, frekuensi - Pilih dan lakukan

dan tanda nyeri) penanganan nyeri

 - Menyatakan rasa nyaman (farmakologi, non farmakologi

setelah nyeri berkurang dan inter personal)

- Tanda vital - Ajarkan tentang teknik non

dalam rentang normal farmakologi

- Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

Skin and Mucous - Anjurkan pasien untuk

Membranes menggunakan pakaian yang

Kriteria Hasil : longgar

- Integritas kulit yang baik - Hindari kerutan pada tempat

Domain 11 bisa dipertahankan (sensasi, tidur

keamanan/perlindun elastisitas, temperatur, - Jaga kebersihan kulit agar

gan kelas 2 cedera hidrasi, pigmentasi) tetap bersih dan kering

fisik 00046 - Tidak ada luka/lesi pada - Mobilisasi pasien (ubah

Kerusakan integritas kulit posisi pasien) setiap dua jam

kulit berhubungan - Perfusi jaringan baik sekali

dengan - Menunjukkan pemahaman- Monitor kulit akan adanya

pengangkatan bedah dalam proses perbaikan kemerahan

jaringan kulit dan mencegah - Oleskan lotion atau

terjadinya sedera berulang minyak/baby oil pada daerah

- Mampu melindungi kulit yang tertekan

dan mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami
Domain 11 Klien akan terbebas dari - Monitor tanda dan gejala

keamanan/perlindun infeksi. infeksi sistemik dan lokaL

gan kelas 1 infeksi Kriteria Hasil : - Inspeksi kondisi luka / insisi

00004 Resiko infeksi

a. - Klien bebas dari tanda bedah.

dan gejala infeksi. - Ajarkan cara menghindari

b. - Menunjukkan infeksi

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi.