FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Pengkajian : Tanggal 7 Mei 2002 Jam 10 30 Wib

I. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMU
Alamat : Kendal Rejo RT 5 / 2 Trenggalek
Tgl MRS : 6 mei 2002
Diagnosa : COS + Fraktur Linier Occipitale Sinistra

Alasan dirawat : Tidak sadarkan diri setelah ditabrak sepeda

motor
Keluhan utama : Klien tidak sadar
Upaya yang telah dilakukan : Setelah kejadian langsung mengajak klien
ke RS.
Terafi / operasi yang pernah dilakukan : sebelumnya tidak pernah operasi.

II. Riwayat Keperawatan

II.1 Riwayat penyakit sebelumnya : Klien tidak pernah menderita penyakit
menular, penyakit keturunan, dan menderita penyakit kronis.
II.2 Riwayat penyakit sekarang : Klien tidak sadarkan diri setelah ditabrak
sepeda motor pada tanggal 6 Mei 2002 jam 06 15 Wib , terdapat luka
pada kepala bagian belakang dan Dario telinga kiri serta kanan keluar
darah, oleh keluarga klien dibawa ke RS Trenggalek,dan dari RS
Trenggalek klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo, klien tiba di IRD
tanggal 6 Mei 2002 Jam 1600 Wib dan mrs diruang bedah F . Saat di
kaji klien gelisah, kesadaran menurun, GCS 2.2.5, dari telinga kiri
masih keluar darah.
II.3 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
keturunan maupun penyakit menular.
 II.4 Keadaan kesehatan linkungan : tidak dikaji
II.5 Riwayat kesehatan lainnya : tidak dikaji
II.6 Alat Bantu yang dipakai :
Gigi palsu :
Kaca mata :
Pendengaran : Telinga kanan ditampon perdarahan tidak ada,
telinga kiri ditampon masih ada perdarahan , pendengaran tidak bias
dikaji.
Lain _ lain : klien terpasang infuse pada kaki kiri RD 5 % 28 tetes /
Menit, terpasang dower cateter tertampung urine 500 ml , ngt, dan
terpasang masker oksigen 6l/ menit.

III. Obsevasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Kl;ien gelisah , kesadaran menurun, GCS 2.2.5,
badan klien tampak bersih, terpasang infuse pada kaki kiri, dower
cateter, masker oksigen, kedua kaki dan tangan difiksasi.
2. Tanda-tanda vital : suhu 38 c, nadi 92 kali / menit, RR 26 kali / menit,
TD 130 / 80 mmHg.
3. Body System
3.1 Pernapasan
Hidung : terdapat sisa darah yang sudah mongering.
Trachea : Tidak dikaji
Dada :
Bentuk : simetris
Gerakan : gerakan simetris
Suara napas : tidak ada suara napas tambahan
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada
Cyanosis : tidak ada
Frekwensi pernapasan : 26 kali / menit
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : tidak ada
Pusing :
Kram kaki :
Sakit kepala :
Palpitasi :
Clubing finger :
 Suara jantung : s 1 tunggal dan s2 tunggal
Edema : tidak ada
Kapiler refill : 3 detik
Lainnya :
3.3 Persarafan
Kesadaran : menurun
GCS : 2.2.5
Kepala dan wajah : terdapat luka + 3 cm di bagian kepala
belakang
Keadaan luka bersih, hecthing 3, tanda infeksi tidak ada
Mata
Sklera : putoih
Konungtiva : merah muda
Pupil : reflek pu[il ,terhadap cahaya positif isokor
kanan dan kiri.
Leher : tidak ada kelainan
Reflek fisiologis : dalam batas normal
Reflek patologis : tidak ada
Pendengaran : tidak bias dikaji , kedua telinga ditampon dan
telinga kiri masih mengeluarkan darah
Penciuman : tidak dikaji
Pengecapan : tidak dikaji
Pengelihatan : Tidak bias dikaji
Perabaan : tidak dikaji
3.4 Perkemihan Eliminasi Urine
Produksi urine : 500ml dalam 8 jam
Warna urine : kuning
Gangguan saat kencing : tidak ada
Lainnya : terpasang dowewr cateter
3.5 Pencernaan Eliminasi alvi
Mulut : bibir kering klien terpasang sonde dengan diet
TKTP 6 x 250 ml.
Tenggorokan : tidak dikaji
Abdomen : peristaltic normal
Rectum : tidak dikaji
Bab : saat dikaji belum bab
Obat pencahar : tidak ada
 Lavement : tidak ada
3.6 Tulang otot integument
Kemampuan pergerakan : tidak bisa dikaji
Parese : tidak ada
Paralise : tidak ada
Hemiparese : tidak ada
Ekstremitas ats : kedua tangan difikssi
Ekstremitas bawah : Difiksasi dan terpasang infuse
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Kulit : tidak ada kelainan
Akral : hangat
Turgor : baik
3.7 Sistem endokrin
Terapi hormone : tidak ada
3.8 Psiko Sosial
Hubungan dengan klien : kenal
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok / teman / masyarakat : aktif
3.9 Spiritual
Konsep tentang kehidupan : Allah
Sumber kekuatan / harapan disaat sakit : Allah

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 6 Mei 2002
Analisa gas darah :
Ph : 7, 46
Pco2 : 28,6
Po2 : 117,3
Hco3 : 20,3
BE : -3
O2 saturasi : 99,3 %
Darah lengkap :
Hb : 12,3 g/dl
Lekosit : 22,0
Throbosit : 125
PCV : 0,31
Foto thorak :
Cor : tidak ada kelainan
Pulmonum : tidak ada kelainan
CT scan kepala : tampak odem cerebri didaerah occipitale dan
fraktur linier occipitale sinistra

Penatalaksanaan :
Tanggal 6 mei 2002
1. IVFD RD 5 % : NS 2000 ml / 24 jam
2. Manitol 4 x 100 ml
3. Broadced 1 x 2 gram
4. Rantin 2 x 1 ampul
5. Voltaren 3 x 1 ampul
6. Dilantin 3 x 1 ampul
 Analisa Masalah

Data Penunang Patogenesis Masalah

S:
O: Klien tampak gelisah,
kesadaran menurun GCS
2.2.5, dari telinga kiri
keluar darah membasahi
tampon, tanda tanda
vital S: 38 c, N : 92 kal;I /
menit, RR 26 kali/ menit,
TD : 130 / 80 mmHg.
Pada pemeriksaan ct scan
didapatkan : odem cerebri
daerah bagian occipitale
dan fraktur linier
occipitale sinistra.
Trauma kepala Resiko Tinggi peningkatan
TIK
Kerusakan jaringan otak
langsung, tak lansung
( bradikinin, katekolamin,
histamine )
Permeabelitas pembuluh
darah menurun
Cairan keluar ke
ekstravaskuler

Oedem cerebri

TIK meningkat

S:
O: Kesadaran menurun ,
GCS 2.2.5, klien gelisah,
tanda tanda vital S 38 c,
N 92 kali / menit, RR 26
kali / menit, TD 130 / 80
mmHg, pada CT scan
didapatkan : oedem
cerebri daerah occipitale,
pada pemeriksaan analisa
gas darah didapatkan :Ph
7,46, Pco2 28,6,
Po2 117,3,
HCO 3 20,3, BE -3,
O2 Saturasi 99,3 %.
Trauma kepala langsung Gangguan perfusi jaringan
mengenai jaringan otak, otak
tidak langsung
peningkatan katekolamin,
histamine, bradikinin
Permeabelitas pembuluh
darah menurun
Perpindahan cairan ke
ekstravaskuler

Oedem cerebri

Gangguan perfusi jaringan

otak

S: Trauma kepala Resiko tinggi trauma

O: Klien gelisah,
kesadaran menurun, GCS
2.2.5, kedua kaki dan Kerusakan jaringan otak
tangan difiksasi, CT scan
tampak oedem cerebri
daerah occipitale. Oedem cerebri

Kesadaran menurun

Klien gelisah

Resiko trauma / injury

Penurunan kesadaran

S: Klien tidak mampu Intoleransi aktivitas dan

O: Kesadaran menurun, melakukan ADL ADL
GCS 2.2.5, klien terbaring
gelisah ditempat tidur.
Intoleransi Aktivitas dan
ADL
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Berdasarkan Prioritas :

1. Gangguan Perfusi jaringan otak berhubungan dengan oedem cerebri

2. Resiko tinggi peningkatan TIK berhubungan dengan Proses desak ruang
dampak dari oedem cerebri
3. Resiko tinggi Trauma / injury berhubungan dengan penurunan kesadaran
4. Intoleransi aktivitas dan ADL berhubungan dengan penurunan kesadaran
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No / Diagnosa Rencana Rasional Nama

Tanggal Keperawatan Tindakan
Dan Hasil Yang
Diharapkan
1 Gangguan perfusi 1. Berikan posisi 1. Posisi head up
7 Mei jaringan otak head up dengan meningkatkan aliran
2002 berhubungan 15 45 derajat. vena ke antung
dengan adanya 2. Observasi sehingga oedem otak
oedem cerebri tingkat kesadaran dikurangi dan perfusi
sekunder dari dan deficit otak dapat optimal.
trauma kepala. neurologist 2. Perbaikan PCO2
Setelah diberikan dengan dan PO2 sebagai
tindakan menggunakan dampak perbaikan
keperawatan metode GCS. perfusi akan dapat
perfusi jaringan 3. Monitor tanda dilihat melalui
otak adekuat, tanda vital perubahan tingkat
dengan kreteria setiap 2jam. kesadaran.
hasil : 4. Observasi 3. Adanya perubahan
Klien tidak kejang dan pada tanda vital
gelisah, kesadaran lindungi klien sebagai indikasi
CM, GCS 4.5.6, dari cedera akibat adanya perubahan
tanda tanda kejang. TIK dan
vital : S 36 -37 C, 5. Pertahankan penimngkatan
N 70 80 kali / posisi kepala metabolisme tubuh.
menit, RR 16 20 yang sejajar dan 4. Kejang terjadi
kali / menit, TD tidak menekan. akibat irritasi otak,
120 / 80 mmHg, 6. Hindari hipoksia otak dan
2 Pemeriksaan rangsangan yang kejang dapat
7 Mei analisa gas darah : dapat meningkatkan
2002 menyebabkan tekanan intra cranial.
valsava 5. Perubahan posisi
maneuver. kepala dapat
7. Berikan menyebabkan
oksigen masker 6 penekanan pada vena
l / menit sesuai jugularis dan
 dengan progrsm menghambat aliran
terapi. darah keotak.
6. Dapat
meningkatkan
tekanan intracranial.
7. Dapat menurunkan
hipoksia otak.
Resiko tinggi 1. Pertahankan 1. Meningkatakan
peningkatan TIK posisi head up aliran balik dari otak
berhubungan dengan 15 45 ke jantung sehingga
dengan proses derajat. mengurangi oedem
desak ruang 2. Observasi otak.
sekunder dari tanda tanda vital 2. Mengetahui adanya
oedem otak. setiap 2 jam. perubahan dan
Setelah diberikan 3. Monitor intake peningkatan TIK
tindakan dan output tiap 4 melalui tanda vital.
keperawatan jam. 3. Mempertahankan
peningkatan 4. Monitor adanya keseimbangan intake
tekanan intra perdarahan dan output dan
cranial, dengan melalui hidung, mencegah oedem
kreteria hasil : telinga,dan mulut. cerebri.
Gelisah tidak ada 5. Monitor tingkat 4. Mengetahui adanya
kesadaran Cm, kesadaran dan perdarahan intra
GCS 4.5.6, Kejang deficit cranial.
tidak ada, tanda neurologist. 5. Mengetahui
tanda vital dalam 6. Monitor adanya perkembangan dan
batas normal. peningkatan suhu adanya tanda
tubuh , kejang, peningkatan TIK
dan muntah tiap 2 melalui GCS dan
jam. tanda deficit
7. Kolaborasi neurologist.
dalam pemberian 6. Mengetahui adanya
manitol . peningkatan TIK.
7. Mengurangi oedem
cerebri.