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Psicopatologa de la ansiedad

Research November 2015

DOI: 10.13140/RG.2.1.3432.1365

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1 author:

Carlos Cruz
Instituto Psiquiatrico Dr. Jose Horwitz
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Psicopatologa de la ansiedad

Dr. Carlos Cruz

2005
 Introduccin
El estudio psicopatolgico de la ansiedad, su
cualidad subjetiva, dificult su exploracin y
facilit la dispersin terminolgica.
La ansiedad como entidad diagnstica separada no
fue reconocida por la medicina hasta finales del
siglo XIX.
Los pacientes que presentaban sntomas como
astenia, depresin, fobias y obsesiones quedaban
englobados bajo el trmino de neurastenia.
 Introduccin
En 1871 Da Costa, mdico militar, describi el
sndrome del corazn irritable, caracterizado por
palpitaciones, sincope y dolor torcico, sndrome
precursor del trastorno de pnico.
Freud, resalta el rol fundamental de la ansiedad y
desarrolla el concepto de neurosis y con el la
psicopatologa del ansiedad.
Distingui entre ansiedad objetiva o miedo
(relacionada con un peligro externo real) y
ansiedad originada a partir de conflictos
inconscientes
 Introduccin
Cuando un conflicto inconsciente produca
ansiedad era debido al fracaso de los mecanismos
de defensa en la mantencin del equilibrio
psquico, dando lugar a los sntomas neurticos.
Sin embargo, en la segunda mitad del siglo XX,
diversos hallazgos apuntan a las bases orgnicas
de los trastornos de ansiedad, en especial, las crisis
de pnico, las cuales poda ser inducidas con
infusin de lactato y su buena respuesta a
imipramina, entre otros hechos.
 Introduccin
En el DSM-III se recoge esta diferencia,
haciendo desaparecer el concepto de
neurosis y apareciendo el de trastorno de
ansiedad, que es descriptivo, ms especfico
que el de neurosis, que slo indica que la
ansiedad es la alteracin predominante del
cuadro y no presupone ninguna etiologa.
 Conceptos bsicos
La afectividad se puede definir como un conjunto
de estados del nimo que el individuo vive de
forma propia e inmediata, que influyen en toda su
personalidad y conducta, que por lo general se
mueven entre dos polos como alegra-tristeza.
Las emociones son estados afectivos ms bien
agudos, que se desencadenan por una percepcin
(externa o interna), con sintomatologa vegetativa
concomitante y que suelen ser poco duraderos. La
angustia y el miedo son ejemplos de emociones.
 Conceptos bsicos
La ansiedad y la angustia son emociones
experimentadas por todas las personas, y
acompaan al ser humano a lo largo de toda su
vida.
Aunque en lengua espaola ansiedad y
angustia tienen un origen etimolgico distinto
(incomodidad y estrechez o angostamiento,
respectivamente) y referidas a los aspectos
psquicos la primera y somticos la segunda, se
usan de manera equivalente
 Conceptos bsicos
Tambin se ha establecido la diferencia entre
miedo y ansiedad. En el primero la fuente de
amenaza es concreta y conocida, la respuesta es
contempornea y proporcional, lo que no se da en
la segunda.
La aprensin ansiosa es una combinacin
cognitivo-afectiva de cara al futuro en tanto el
miedo constituye una alarma primitiva en
respuesta a un peligro presente.
 Conceptos bsicos
La ansiedad flotante es una experiencia
emocional ansiosa persistente, de causa
desconocida, pero que puede ponerse de
manifiesto por diversos acontecimientos o
pensamientos (por ejemplo, hiperpreocupacin por
los hijos. el trabajo, la pareja).
En contraste, la ansiedad situacional slo se
presenta con relacin a situaciones u objetos
especficos) por ejemplo, fobia a los sitios
cerrados)
 Teoras de la ansiedad
Los modelos conductuales, que se basan
fundamentalmente en que la ansiedad es
una respuesta aprendida de naturaleza
anticipatoria, cuya adquisicin y
mantenimiento se explican por mecanismos
de condicionamiento pavloviano y/o
operante.
 Teoras de la ansiedad
Los modelos cognitivos, basados en el
procesamiento de la informacin, consideran que
en la ansiedad patolgica la informacin sobre uno
mismo, el mundo y el futuro se procesa de forma
distorsionada o amenazante.
Este enfoque permite explicar la ansiedad
irracional a partir del procesamiento automtico
(no conciente) y distorsionado.
Sin embargo no existe un modelo nico que
permita englobar todo el conocimiento parcial que
poseemos.
 Teoras de la ansiedad
El sistema lmbico o cerebro emocional estara
involucrado en la gnesis de las respuestas
ansiosas. Est regulado por el sistema
septohipocmpico, que es bsicamente
serotoninrgico.
Su activacin libera cortisol y genera estados
emocionales desagradables. Tambin hay
hiperactivacin adrenrgica, que produce a nivel
perifrico taquicardia, broncodilatacin,
pilooereccin, etc, propio de los estados de
ansiedad
 Teoras de la ansiedad
Actualmente, con tcnicas de neuroimagen,
se han podido estudiar diferentes reas
cerebrales asociadas con algunos trastornos
ansiosos, como la hiperfrontalidad en el
TOC, alteraciones en las reas lmbico-
hipocmpicas, temporal y frontal en el
trastorno de pnico, y rea occipital en el
trastorno de ansiedad generalizada.
 Teoras de la ansiedad
Las benzodiacepinas se unen a receptores de
neuronas que contiene GABA (cido gamma
aminobutrico), que es un neurotransmisor
inhibidor, con accin ansioltica. Una falla en este
punto podra generar ansiedad.
Otro aspecto importante es el carcter hereditario
de estos trastornos, que presentan agrupacin
familiar, que orientara a un origen biolgico de
los cuadros
 Definicin y componentes de la
ansiedad
Es una respuesta emocional compleja,
potencialmente adaptativa y fenomenolgicamente
pluridimensional, en la que coexisten una
percepcin de amenaza al organismo (ms o
menos definida) con una activacin biolgica
orientada a reaccionar a tal percepcin.

Se da una triple respuesta: fisiolgica, cognitiva y

conductual, que aparecen simultnea e
interactivamente
 Definicin y componentes de la
ansiedad
Fisiolgica: hace referencia a lo que siente la
persona con ansiedad. Es una preparacin para
enfrentar el peligro.
Cognitiva: Son los pensamientos, ideas, creencias
que acompaan a la ansiedad, que giran en torno a
la percepcin de peligro y la capacidad de hacerle
frente.
Conductual: Supone le enfrentamiento o el
escape del peligro.
 La ansiedad como dimensin:
La personalidad
La investigacin sobre personalidad ha
diferenciado entre el rasgo de ansiedad y el
estado de ansiedad.
El rasgo de ansiedad es la disposicin a
reaccionar de una manera ansiosa, es decir, una
mayor tendencia a interpretar las distintas
situaciones como amenazantes y responder con
ansiedad.
El estado de ansiedad, es en cambio una
experiencia emocional transitoria que vara en
duracin e intensidad.
 La ansiedad como dimensin:
La personalidad
Neuroticismo de Eysenck: es una tendencia
global a presentar respuestas de ansiedad, a ser
vegetativamente hiperreactivos, a mostrar una
mayor fatigabilidad fsica y mental, a ser proclives
a la frustracin y resistente a cambiar hbitos
desadaptativos.
Otro rasgo psicolgico es la tendencia a la
introversin: un mayor aumento de la vigilancia y
la predisposicin a buscar niveles bajos de
estimulacin.
 Exploracin psicopatolgica de la
ansiedad
Apariencia y actitud general:
El paciente ansioso con frecuencia tiene
dificultades para describir lo que siente de forma
precisa: Suele usar palabras como tensin, nervios,
pnico, preocupacin, junto con manifestaciones
somticas como temblor, sudoracin,
palpitaciones, etc.
La tensin suele ser mxima al inicio de la
entrevista y se atena en el transcurso de sta.
Exploracin psicopatolgica de la
ansiedad
La ansiedad excesiva puede afectar la
capacidad de fijacin, como puede ocurrir
en el estrs agudo por un asalto.
Tambin puede interferir con los sistemas
de recuperacin de los datos ya fijados, as
como la existencia de sesgos atencionales
hacia situaciones de mayor amenaza.
Exploracin psicopatolgica de la
ansiedad
La psicomotricidad es destacable: el sujeto
puede realizar movimientos de manos,
moverse en el asiento, comerse las uas,
etc.
Pueden existir tics (movimientos
involuntarios de la cara o cuello), que se
observan con frecuencia en pacientes
obsesivos.
Exploracin psicopatolgica de la
ansiedad
Comportamiento habitual en la vida
diaria es de gran importancia: las personas
ansiosa pueden restringir notablemente sus
actividades habituales..
Hay que explorar la presencia de conductas
de evitacin, que en ocasiones el enfermo
pasa por alto.
 Exploracin psicopatolgica de la
ansiedad
El contexto especfico en que se producen los
sntomas (por ejemplo, lugares abiertos o cerrados,
solo o acompaado).
Precisar la existencia de acontecimientos vitales
inmediatos o en el ao previo.
Distinguir a travs de la historia si la ansiedad es
primaria o secundaria a una patologa mdica
psiquitrica (depresin mayor) o no psiquitrica
(hipertiroidismo).
 Sntomas de ansiedad
Valorar la forma de presentacin de los
sntomas, ya que nos orientar el cuadro clnico:
la forma sbita de las crisis de pnico o la forma
crnica de la ansiedad generalizada.
Una acusada ansiedad o una activacin (arousal),
junto con la irritabilidad y la inquietud motora,
son frecuentes de observar en ansiedad
generalizada y en situaciones de estrs agudo o
post-traumtico.
 Sntomas de ansiedad
El inters sexual , en general, disminuye, al igual
que el rendimiento general de la persona.
El apetito puede oscilar: a veces, por la ansiedad
anticipatoria que presentan, se produce una ingesta
compulsiva.
Recordar el sndrome de despersonalizacin, con
extraeza de uno mismo y del entorno.
Exploracin de la personalidad
Su estudio exige una evaluacin
longitudinal. Hay que precisar las
caractersticas temperamentales
(respuestas asociativas automticas a
estmulos emocionales) y caracteriales
(conceptos relativos al yo) propias del
paciente.
Exploracin de la personalidad
La ansiedad como rasgo queda ubicada en el
cluster de los sujetos temerosos: son personas con
un temor patolgico, que los invalida.
Son sensibles a las seales de castigo, responden
con intensas reacciones emocionales, tienen
tendencia a la introversin, con dificultades en la
socializacin, que tienden a usar mecanismos de
defensa como la negacin, la racionalizacin y la
proyeccin, con conductas explosivas y mal
dirigidas o de inhibicin y retraimiento.
 Terapia farmacolgica de los
trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes.
De all la importancia de su comprensin y terapia
efectiva.
La teraputica ha tenido avances significativos, en
especial con el uso de los nuevos AD.
El nfasis se har en los trastornos ms
prominentes: TOC, pnico, fobia social y TEPT
El trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC)
Descripcin clnica:
Es un sndrome caracterizado por
obsesiones y compulsiones, que en conjunto
duran a lo menos una hora al da, son
perturbadoras e interfieren con el
desempeo social y laboral.
 TOC I
Obsesiones: son pensamientos, impulsos o
imgenes que se vivencian como invasoras
e inadecuadas y causan ansiedad. Ejemplos:
contaminacin, agresin, temor.
Compulsiones. son actos mentales o
conductas repetitivas con el propsito, a
menudo no alcanzable, de prevenir la
ansiedad generada por la obsesin
 TOC II
Se presenta en 1/50 adultos y 1/200 nios.
Trastornos del Espectro Obsesivo-
Compulsivo: juego patolgico, trastornos
alimentarios, cleptomana, trastorno
dismrfico corporal, etc.
Nuevos tratamientos demuestran eficacia en
disminuir sintomatologa, pero las
recidivas son frecuentes
 Bases biolgicas del TOC I
Desconocida. Se cree que estaran
implicados los ganglios basales y
alteraciones de neurotransmisores.
Hiptesis serotoninrgica:
Habra una disfuncin de 5HT por el efecto
de los AD que inhiben su recaptacin y la
mejora sintomtica se acompaa de
disminucin de 5-HIAA en L.C.R.
 Bases biolgicas del TOC II
Dopamina y TOC:
40% de los pacientes no responden a ISRS. Uso
de antipsicticos es til.
Agentes dopaminrgicos (anfetaminas) inducen
movimientos estereotipados en animales.
Sndrome Tourette se presenta con tics vocales y
motores, asociado a una disfuncin de los
ganglios basales (emparentados genticamente?)
 Bases biolgicas del TOC III
Hiptesis serotoninrgica-dopaminrgica:
habra una disminucin de la influencia
inhibitoria tnica de 5HT en neuronas DA,
conectadas funcionalmente en los ganglios
basales.
PET SCAN muestra anormalidades de la
actividad neuronal de las proyecciones corticales
a los ganglios basales que se atenan cuando
mejora el TOC.
 Farmacoterapia del TOC I
Los ISRS son los ms efectivos:
Se requieren dosis mayores que para depresin,
con una respuesta menor (50% de reduccin de
sntomas).
El inicio de la respuesta es ms tardo que para
depresin (12 a 26 semanas) y los sntomas
blancos no empeoran antes de mejorar
 Farmacoterapia adyuvante del
TOC II
Estrategia de aumentacin serotoninrgica:
uso de buspirona, trazodona o litio.

Combinacin: refuerzo con clonazepam, que

reduce la ansiedad inespecfica y permite
mayores dosis de ISRS.
 Farmacoterapia adyuvante del
TOC III
Terapia conductual: Tan efectiva como los
ISRS y perdurable. Puede requerir usi de ISRS a
permanencia.

Psicociruga: en casos extremos se puede cortar

las conexiones corteza-ganglios basales
 Crisis de pnico y Trastorno de
pnico
Descripcin clnica:
Una crisis de pnico es un episodio discreto de
terror inesperado que se acompaa de una
variedad de sntomas fsicos.
Dura de 5 a 30 mins.
Hay miedo y ansiedad y temor catastrfico a
perder el control, morir o enloquecer.
 Trastorno de pnico I
Es la presencia de crisis de pnico
inesperadas seguidas a lo menos de un
mes de ansiedad expectante de tener una
nueva crisis y cambios en la conducta
notables (restriccin de actividades).
 Trastorno de pnico II

Afecta al 2% de la poblacin.
15 a 20 % de los parientes de un paciente
presentan el trastorno y un 40% de frecuencia de
concordancia en gemelos monocigotos.

20 a 40% de los pacientes refieren haber

tenido un intento suicida
 Bases biolgicas del Trastorno
de Pnico I
Disregulacin de la neurotransmisin
Noradrenalina: habra un exceso de NA, con
una hipersensibilidad a antagonistas alfa-2 como
la yohimbina
GABA: la habilidad de las BDZPs para modular
el GABA est desbalanceada, ya sea por
disminucin de BDZPs endgenas o de la
sensibilidad del receptor de BDZP
 Bases biolgicas del Trastorno
de Pnico II
Hiptesis respiratoria:
Supone una hipersensibilidad al CO2 y al lactato,
dado que los pacientes son hiperventiladores
crnicos.
Complementariamente, se ha sugerido que
tendran un monitor de sofocacin en
troncoencfalo que gatillara una falsa alarma de
sofocacin
 Bases biolgicas del Trastorno
de pnico III
Hallazgos neuroanatmicos:
Se postula que habra una hipersensibilidad del
sistema lmbico (locus coeruleus).
PET SCAN de pacientes que presentan crisis de
pnico sugieren anormalidades de las
proyecciones de actividad neuronal hacia el
hipocampo.
 Farmacoterapia del Trastorno
de Pnico I
Los ISRS son eficaces y seguros en esta
patologa:
las dosis iniciales son menores que en la
depresin y pueden agravar las crisis.
Inicio de accin ocurre entre 2 a 8 semanas, con
una respuesta mayor al 50% de reduccin de
sntomas.
 Farmacoterapia del Trastorno
de Pnico II
Uso de BDZP:
Son el la terapia coadyuvante por su rpido
alivio de la ansiedad y de las crisis.
Sus desventajas:
sedacin, interferencia cognitiva, interaccin
con alcohol, dependencia fsica y el potencial
de un sndrome de privacin.
 Farmacoterapia del Trastorno
de Pnico III
Las BDZP de alta potencia (alprazolam,
clonazepam) son en general ms efectivas que
las de baja potencia (diazepam, lorazepam).
Se prefiere el uso de clonazepam por su fcil
administracin (dos veces al da), menor
potencial de abuso y ms fcil discontinuacin
 Terapia del T. de Pnico IV
Psicoterapia cognitivo-conductual:
Se puede usar en asociacin con frmacos,
teniendo la precaucin que paciente mejore
sintomticamente.
Otros creen que se requiere cierto nivel de
ansiedad para la terapia.
El Trastorno de pnico se considera una
enfermedad crnica que requiere terapia de
mantencin.
Trastornos fbicos: agorafobia
Descripcin clnica: fobia es miedo.
Agorafobia: es el miedo de salir de su
hogar. O la ansiedad de estar en situaciones
en que escapar sea difcil.
Un tercio de los pacientes con t. De pnico
tiene agorafobia , lo que complica la
evolucin del cuadro.
 Trastornos fbicos:
fobia especfica o simple

Son temores excesivos e irracionales a

objetos o situaciones como ver sangre, volar
en avin, animales, etc.
 Trastornos fbicos:
fobia social
Hay temor desmedido a las situaciones
sociales, donde se supone ser evaluado
negativamente.
Se presenta en el 1,3 a 10% de la poblacin y
es ms frecuente en mujeres (2:1), con un
curso crnico e inhabilitaste (solteros, sin
estudios completos, pensionados).
 Bases biolgicas de la fobia
social
La neurobiologa de este trastorno es
incierta.
Se cree que habra un estado de
sobreactividad noradrenrgica por los
sntomas de temblor, taquicardia y
enrojecimiento que presentan los pacientes.
 Farmacoterapia de la fobia
social
El tratamiento ms comn es la automedicacin
con alcohol.
Los ISRS (paroxetina, sertralina, fluvoxamina,
fluoxetina, y citalopram) son las terapias de
primera lnea.
Las benzodiacepinas, en especial el
clonazepam, parecen ser eficaces en la fobia
social.
 Psicoterapia en fobia social
Las tcnicas de relajacin tiene uso limitado
La terapia de exposicin sirven si la
exposicin es frecuente y los estmulos
ansigenos se categorizan en temas
comunes.
Las tcnicas cognitivo-conductuales
grupales parecen surtir el mejor efecto.
 Trastorno de
Estrs Post-traumtico
Descripcin clnica:
Se caracteriza por ataques de ansiedad o pnico,
pero ste ocurre en respuesta a una amenaza
real (violacin, por ej.) y los ataques posteriores
estn ligados a memorias, pensamientos o
flashbacks del trauma original.
Incidencia del 1% y se asocia a depresin y
abuso de alcohol.
 Bases biolgicas del TEPT

La evidencia apunta hacia un hiperactividad

del sistema nervioso noradrenrgica, por la
exagerada respuesta y el hiperalerta
autonmico.
Los problemas de memoria asociados se
cree que puedan involucrar al hipocampo,
que estara reducido en volumen.
 Farmacoterapia del TEPT

Los ISRS son la primera lnea de terapia.

Dada la comorbilidad con abuso de drogas y

alcohol, se prefiere evitar el uso de
BDZPs.

En segunda lnea se encuentran los AD

tricclicos e IMAO reversibles.
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