PLANNING OF ACTION (POA) KEPERAWATAN MATERNITAS

DI RUMAH SAKIT DR. G.L. TOBING

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN USU MEDAN

Juni Juli
NO. KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 8 9 0 1 2 5 6 7 8 9
1. Orientasi PBLK Keperawatan Maternitas
a. Pengarahan tentang Kep.Maternitas di RS. G. L Tobing
b. Orientasi di RS G.L. Tobing
2. Penyusunan instrumen pengkajian (Manajemen Pelayanan)
3. Pengkajian dan analisa situasi (Manajemen Pelayanan)
4. Konsul judul PBLK (individu) ; Perdarahan Uterus Disfungsional
5. Pengkajian pasien individu
6. Konsul BAB I
7. Penentuan rumusan masalah (Manajemen Pelayanan)
8. Intervensi rumusan masalah (Manajemen Pelayanan)
9. Sosialisasi intervensi rumusan masalah
10. Konsul BAB II
11. Penentuan diagnosa dan intervensi keperawatan (individu)
12. Konsul BAB III (pengkajian, diagnosa, intervensi)
13. Implementasi
14. Evaluasi
15. Penyusunan pengumpulan laporan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 INSTRUMEN I

Perilaku Pemimpin

Berilah tanda check list () pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping
pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih
SL : selalu SR : sering
K : kadang-kadang J : jarang
TP : tidak pernah

Sikap perawat ruangan dalam menilai kepemimpinan kepala ruangan

No Pernyataan SL SR K J TP

1 Kepala ruangan mengingatkan anggota tim

mengikuti standar dan peraturan

2 Kepala ruangan mendelegasikan tugas

kepemimpinan kepada anggota tim lain
apabila saya berhalangan hadir

3 Kepala ruangan mengoreksi dan memberi

asuhan bila terjadi kesalahan pada anggota
tim

4 Kepala ruangan mempertahankan dan

mengembangkan hubungan profesionalisme
dengan anggota tim

5 Kepala ruangan berkomunikasi secara efekltif

melalui tulisan pada anggota tim

6 Kepala ruangan mengkoordinasi kerja

anggota tim

7 Kepala ruangan berbicara sebagai wakil dari

kelompok demi kepentingan dan
kesejahteraan kelompok pada atasan

8 Kepala ruangan menerapkan peran sebagai

mentor yang efektif

9 Kepala ruangan menjelaskan alasan sikapnya

sebelum bertindak sebagai pemimpin

10 Kepala ruangan mencoba ide-ide barunya

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 bersama kelompok

11 Kepala ruangan memberitahukan terlebih

dahulu tentang adanya perubahan

12 Kepala ruangan menciptakan situasi yang

kondusif dalam berkomunikasi.

13 Kepala ruangan memperlakukan semua

anggota kelompok dalam kesetaraan

14 Kepala ruangan memotivasi anggota

kelompok untuk bekerja sesuai
kemampuannya

15 Kepala ruangan menerima masukan dari

anggota kelompok

16 Kepala ruangan memberi pujian/ penguatan

pada anggota kelompok terhadap keberhasilan
tindakan

17 Kepala ruangan memberi dukungan pada

anggota kelompok terhadap tindakan mereka

18 Kepala ruangan berkonsultasi dengan anggota

kelompok sebelum melakukan tindakan

19 Kepala ruangan meluangkan waktu untuk

mendengarkan keluhan dari anggota
kelompok

20 Kepala ruangan memotivasi anggota

kelompok untuk bekerja sama sebagai tim

21 Kepala ruangan memberi masukan atau saran

kepada anggota.

22 Kepala ruangan mendiskusikan masalah yang

ada di ruangan bersama anggotanya.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 INSTRUMEN II

Kepuasan Kerja Perawat

Berilah tanda check list () pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping
pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih
STP : Sangat tidak puas CP : Cukup puas
P : Puas SP : Sangat puas TP : Tidak puas
No Pernyataan STP TP CP P SP

1 Tersedianya peralatan dan perlengkapan

yang mendukung pekerjaan

2 Tersedianya fasilitas penunjang seperti

kamar mandi, tempat parkir, kantin

3 Kondisi ruangan kerja terutama berkaitan

dengan ventilasi udara, kebersihan dan
kebisingan

4 Adanya jaminan atas kesehatan dan

keselamatan kerja

5 Perhatian institusi rumah sakit terhadap

saudara

6 Hubungan antar karyawan dan kelompok

kerja

7 Kemampuan dalam bekerjasama antar

Karyawan

8 Sikap teman-teman sekerja terhadap

saudara

9 Kesesuaian antara pekerjaan dan latar

belakang pendidikan saudara

10 Kemampuan dalam menggunakan waktu

bekerja dengan penugasan yang diberikan

11 Kemampuan supervise/ pengawas dalam

membuat keputusan

12 Perlakuan atasan selama saya bekerja disini

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

13 Kebebasan melakukan suatu metode sendiri
dalam menyelesaikan pekerjaan

14 Kesempatan untuk meningkatkan

kemampuan kerja melalui pelatihan atau
pendidikan tambahan

15 Kesempatan untuk mendapat posisi yang

lebih tinggi

16 Kesempatan untuk membuat suatu prestasi

dan mendapat kenaikan pangkat

17 Jumlah reward yang saya terima

dibandingkan dengan pekerjaan yang saya
lakukan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 INSTRUMEN III

Kepuasan Pasien
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist)( pada
pilihan jawaban yang telah disediakan.
Keterangan:
TP = Tidak Pernah
KD = Kadang-kadang
SR = Sering
SL =Selalu

No Pernyataan TP KD SR S
L
1 Perawat mengucapkan salam saat bertemu dengan
pasien
2 Perawat memperkenalkan diri saat bertemu dengan
pasien
3 Perawat memanggil nama pasien dengan benar
4 Perawat menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
5 Perawat menjelaskan manfaat tindakan yang akan
dilakukan
6 Perawat bersikap sopan santun dan ramah saat
melakukan tindakan
7 Perawat menjaga lingkungan pasien agar tetap
bersih
8 Perawat menjawab setiap pertanyaan yang
diajukan pasien
9 Perawat memeriksa kondisi pasien setelah
dilakukan tindakan
10 Perawat mendampingi pasien pada waktu dokter
melakukan pemeriksaan/ pengobatan
11 Perawat menanyakan kondisi pasien sebelum
memberikan pelayanan
12 Perawat ramah kepada pasien dan keluarga
13 Perawat memberi kesempatan kepada pasien/
keluarga untuk menyampaikan keluhan kondisi
kesehatan
14 Perawat memberikan jawaban yang memuaskan
atas pertanyaan pasien
15 Perawat bersedia membantu saat pasien
mengalami masalah dengan administrasinya

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 SATUAN ACARA PENYULUHAN
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

A. Pokok Bahasan : Perdarahan Uterus Disfungsional

B. Sub Pokok Bahasan :

1. Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional
2. Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional
3. Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional
4. Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional
5. Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

C. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan pasien dan keluarga
dapat memahami dan mengerti tentang perdarahan uterus disfungsional
2. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 15-20 menit,
diharapkan peserta penyuluhan akan mampu menjelaskan:
a. Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional
b. Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional
c. Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional
d. Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional
e. Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

D. Sasaran
Nn. H dan keluarga Nn. H

E. Metode
Ceramah dan diskusi/tanya jawab

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 F. Waktu dan Tempat
Hari/tanggal : Kamis/ 14 Juni 2012
Tempat : Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa
Waktu : 11.00-11.30 WIB

G. Media
Poster dan leaflet

H. Pengorganisasian
Penyuluh : Riskina Syahputri Nasution, S.Kep

I. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

No Tahap Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta Waktu

Kegiatan
1. Pendahuluan Memberi salam dan Menjawab salam 5 menit
memperkenalkan diri. Mendengarkan dan
Menjelaskan TIU dan TIK memperhatikan
2. Pelaksanaan Menjelaskan pengertian Mendengarkan dan 20 menit
Perdarahan Uterus memperhatikan
Disfungsional
Menjelaskan penyebab Mendengarkan dan
Perdarahan Uterus memperhatikan
Disfungsional
Menjelaskan gejala Mendengarkan dan
Perdarahan Uterus memperhatikan
Disfungsional
Menjelaskan komplikasi Mendengarkan dan
Perdarahan Uterus memperhatikan
Disfungsional
Menjelaskan penanganan Mendengarkan dan
Perdarahan Uterus memperhatikan
Disfungsional
3. Penutup Memberi kesempatan kepada Mengajukan pertanyaan 5 menit
peserta penyuluhan untuk
bertanya.
Mengevaluasi peserta Menjawab pertanyaan
penyuluhan tentang materi penyuluh
yang telah disampaikan.
Merangkum materi Mendengarkan dan
penyuluhan yang telah memperhatikan serta

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 disampaikan menerima leaflet
Memberi salam penutup Menjawab salam

J. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Kesiapan mahasiswa memberikan materi penyuluhan
b. Media dan alat memadai
c. Setting sesuai dengan kegiatan
2. Evaluasi Proses
a. Pelaksanaan preplanning sesuai dengan alokasi waktu
b. Peserta penyuluhan mengikuti kegiatan dengan aktif
c. Peserta panyuluhan menanyakan tentang hal-hal yang diajukan oleh
penyuluh pada saat diskusi
3. Evaluasi Hasil
Peserta penyuluhan mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
penyuluh pada saat evaluasi.

K. Referensi
Doengoes, M.E, et al. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

Handoko, Teguh. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional. Diunduh pada

tanggal 21 Juni 2012 dari14.
http://www.scribd.com/doc/48983911/DISFUNGSIONAL-UTERINE

Kadarusman. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional Kronik pada Masa

Reproduksi. Diunduh pada tanggal 21 Juni 2012 dari
http://digilib.unsri.ac.id

Llewellyn-Jones, Derek. (2002). Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi. Jakarta:

Hipokrates

Suseno, Sigid. (2007). Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD). Diunduh pada

tanggal 24 Juni 2012 dari
http://www.scribd.com/doc/82270530/70/Perdarahan-Uterus-
Disfungsional-PUD

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Yahya. (2008). Perdarahan Rahim Disfungsional. Diunduh pada tanggal 19 Juni
2012 dari http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/perdarahan-
rahim-disfungsional.pdf

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 MATERI PENYULUHAN
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A. Pengertian

Perdarahan uterus disfungsional merupakan perdarahan rahim abnormal

tanpa penyebab organik (gangguan organ) seperti kemungkinan kehamilan, tumor,

infeksi, koagulopati, dan penyakit radang panggul atau penyakit lainnya (Yahya,

2008). Kadarusman (2005) mengatakan perdarahan uterus disfungsional adalah

perdarahan abnormal dari uterus baik dalam jumlah, frekuensi maupun lamanya,

yang terjadi di dalam atau di luar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional

mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium, endometrium tanpa

kelainan organik alat reproduksi seperti radang, tumor, keganasan, kehamilan atau

gangguan sistemik lain.

Perdarahan uterus disfungsional dapat berlatar belakang kelainan-

kelainan ovulasi, siklus haid, jumlah perdarahan dan anemia yang ditimbulkannya

(Kadarusman, 2005). Berdasarkan kelainan tersebut maka perdarahan uterus

disfungsional dapat dibagi seperti tabel 4.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 Tabel 4. Latar belakang kelainan perdarahan uterus disfungsional (PUD)
dan bentuk kelainannya
Dasar Kelainan Bentuk Klinis
Ovulasi PUD ovulatorik
PUD anovulatorik
Siklus Metroragia
Polimenorea
Oligomenorea
Amenorea
Jumlah perdarahan Menoragia
Perdarahan bercak pra haid
Perdarahan bercak paca haid
Anemia PUD ringan
PUD sedang
PUD berat

B. Etiologi

Perdarahan uterus disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab

dengan siklus ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi.

Menurut Suseno (2007) terdapat beberapa kondisi yang dikaitkan dengan

perdarahan rahim disfungsional, antara lain :

1. Kegemukan (obesitas)

2. Faktor kejiwaan

3. Alat kontrasepsi hormonal

4. Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)

5. Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya:

trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah),

Diabetes Mellitus, dan lain-lain

6. Tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi

vagina, dan lain-lain

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

C. Manifestasi Klinik

Perdarahan rahim dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah

perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada

siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bisa

diprediksikan serta seringkali disertai rasa tidak nyaman sedangkan pada

anovulasi merupakan kebalikannya. Selain itu gejala yang dapat timbul

diantaranya seperti mood yang suka berubah-ubah, kekeringan atau kelembutan

vagina serta rasa lelah yang berlebih (Suseno, 2007).

1. Siklus ovulasi

Karakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang,

hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus. Perdarahan ini merupakan

kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek

(polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis,

pengambilan sampel perlu dilakukan pada masa mendekati haid. Apabila siklus

haid tidal tidak lagi dikenali karena perdarahan yang lama dan tidak teratur,

bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong.

Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe

sekresi tanpa ada sebab organik, maka harus dipertimbangkan sebagai etiologi :

a. Korpus luteum persistensi

Perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar dan

dapat juga menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

b. Insufisiensi korpus luteum

Hal ini menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau

polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh

gangguan LH releasing factor. Diagnosis ditegakkan apabila hasil biopsi

endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang

seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

c. Apopleksia uteri

Wanita dengan hipertensi dapat mengalami pecahnya pembuluh darah

dalam uterus.

d. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan

dalam mekanisme pembekuan darah.

2. Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu

bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya sehingga

perdarahan rahim berkepanjangan (Suseno, 2007). Pada tipe ini berhubungan

dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel yang pada suatu waktu

fungsional aktif. Folikel-folike ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami

atresia dan kemudian diganti oelh folikel-folikel baru . Endometrium dibawah

pengaruh estrogen akan tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula

proliperatif dapat terjadi endometrium hiperplastik kistik. Jika gambaran ini

diperoleh pada saat kerokan dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat

anovulatoar. Biasanya perdarahan disfungsional ini terjadi pada masa pubertas

dan masa pramenopause. Pada masa pubertas terjadi sesudah menarche,

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses

maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing factor dan

hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause

proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancer (Handoko, 2005).

Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada

harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi

ovulatoar. Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa

pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk

menentukan ada tidaknya tumor ganas (Handoko, 2005).

D. Komplikasi

Menurut Suseno (2007), perdarahan uterus disfungsional memiliki

beberapa komplikasi yaitu:

1. Infertilitas dari kurangnya ovulasi

2. Parah anemia dari perdarahan haid berkepanjangan atau berat

3. Penumpukan dinding rahim tanpa perdarahan haid yang cukup (faktor

kemungkinan dalam perkembangan kanker endometrium)

E. Terapi

Tujuan terapi adalah mengontrol perdarahan, mencegah perdarahan

berulang, mencegah komplikasi, mengembalikan kekurangan zat besi dalam

tubuh, dan menjaga kesuburan. Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah

pemulihan kondisi hemodinamik dari ibu. Apabila pasien memiliki kontraindikasi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

untuk terapi estrogen, maka penggunaan progesteron dianjurkan. Untuk

perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama, terapi yang

diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan, dan pilihan

kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk terapinya. Pasien

yang menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan setelah terapi

diberikan , dan kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi. Terapi

operasi dapat disarankan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obat-obatan

(Kadarusman, 2005).

1. Pasien ditemukan pada waktu episode perdarahan berat

Dalam situasi ini, terapi yang diberikan bersifat darurat. Terdapat dua

metode yaitu kuretase dan memberikan hormone. Hormon yang dipilih biasanya

adalah combined equine estrogen (CEE), 25 mg diberikan secara intravena dan

diulangi setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. CEE dengan dosis ini dapat menyebabkan

mual yang berat pada bebepara wanita. Setelah CEE dapat menghentikan

perdarahan, harus diberikan progestogen selama 14 hari untuk menginduksi

perubahan sekresi dan kemudian pelepasan endometrium. Sebagai pengganti CEE

dapat diberikan 17-hidroksiprogesteron asetat 125-250 mg secara intramuscular,

atau norethisteron20-30 mg per oral setiap hari dalam dosis terbagi selama 4 hari.

Jika digunakan progestogen, mungkin akan terjadi withdrawal bleeding 3-6 hari

kemudian. Hal ini dapat dihindarkan jika norethisteron (5-10 mg) diteruskan

selama 20 hari ( Llewellyn-Jones, 2002).

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2. Pasien ditemukan diantara episode perdarahan

Dalam situasi ini terdapat beberapa pilihan yang dibagi dalam dua

kelompok utama yaitu pengobatan hormonal dan pengobatan secara bedah

(Llewellyn-Jones, 2002).

3) Pengobatan hormonal

Terdiri dari progestogen, kontrasepsi oral, Danazol, dan Levonorgestrel

intrauterine device.

4) Terapi bedah

Kuretase

Kuretase dapat mengontrol perdarahan berat dalam jangka waktu yang

singkat, tetapi biasanya kambuh kembali dalam jangka 4-6 bulan.

Ablasi Endometrium

Konsep prosedur ini adalah mengadakan ablasi lapisan basal

endometrium, regenerasi endometrium dapat dicegah atau dikurangi, dan

menoragi dapat sembuh. Keuntungan dari ablasi endometrium adalah tindakan ini

kurang invasif dan kurang nyeri dibandingkan histerektomi. Masa penyembuhan

3-7 hari.

Histerektomi

Histerektomi yaitu pengangkatan uterus melalui pembedahan.

Histerektomi dilakukan sebagai tindakan untuk penanganan keganasan dan

kondisi bukan keganasan tertentu, menongontrol perdarahan yang mengancam

jiwa, dan kejadian infeksi pelvis yang tidak sembuh atau rupture uteri yang tidak

dapat diperbaiki (Doenges, 2002)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A. Persiapan

Sebelum dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Perdarahan Uterus

Disfungsional (PUD), mahasiswa membuat kontrak dengan pasien kelolaan (Nn.

H) untuk memberikan pendidikan kesehatan mengenai Perdarahan Uterus

Disfungsional pada 14 Juni 2012.

Pada hari Rabu, 13 Juni 2012 mahasiswa mempersiapkan Satuan Acara

Penyuluhan (SAP) dan media penyuluhan berupa poster dan leaflet. Materi yang

akan diberikan dalam kegiatan ini mengenai defenisi PUD, etiologi PUD,

manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD dan penatalaksanaan PUD.

B. Pelaksanaan

Adapun tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah setelah mengikuti

penyuluhan selama 30 menit, diharapkan peserta penyuluhan akan mampu

menjelaskan kembali mengenai Perdarahan Uterus Disfungsional. Kegiatan

penyuluhan telah dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Kamis, 14 Juni 2012

Waktu : 11.00 - 11.30 WIB

Tempat : Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa

Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan diawali mempersiapkan

media pada pukul 10.00 WIB. Setelah itu, mahasiswa mengadakan penyuluhan.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Adapun kegiatan yang dilakukan dengan memberikan pendidikan kesehatan

tentang defenisi PUD, etiologi PUD, manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD

dan penatalaksanaan PUD.

Selama kegiatan penyuluhan berlangsung peserta mengikuti dan

memperhatikan penyuluhan dengan baik. Peserta penyuluhan juga bertanya

mengenai hal-hal yang kurang dipahami seperti menanyakan beberapa istilah

medis. Penyuluhan diikuti oleh Nn. H dan Ibu Nn. H.

C. Evaluasi

1. Evaluasi Struktur

a. Kegiatan dilaksanakan di Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing Tanjung

Morawa pada pukul 11.00 11.30 WIB

b. Media yang digunakan berupa Poster dan leaflet

c. Peserta penyuluhan berjumlah 2 orang

2 Evaluasi Proses

a. Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tepat waktu

b. Peserta mengikuti kegiatan dengan aktif dan kooperatif

c. Peserta memberikan pertanyaan mengenai materi yang diberikan

Beberapa pertanyaan dari peserta antara lain:

a. Apa yang dimaksud perdarahan uterus disfungsional?

b. Bagaimana membedakan perdarahan tersebut normal atau karena

penyakit?

c. Bagaimana penanganan untuk mencegah PUD?

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

3. Evaluasi Hasil

Peserta penyuluh terdiri dari 2 orang. Kegiatan ini mendapat respon yang

baik dari peserta penyuluhan. Hal ini dibuktikan dengan peserta kooperatif dan

dapat menjawab pertanyaan penyuluh tentang pengertian PUD dan gejala yang

muncul.

D. Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan

Penyuluhan merupakan suatu bentuk pendidikan kesehatan dalam bentuk

ceramah dan diskusi yang berguna untuk membagi pengetahuan kesehatan kepada

masyarakat. Kegiatan yang dilakukan berupa pemberian informasi tentang PUD.

Kegiatan penyuluhan berlangsung dengan baik dan lancar. Hal ini dibuktikan dari

respon positif dan ketertarikan peserta tersebut untuk mendengar diskusi dan

penyuluhan. Melalui penyuluhan ini diharapkan para peserta dapat mengerti

mengenai PUD dan penanganannya.

2. Saran

Bagi penyuluhan berikutnya diharapkan dapat memberikan materi yang

baru kepada masyarakat disarankan agar mempersiapkan materi dan peralatan

lebih maksimal.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

METODE CHECKLIST

1. Pengisian metode ceklist dilakukan oleh perawat/bidan mulai dari

pengkajian, data objektif dan subjektif, diagnosa, tujuan/criteria hasil,

intervensi dan evaluasi.

2. Cara pengisian adalah dengan memberikan tanda ceklis pada kolom asuhan

yang diamati, apabila unsur tersebut dilakukan.

3. Data objektif adalah data yang diperoleh melalui inspeksi, palpasi, perkusi ,

dan auskultasi misalnya, TD (Tekanan Darah), HR (Hearth Rate/ Denyut

Jantung), RR (Respiratory Rate/ Frekuensi Pernafasan), T (Temperature/

Suhu Tubuh), skala nyeri serta warna kulit.

4. Data subjekif yaitu data yang diperoleh dari keluhan langsung yang

dikatakan oleh pasien atau keluarga pasien/saksi lain misalnya pasien

mengatakan bahwa . (kepala pusing, nyeri, atau mual). Perawat dan bidan

diperbolehkan menmberi tanda checklist lebih dari satu baik data objektif

maupun subjektif sesuai pengkajian yang telah dilakukan

5. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau

kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan

memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

6. Perumusan diagnosa keperawatan dapat dikategorikan menjadi :

a. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang

ditemukan.

b. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak

dilakukan intervensi.

7. Pada kolom faktor yang berhubungan, perawat/bidan hanya boleh memilih

1 pilihan untuk setiap diagnosa keperawatan yang muncul.

8. Perawat/bidan dapat memilih beberapa tujuan dan kriteria hasil yang ingin

dicapai pada setiap diagnosa keperawatan

9. Intervensi keperawatan merupakan semua tindakan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status

kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan. Rencana

keperawatan harus terorganisasi sehingga setiap perawat dapat

mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan kepada pasien dengan

cepat dan tepat. Perawat dapat memilih intervensi yang dilakukan mulai dari

tindakan yang dilakukan perawat maupun secara kolaboratif dengan profesi

lain maupun keluarga pasien.

10. Evaluasi keperawatan menunjukkan keberhasilan dari tindakan keperawatan

kepada pasien dengan membandingkan kepada kriteria hasil yang telah

ditetapkan sebelumnya. Evaluasi keperawatan terdiri dari unsur S

(Subjective), O (Objective), A (Analyze) dan P (Planning). Evaluasi

subjektif merupakan evalusai berdasarkan data subjektif yang telah didapat

dengan membandingkannya dengan kriteria hasil. Sedangkan evaluasi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 objektif merupakan evaluasi berdasarkan data objektif yang telah didapat

dengan membandingkannya dengan criteria hasil. Pada unsure analyze

perawat menentukan apakah masalah telah teratasi secara kese;uruhan atau

tidak. Jika belum teratasi maka perawat membuat planning atau rencana

apakah melanjutkan intervensi yang telah dibuat, memodifikasi intervensi

yang dikerjakan atau menghentikan intervensi jika tujuan tindakan telah

dicapai.

11. Selanjutnya perawat yang mengisi asuhan keperawatan memberi paraf.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 RUMAH SAKIT G.L. TOBING PTPN 2 TANJUNG MORAWA
RUANG ANYELIR
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Ruang Rawat : No. MR :

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur : Tgl/Bln/Thn :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Kawin : Kawin Belum Kawin
Agama : Islam Kristen Hindu Budha
Pendidikan : Sarjana Diploma/Akademi SMU
SLTP SD Tidak Sekolah
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI
Alamat :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Hub. dgn pasien : Suami/Istri Anak Ayah Ibu
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI
Alamat :

II.KELUHAN UTAMA

III. PENGKAJIAN IBU NIFAS

Nama/Umur Ibu : G P A
Pekerjaan : Nifas hari ke :
Agama : No. MR :
1. Warna kulit
Normal Pucat Sianosis Kemerahan
2. Suhu
Hangat Panas Dingin
3. Kelembaban kulit
Kering basah lembab berkeringat
4. Kondisi tempat IV
Paten Macet Tanda infeksi
5. Kondisi Mammae

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 Lembut Berisi Penuh Bengkak Merah Nyeri
6. Kondisi Puting
Normal Datar Masuk ke dalam Lecet

7. Tinggi Uterus
U/U ....J/U ...U/J
8. Posisi Uterus
Midline Kanan umbilikus Kiri umbilikus
9. Konsistensi uterus
Kenyal Lembut Kenyal dengan massage
10. Warna Lochia
Rubra Serosa Alba
11. Bau Lochia
ada Tidak berbau/normal
12. Kondisi perineum
Utuh/menyatu Bengkak Edema Hematom
13 Episiotomi
Bersih Kemerahan Edema
14. Homans Sign
Negatif Positif
15. Status emosional
Tenang Cemas Takut Depresi Afek datar
16. Aktivitas
Di tempat tidur Ambulasi Ke kamar mandi
17. Personal Hygiene
Mandi dengan waslap di tempat tidur Mandi guyur
Pericare Foley care
18. Nafsu makan
Puasa Baik cukup Tidak ada
19. Tipe Diet
Cairan jernih MI MII MB

IV. PENGKAJIAN IBU HAMIL

Nama/Umur Klien : G P A H Mg
Pekerjaan : THT :
Agama : TP :

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN

1. Alasan datang ke Rumah Sakit
Periksa kehamilan Kontrol
2. Kehamilan mempengaruhi kebiasaan hidup sehari-hari
Ya Tidak
3. Orang yang paling penting kehadirannya untuk menemani ibu ke Rumah Sakit
Ibu Suami Lain-lain
4. Tempat direncanakan persalinan
Rumah Sakit Klinik
5. Pelihara kucing atau binatang peliharaan lain
Ya Tidak

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU
1. G P A Jumlah anak laki-laki perempuan
No. Umur Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang

2. Penolong persalinan yang lalu

Dokter Bidan
3. Yang menemani pada persalinan yang lalu
Ibu Suami Lain-lain
4. Komplikasi pada kehamilan yang lalu
Peningkatan tekanan darah Hiperemesis gravidarum
Pembengkakan tangan, wajah Diabetes
Infeksi saluran kencing Lainnya, jelaskan
Perdarahan
5. Setelah persalinan, masalah yang mengganggu
Perdarahan Persalinan lama
Kejang Persalinan prematur
Lainnya, Jelaskan
6. Masalah bayi pada persalinan yang lalu
Perdarahan Menyusui/makan
Jaundice Lahir mati
Cacat Lainnya, Jelaskan

KEHAMILAN SEKARANG
1. Rasa ketidaknyamanan selama kehamilan
Ada Tidak ada
2. Gangguan tidur selama kehamilan
Ada Tidak Ada
3. Makanan yang tidak disukai atau pantang dimakan selama hamil
Ya Tidak
4. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAB
Ya Tidak
6. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAK
Ya Tidak
7. Selama kehamilan, merasakan ada gangguan bernafas
Ya Tidak

RIWAYAT PRENATAL
1. Orang tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah menderita penyakit berikut
Hipertensi Diabetes Mellitus
Penyakit Ginjal Penyakit vaskular
Tuberkulosis Kanker
Komplikasi kehamilan Gangguan Jiwa
2. Klien pernah menderita penyakit berikut
STD Anemia Berat
Hipertensi Penyakit Saluran Kemih
Diskrasia darah

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

3. Riwayat Menstruasi
a. Menstruasi pertama umur Tahun
b. Siklus mentruasi: interval hari, Jumlah , Nyeri , bercak
c. HPHT :

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Baik Lemah Buruk
b. Tanda-tanda Vital
TD : HR: RR . T :..
BB :.. TB:
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala Bulat Lonjong
Kebersihan Kulit Kepala Bersih Kotor
Data Subjektif : ..
2. Mata
Ikterus Anemia Konjungtiva Pucat
Data Subjektif : ..
3. Hidung
Pernafasan cuping hidung Normal
Data Subjektif : ..
4. Telinga
Normal
Data Subjektif : ..
5. Mulut/Bibir
Sianosis Mukosa kering
Data Subjektif : ..
6. Leher / Tekanan Vena Jugularis
Meningkat Normal
Data Subjektif : ..
d. Pemeriksaan Kulit
Lembab Kering
Data Subjektif : ..
e. Pemeriksaan Thorak / Dada
1. Inspeksi
Bentuk Thorak Simetris Asimetris
Irama Pernafasan Reguler Ireguler
Tanda Kesulitan Bernafas Penggunaan otot-otot Bantu nafas Pernafasan
Cuping
2 Palpasi Normal Tidak Normal
3. Perkusi Resonan Hiper resonan Dullness
4. Auskultasi Vesikuler Ronchi
Data Subjektif : ..
f. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Ictus cordis ada Ictus cordis tidak ada
Palpasi Ictus cordis teraba Ictus cordis tidak teraba
Perkusi (batas jantung) :
Batas kiri :
Atas :

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 Kanan :
Auskultasi
Frekuensi x/i
Irama Reguler Irreguler
S1 Normal Abnormal
S2 Normal Abnormal
Data Subjektif : ..
g. Pemeriksaan abdomen
Peristaltik usus Ada Tidak ada
Frekuensi :
Nyeri tekan Ada Tidak ada
Hepar Teraba Tidak teraba
Ascites Ada Tidak ada
Data Subjektif : ..
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Edema scrotum/labia Ada Tidak ada
Data Subjektif : ..
i. Pemeriksaan ekstremitas
Edema pada ekstremitas atas Ada Tidak ada
Edema pada ekstremitas bawah Ada Tidak ada
Data Subjektif : ..
j. Pemeriksaan neurologis
Kesadaran :
GCS :
Kekuatan Otot : I II III IV
Data Subjektif : ..

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

a.Diagnosa Medis:
b. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Kesan :
2. Rontgen :
Kesan :
3. EKG :
Kesan : .
4. Dan lain - lain

VII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Pengkajian Bayi baru lahir
Nama Bayi : Tanggal/Waktu lahir : P/L
Nama Ibu/Umur: Pekerjaan Ibu :

1. Keadaan Umum :
Baik Lemah Buruk
2. Warna Kulit :
Normal Pucat Sianosis Kemerahan
3. Tonus Otot
Baik Lemah
4. Postur :
Baik Buruk
5. Berat Badan : ........ gram
6. Panjang Badan : ...... Cm
7. Respon bayi terhadap rangsangan interna dan eksterna
Baik Lemah
8. Nadi : ........ x/menit
9. RR : ........ x/menit
10. Suhu:........ oC
11. Usaha bernafas pada bayi
Retraksi Gasping Grunting
12. Kualitas tangisan
Kuat Lemah Melengking
13. Irama Pernapasan :
Reguler Ireguler
14. Pernapasan cuping hidung
Ada Tidak ada
15. Joundice pada kulit
Ada Tidak ada
16. Petechiae pada kulit
Ada Tidak ada
17. Distensi Abdomen
Ada Tidak ada
18. Tali pusat
Merah Berbau Basah Berdarah
19. Intake Nutrisi
ASI PASI
20. Jumlah ASI
Menetes Mengalir Memancar
21. Jumlah PASI : ..... cc
22. Keadaan Tali pusat
Normal Tidak
23. Patensi anus
Baik Tidak

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS : Kekurangan volume cairan
Haus
Faktor yang berhubungan:
DO : Kehilangan volume cairan aktif
Perubahan status mental Konsumsi alkohol yang
Penurunan tekanan darah berlebihan secara terus menerus
Penurunan Kegagalan mekanisme
volume/tekanan nadi pengaturan (seperti, Diabetes
Penurunan turgor Insipidus, hiperaldosterinosme)
kulit/lidah Asupan cairan yang tidak
Penurunan haluaran urine adekuat
Penurunan pengisian vena
Kulit/membran mukosa Tujuan:
kering Kekurangan volume cairan akan
Hematorkrit meningkat teratasi, dibuktikan dengan
Suhu tubuh meningkat keseimbangan cairan,
keseimbangan elektrolit dan asam-
Frekuensi nadi meningkat
basa, hidrasi yang adekuat , dan
Konsentrasi urine
status nutrisi yang adekuat; Asupan
meningkat
makanan dan cairan
Penurunan berat badan Dengan kriteria hasil:
yang tiba-tiba
Pasien akan tidak memiliki
Kelemahan konsentrasi urine yang
berlebihan
Pasien akan tidak mengalami
haus yang tidak normal
Pasien akan memiliki
keseimbangan asupan dan
haluaran yang seimbang dalam
24 jam
Pasien akan menampilkan
hidrasi yang baik (membran
mukosa lembab, mampu
berkeringan)
Pasien akan memiliki asupan
:
Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Aktivitas Keperawatan: S:
Pantau warna, jumlah, dan frekuensi
kehilangan cairan
Observasi kehilangan cairan yang
tinggi elektrolit (Misalnya diare,
drainase luka, pengisapan nasogastrik,
diaphoresis)
Pantau perdarahan
Identifikasi faktor yang berkontribusi
terhadap bertambah buruknya
dehidrasi (Misalnya, obat-obatan,
deman, stres, dan program
pengobatan)
Tinjau ulang elektrolit, terutama
natrium, kalium, klorida, dan kreatinin
Kaji adanya vertigo atau hipotensi
postural
Kaji orientasi terhadap orang, tempat,
O:
dan waktu
Timbang berat badan dan pantau
kemajuannya
Tentukan jumlah cairan yang masuk
selama 24 jam
Tingkatkan asupan oral (Misalnya,
berikan cairan oral yang disukai
pasien, letakkan pada tempat yang
mudah dijangkau, berikan sedotan.
Aktivitas Kolaboratif:
Laporkan dan catat haluaran urin
Berikan terapi IV sesuai dengan
anjuran
Laporkan abnormalitas elektrolit
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 cairan oral dan atau intravena Pendidikan untuk pasien dan keluarga: A:
yang adekuat. Anjurkan pasien untuk
menginformasikan perawat bila pasien
haus

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS: Nutrisi, ketidakseimbangan, kurang Aktivitas Keperawatan: S:
Kram Abdomen dari kebutuhan tubuh. Kaji motivasi pasien untuk
Nyeri abdomen mengubah kebiasaan makan.
Tidak Selera Makan Faktor yang berhubungan: Monitor nilai-nilai laboratorium,
Indigesti Ketidakmampuan untuk terutama transferin, albumin, dan
Gangguan Pengecapan menelan atau mencerna elektrolit.
Kekurangan makanan makanan dan menyerap nutien Tanyakan makanan kesukaan pasien.
Rasa penuh diperut yang diakibatkan karena faktor Tentukan kemampuan pasien untuk
segera setelah biologis, psikologis, atau memenuhi kebutuhan nutrisi.
mengunyah makanan. ekonomi Monitor catatan intake kalori dan
Ketergantungan kimiawi komponen nutrisi.
DO: Penyakit kronis (sebutkan) Monitor BB pasien.
Mudah pecahnya Intoleransi makanan Kaji dan dokumentasikan drat
pembuluh darah kapiler Kebutuhan metabolik tinggi kesulitan mengunyah dan menelan.
Diare atau steatorin Kurangnya pengetahuan dasar Identifikasi faktor-faktor penyebab
Kekurangan makanan nutrisi mual dan muntah.
Kehilangan rambut Akses pada makanan terbatas Identifikasi faktor-faktor yang
yang berlebihan Hilangnya nafsu makan berkontribusi terhadap kehilangan O:
Peristaltik usus Mual/muntah selera makan pasien (misalnya,
hiperaktif. Gangguan psikologis medikasi, masalah emosional).
Kurang informasi (sebutkan) Monitor perilaku pasien yang
Tidak ada selera makan berhubungan dengan penurunan BB.
Miskonsepsi Tujuan:
Konjungtiva dan Status nutrisi: makanan, cairan, Pendidikan kesehatan untuk pasien dan
membran mukosa pucat dan intake adekuat. keluarga:
Tonus otot lemah Dengan kriteria hasil: Ajarkan metode perencanaan makan.
Menolak makanan BB bertambah dan dalam batas Berikan penkes tentang makanan
normal. yang bernutrisi tetapi tidak mahal.
Perih dan inflamasi
kavitas bukal. Nilai laboratorium (tranferin, Berikan informasi yang tepat tentang
albumin, dan elektrolit) dalam kebutuhan nutrisi dan cara untuk
Kelemahan otot.
batas normal. melakukannya.
Menunjukkan level energi
adekuat. Aktivitas Kolaborasi:
Menjelaskan komponen Kolaborasi dengan dokter untuk
keadekuatan diet bergizi perlunya diberikan stimulant selera

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 Toleransi terhadap diet yang
dianjurkan
Menyatakan keinginan untuk
mengikuti diet
makan, supleman. A:
Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein untuk
pasien dengan ketidakadekuatan
asupan protein atau kehilangan
protein
Rujuk ke dokter untuk menentukan
penyebab perubahan nutrisi

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS : - Defisit Perawatan Diri: makan Aktivitas keperawatan : S:
Kaji kemampuan menggunakan alat
Faktor yang berhubungan: bantu
DO: Penurunan atau kurang Kaji tingkat kekuatan dan toleransi
Ketidakmampuan untuk : motivasi terhadap aktivitas
Menyuap makanan dari Ketidaknyamanan Kaji peningkatan atau penurunan
piring ke mulut Hambatan lingkungan untuk makan sendiri
Mengunyah makanan Gangguan muskuloskeletal Kaji defisit sensori, kognitif, atau
Menyelesaikan makan Gangguan neuromuskular fisik yang dapat menyulitkan makan
Meletakan makanan ke Nyeri Kaji kemampuan untuk mengunyah
piring Gangguan kognitif atau dan menelan makanan
Memegang alat makan persepsi Kaji keadekuatan asupan nutrisi
Memasukkan makanan Ansietas berat
dengan cara yang dapat Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga :
Kelemahan atau kelelahan
diterima oleh Tunjukan penggunaan alat bantu dan
masyarakat aktivitas yang adaptif
Tujuan:
Memasukkan makanan Ajarkan pasien menggunakan metode
Menunjukan perawatan diri :
secara aman alternatif untuk makan/minum.
aktivitas kehidupan sehari-hari. O:
Memasukkan makanan
Dengan kriteria hasil:
dengan cukup Aktivitas kolaboratif :
Mampu untuk makan secara
Memanipulasi makanan Rujuk pasien dan keluarga pada
di mulut mandiri layanan sosial untuk pertolongan
Membuka wadah Menunjukan asupan kesehatan di rumah.
Mengambil cangkir atau makanan/cairan yang adekuat Gunakan terapi fisik dan okupasi
gelas sebagai sumber dalam perencanaan
Menyiapkan makanan aktivitas perawatan pasien.
untuk diingesti
Menelan makanan Aktivitas lain :
menggunakan alat bantu Akomodasi defisit kognitif dengan
cara berikut :
Hindari penggunaan makanan
peralatan makan yang tajam.
Periksa makanan di pipi
Makan di lingkungan yang sepi
untuk mengurangi distraksi
Pertahankan komunikasi verbal yang

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 pendek dan sederhana A:

Dukung pencapaian pasien

Sediakan makanan dalam porsi kecil

Dukung kemandirian dalam makan

dan minum, bantu pasien jika
diperlukan.

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nama pasien : No.MR
No. Tempat Tidur
Hari/ Data Diagnosa
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS:- Defisit Perawatan Diri: toileting
DO: Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan Penurunan atau kurang
melakukan kegiatan motivasi
eliminasi/ke kamar Hambatan lingkungan
kecil Kerusakan status mobilitas
Duduk/bangun dari Hambatan kemampuan untuk
toilet berpindah
Melepas dan Kerusakan musculoskeletal
mengenakan pakaian Kerusakan neuromuskular
Membersihkan diri Nyeri
sehabis eliminasi
Kerusakan persepsi atau
Menyiram toilet
kognitif
Ansietas berat
Kelemahan atau kelelahan
Tujuan:
Menunjukkan perawatan diri:
Aktivitas kehidupan sehari-hari
ditandai dengan indikator:
ketergantungan, membutuhkan
bantuan orang lain/alat bantu,
mandiri dengan bantuan alat bantu
atau mandiri sepenuhnya
Dengan kriteria hasil:
Menerima bantuan dari pemberi
perawatan
Mengenali/mengetahui
kebutuhan akan bantuan untuk
toileting
Mengenali dan berespons
terhadap urgensi untuk
berkemih atau defekasi
Mampu untuk pergi atau keluar
:
Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Aktivitas keperawatan S:
Kaji kemampuan untuk berjalan
secara mandiri dan aman
Kaji kemampuan untuk
menggunakan alat bantu, misal
walker, tongkat
Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
Kaji adanya peningkatan atau
penurunan kemampuan untuk
toileting sendiri
Kaji defisit sensori, kognitif, atau
fisik yang dapat yang dapat
membatasi kemampuan toileting
sendiri
Pendidikan untuk pasien dan keluarga :
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
teknik pemindahan dan ambulasi O:
Tunjukan penggunaan alat bantu
adaptif
Pantau perawatan diri : toileting :
ajarkan pasien atau orang lain yang
berkepentingan dalam rutinitas
toileting
Pengelolaan lingkungan :
Berikan informasi perawatan diri
terhadap keluarga/orang lain yang
penting terhadap ingkungan rumah
yang aman untuk pasien
Aktivitas kolaboratif :
Tawarkan pengobatan nyeri sebelum
toileting
Rujuk pasien dan keluarga ke
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 dari toilet pelayanan sosial A:
Membersihkan diri setelah
toileting Aktivitas lain :
Hindari penggunaan kateter menetap
atau kateter kondom bila
memungkinkan
Letakan pispot atau urinal dalam
jangkauan pasien
Bantuan perawatan diri
Pengelolaan lingkungan seperti
menyingkirkan bahaya lingkungan,
menyediakan pengharum ruangan
P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS: - Defisit Perawatan Diri: mandi
DO: Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan untuk : Penurunan atau kurang
Mengeringkan badan motivasi
Mengambil Hambatan lingkungan
perlengkapan mandi Ketidakmampuan merasakan
Masuk dan keluar bagian tubuh atau hubungan
kamar mandi tertentu
Mendapatkan atau Kerusakan neuromuskular
menyediakan air Nyeri
Mengatur suhu dan Gangguan persepsi atau
aliran mandi kognitif
Membersihkan tubuh Ansietas hebat
atau anggota tubuh
Kelemahan dan kelelahan
Tujuan:
Menunjukan perawatan diri :
aktivitas kehidupan sehari-hari yang
ditandai dengan indikator :
membutuhkan bantuan orang lain
atau alat bantu, mandiri dengan alat
bantu, mandiri dengan sepenuhnya.
Dengan kriteria hasil:
Menerima bantuan atau
perawatan total dari pemberi
perawatan jika diperlukan
Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan
tubuh dan hygiene mulut
Mempertahankan mobilitas
yang diperlukan untuk ke
kamar mandi dan menyediakan
perlengkapan mandi
Mampu menghidupkan dan
:
Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Aktivitas Keperawatan: S:
Kaji kemampuan untuk
menggunakan alat bantu.
Kaji membran mukosa oral dan
kebersihan tubuh setiap hari.
Kaji kondisi kulit saat mandi.
Antau adanya perubahan kemampuan
fungsi.
Pantau bantuan perawatan diri :
mandi : seperti pantau kebersihan
kuku berdasarkan kemampuan diri
pasien.
Pendidikan untuk pasien dan keluarga :
Ajarkan pasien atau keluarga
pengguaan metode alternatif untuk
mandi dan hygiene mulut
O:
Akitivitas kolaboratif :
Tawarkan pengobatan nyeri sebelum
mandi
Rujuk pasien dan keluarga ke
layanan sosial untuk perawatan di
rumah
Gunakan ahli fisiotherapi dan terapi
kerja sebagai sumber-sumber dalam
merencanakan aktivitas keperawatan
pasien
Aktivitas lain :
Libatkan keluarga dalam penentuan
rencana
Bantuan perawatan diri : mandi :
seperti letakan sabun, handuk,
deodoran di samping/ kamar mandi,
keramas rambut dan cukuran.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 mengatur pancaran dan suhu air A:
Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
Melakukan perawatan mulut
Menggunakan deodoran

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS : Konstipasi Aktivitas Keperawatan: S:
Nyeri abdomen Kaji dan dokumentasikan :
Nyeri tekan pada Faktor yang berhubungan: Warna dan konsistensi feses pertama
abdomen dengan atau Kelemahan otot abdomen pasca operasi. Frekuensi, warna, dan
tanpa resistensi otot Pengingkaran konsistensi feses, keluarnya flatus,
yang dapat dipalpasi kebiasaan/mengabaikan adanya impaksi, tidak adanya bising
Anoreksi keinginan untuk berdefekasi usus dan distensi abdomen pada
Perasaan penuh atau Ketidakadekuatan defekasi keempat kuadran.
tekanan pada rektal Aktivias fisik tidak cukup Pantau tanda dan gejala ruptur usus
Kelelahan umum Kebiasaan defekasi tidak teratur dan atau peritonitis
Sakit kepala Perubahan lingkungan yang Identifikasi faktor misalnya
Peningkatan tekanan baru terjadi (pengobatan,tirah baring, dan diet)
abdomen Depresi yang dapat menyebabkan atau
Sakit kepala berkontribusi terhadap konstipasi.
Antasidnberisi aluminium
Peningkatan tekanan Ajarkan masalah dan rasional
Antikolinergik
abdomen tindakan kepada pasien.
Antikonvulsan
Sakit di lambung karena Ajarkan kepada pasien/ keluarga
sulit mencerna Antidepresan bagaimana untuk mempunyai catat
Mual Diuretik harian makanan. O:
Nyeri saat defekasi Kelebihan dosis laksatif Anjurkan pasien pasien untuk
Ketidakseimbangan elektrolit meminta obat nyeri sebelum defekasi
DO: Hemoroid untuk memudahkan keluarnya feses
Darah merah segar Megakolon tanpa nyeri.
dalam feses Obesitas Anjurkan aktivitas optimal untuk
Perubahan pada suara Obstruksi pasca operasi merangsang eliminasi defekasi untuk
abdomen (borborigmi) Kehamilan memudahkan keluarnya feses tanpa
Perubahan pada pola Tumor nyeri.
defekasi Dehidrasi Anjurkan aktivitas optimal untuk
Feses gelap atau hitam Pola makan yang buruk merangsang eliminasi defekasi
atau seperti tar Penurunan motilitas saluran pasien.
Penurunan frekuensi gastrointestinal Berikan privasi dan keamanan untuk
Penurunan volume feses pasien selama eliminasi defekasi.
Distensi abdomen Tujuan: Berikan perawatan dalam sikap yang
Feses yang kering, menerima, tidak menghakimi.
Kemampuan saluran
keras, dan berbentuk gastrointestinal untuk membentuk Sediakan cairan sesuai dengan
Bising usus hipoaktif dan mengeluarkan feses secara aktif pilihan pasien. Sebutkan:________.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 atau hiperaktif dengan kriteria hasil :
Pengeluaran cairan Pola eliminasi dalam rentang
feses lambat yang diharapkan, feses lembut
Massa abdomen dapat dan berbentuk
dipalpasi Mengeluarkan feses tanpa
Massa rektal yang dapat bantuan
dipalpasi Mengonsumsi cairan dan serat
Bunyi pekak pada dengan adekuat
perkusi abdomen Latihan dalam jumlah yang
Adanya feses, seperti adekuat
pastel lembut di rektum Menunjukkan pengetahuan
program defekasi yang
Mengejan saat defekasi dibutuhkan untuk mengatasi
Flatus berat efek samping pengobatan
Tidak mampu
Melaporkan keluarnya feses
dengan berkurangnya nyeri dan
mengeluarkan feses mengejan
Muntah
Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC
Aktivitas Kolaboratif: A:
Konsultasikan kepada ahli gizi untuk
meningkatkan serat dan cairan diet.
Minta program dari dokter untuk
memberikan bantuan eliminasi,
seperti diet serat, pelembut feses,
enema, dan laksatif.
Konsultasikan kepada dokter tentang
penurunan/ peningkatan frekuensi
bising usus.
Konsultasikan kepada dokter jika
tanda dan gejala krastipasi atau
impaksi terus berlangsung. P:
Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga:
Informasi kepada pasien
kemungkinan konstipasi yang
dirangsang oleh obat.
Instruksikan pasien dalam bantuan
eliminasi defekasi yang akan
meningkatkan pola defekasi yang
akan meningkatkan pola defekasi
yang optimal di rumah.
Ajarkan kepada pasien tentang efek
diet ( misalnya, cairan dan serat)
pada eliminasi.
Instruksikan pasien tentang
konsekuensi penggunaan laksatif
jangka panjang.
Tekankan penghindaran mengenjan
selama defekasi untuk mencegah
perubahan pada tanda vital, sakit
kepala atau perdarahan.
Ajarkan etiologi masalah dan
rasional tindakan kepada pasien.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nama pasien : No.MR
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data
Tanggal
DS : Gangguan pola tidur
Bangun lebih awal atau
lebih lambat dari yang Faktor yang berhubungan
diinginkan
Ketidakpuasan tidur
Keluhan verbal tentang
kesulitan untuk tidur
Keluhan verbal tentang
perasaan tidak dapat
beristirahat dengan baik
DO :
Penurunan kemampuan
berfungsi
Penurunan proporsi
tidur fase REM
(misalnya, REM
melambung,
hiperaktivitas, emosi
yang labil, agitasi dan
impulsivitas, gambaran
polisomnografik yang
atipikal)
Penurunan proporsi
tidur tahap 3 dan 4
(misalnya,
hiperesponsif,
mengantuk yang
berlebihan, dan
penurunan motivasi)
Insomnia dini hari
Peningkatan proporsi
tidur tahap 1
Total waktu tidur
kurang dari usia yang
normal
:
Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Aktivitas Keperawatan: S:
Tentukan efek samping pengobatan
pada pola tidur pasien
Perubahan tidur yang Pantau pola tidur pasien dan catat
berhubungan dengan proses hubungan faktor-faktor fisik
penuaan (misalnya, fisiologis, psikologis,
Ansietas gaya hidup, perubahan shift kerja
Antisipasi yang sering, perubahan zona waktu
Agens biokimia yang cepat, jam kerja panjang yang
Suhu tubuh berlebihan, dan faktor-faktor
Rasa bosan lingkungan lainnya) yang dapat
berpengaruh pada gangguan pola
Awitan masa kanak-kanak
tidur
Pajanan gelap/cahaya siang hari
Depresi
Aktivitas Kolaborasi:
Keletihan
Diskusikan dengan dokter tentang
Ketakutan perlunya meninjau kembali program
Sering melakukan perjalanan pengobatan jika berpengaruh pada
yang menyebrangi zona waktu pola tidur O:
Perubahan jadwal tidur/bangun Dukung penggunaan obat tidur yang
yang sering tidak mengandung supresor fase tidur
Berduka REM
Kesepian
Perubahan hormonal secara Aktivitas Lain:
periodik yang berhubungan Hindari suara keras dan penggunaan
dengan gender lampu saat tidur malam, berikan
Pikiran sebelum tidur lingkungan yang tenang, damai, dan
Pergantian tugas jaga minimalkan gangguan
Penggunaan agens anti tidur Cari teman sekamar yang cocok bagi
yang terus menerus pasien, jika memungkinkan
Kegaduhan Bantu pasien untuk mengidentifikasi
Mual, demam fakktor-faktor yang menyebabkan
Posisi tubuh kurang tidur, seperti ketakutan,
masalah yang tidak terselesaikan, dan
Napas pendek
konflik.
Urgensi berkemih
Yakinkan kembali pasien bahwa
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 Perpanjangan waktu Tujuan: iritabilitas dan perubahan mood A:
bangun Pasien akan menunjukkan tidur adalah konsekuensi umumyang
Gangguan dorongan diri yang baik menyebabkan deprivasi
untuk tidur dengan pola Dengan kriteria hasil: tidurFasilitasi untuk
normal Jumlah jam tidur tidak mempertahankan rutinitas waktu
Perpanjangan waktu terganggu tidur pasien, pertanda keperluan
bangun Tidak ada masalah dengan pola, sebelum tidur, dan benda-benda yang
Gangguan dorongan diri kualitas, dan rutinitas tidur atau familiar (misalnya untuk anak-anak,
untuk tidur dengan pola istirahat mainan/ selimut yang disukai,
normal Perasaan segar setelah tidur ayunan, dot, atau dongeng sebelum
Insomnia pada saat tidur atau istirahat tidur ; untuk orang dewasa, buku-
Awitan tidur lebih dari Tidur siang yang sesuai usia buku bacaan) jika diperlukan
30 menit Terjaga dengan waktu yang Ajarkan pasien untuk menghindari P:
Bangun 3 kali atau lebih sesuai makanan dan minuman pada jam
di malam hari tidur yang dapat mengganggu tidur
Bantu pasien untuk membatasi tidur
di siang hari dengan meyediakan
aktivitas yang meningkatkan kondisi
terjaga, jika diperlukan
Lakukan pijatan yang nyaman,
pengaturan posisi, dan sentuhan
afektif
Berikan tidur siang, jika diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan tidur
kelompokkan aktivitas perawatan
untuk meminimalkan tindakan yang
dapat membangunkan; berikan siklus
tidur minimal 90 menit

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS : - Resiko Tinggi Infeksi Aktivitas Keperawatan: S:
Cuci tangan sebelum dan sesudah
DO : Faktor yang berhubungan: melakukan tindakan
TD meningkat Penyakit kronis Monitor TTV dan catat adanya
Jumlah leukosit Imunosupresi peningkatan suhu tubuh
abnormal Imunitas yang tidak adekuat Pantau adanya tanda-tanda
Suhu tubuh Pertahanan tubuh yang tidak septicemia seperti perubahan status
0
meningkat >38 C adekuat (kulit terluka, trauma mental (bingung, stupor)
Lesi kulit, jaringan, penurunan kerja silia, Monitor pernafasan, suara nafas
kemerahan, pus cairan tubuh statis, perubahan untuk mengkaji adanya infeksi
pH pada sekresi, dan peristaltis saluran nafas
yang berubah) Lakukan tindakan invasif secara
Prosedur invasif steril
Pertahankan masukan nutrisi adekuat O:
Malnutrisi
Agens farmasi Lakukan perawatan luka dengan
teknik steril
Trauma
Laukan perawatan kateter, IVFD,
drain, setiap hari dengan teknik steril
Tujuan:
Faktor resiko infeksi akan hilang
Aktivitas Kolaborasi
Dengan kriteria hasil:
Tanda-tanda vital Kultur drainase luka
Irigasi luka
Terbebas dari tanda atau gejala
infeksi Pemeriksaan hematologi dan kultur
urine
Menunjukkan hygiene pribadi
yang adekuat Pemberian antibiotik sesuai indikasi
Mengindikasikan status
gastrointestinal, pernapasan,
genitourinaria, dan imun dalam
batas normal
A:
Menggambarkan faktor yang
menunjukkan penularan infeksi
Melaporkan tanda atau gejala
infeksi serta mengikuti
prosedur pernapasan dan
pemantauan.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS : - Gangguan Mobilitas fisik Aktivitas Keperawatan: S:
Lakukan pengkajian tingkat
DO : Faktor yang berhubungan: mobilitas pasien secara terus-
Penurunan waktu reaksi Perubahan metabolism sel menerus
Kesulitan bergerak Gangguan kognitif Kaji tingkat kesadaran
Perubahan cara berjalan Keyakinan cultural terhadap Kaji kekuatan otot dan mobilitas
Keterbatasan aktivitas sesuai dengan usia sendi (rentang pergerakan)
kemampuan untuk Penurunan kekuatan, kendali, Kaji kebutuhan untuk bantuan dari
melakukan dan massa otot rumah lembaga kesehatan atau
keterampilan motorik Perkembangan terhambat organisasi lainnya
halus Ketidaknyamanan
Keterbatasan Intoleransi aktivitas/penurunan Pendidikan untuk pasien dan keluarga
kemampuan untuk kekuatan dan ketahanan Latih rentang gerak pergerakan
melakukan aktif/pasif untuk memperbaiki
Kaku sendi atau kontraktur
keterampilan motorik kekuatan dan daya tahan otot
kasar Keterbatasan ketahanan
Latih teknik membalik dan
kardiovaskular
Keterbatasan rentang memperbaiki kesejajaran tubuh
pergerakan Hilangnya integritas struktur
tulang O:
Pemendekan Aktivitas lain
pernapasan yang Pengobatan Tempatkan tombol/lampu pemanggil
diinduksi oleh Kerusakan musculoskeletal pada tempat yang mudah diraih
pergerakan Nyeri Berikan alat bantuan
Ketidakstabilan posisi Kerusakan sensori persepsi Berikan penguatan positif selama
tubuh saat melakukan aktivitas
rutinitas aktivitas Tujuan: Lakukan tindakan pengendalian nyeri
kehidupan sehari-hari Rentang pergerakan sendi sebelum memulai latihan atau
Melambatnya dengan gerakan atas inisiatif tidakan terapi fisik
pergarakan sendiri Pastikan rencana perawatan yang
Pergerakan tak Kemampuan untuk bergerak memasukkan sejumlah kebutuhan
koordinasi atau dengan maksud tertentu personel untuk membalik pasien
menyentak Dengan kriteria evaluasi:
Pasien akan melakukan rentang Aktivitas kolaboratif
pergerakan penuh seluruh sendi Gunakan ahli terapi fisik/okupasi
Pasien mampu berbalik sendiri sebagai sumber dalam rencana
di tempat tidur atau perkembangan untuk
memerlukan bantuan pada mempertahankan/meningkatkan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 tingkat yang realistis mobilitas di tempat tidur A:
Menunjukkan penggunaan alat
bantu yang benar
Meminta bantuan reposisi,
sesuai dengan kebutuhan

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS: Gangguan rasa nyaman: Nyeri Aktivitas Keperawatan S:
Melaporkan rasa sakit Catat umur dan berat pasien, masalah
Faktor yang berhubungan: medis/psikologis yang muncul
DO: Gangguan pada kulit, jaringan, kembali, sensitivitas idiosinkatrik
Perubahan pada tonus dan integritas analgesic dan proses intraoperasi
otot Munculnya saluran dan selang (mis: ukuran/lokasi insisi,
Distraksi/penjagaan/ting penggantian saluran, zat-zat anestesi
kah laku protektif Tujuan: yang digunakan
Pemfokusan diri; Mengatakan bahwa rasa sakit Evaluasi rasa sakit secara regular,
pandangan yang sempit telah terkontrol/ dihilangkan catat karakteristik, lokasi dan
Respons autonomik Dengan Kriteria evaluasi: intensitas (skala -10)
Tampak rileks Catat munculnya rasa cemas/takut
Dapat beristirahat/tidur dan hubungkan dengan lingkungan
Ikut serta dalam aktivitas sesuai dan persiapkan untuk prosedur
kemampuan Kaji tanda-tanda vital, perhatikan
takikardia, hipertensi dan
peningkatan pernafasan, bahkan jika
pasien menyangkal adanya rasa sakit
Kaji penyebab ketidaknyamanan O:
yang mungkin selain dari prosedur
operasi
Berikan informasi mengenai sifat
ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan
Lakukan reposisi sesuai petunjuk,
misalnya posisi semi fowler, miring
Dorong penggunaan teknik relaksasi
misalnya latihan napas dalam,
bimbingan imajinasi, visualisasi
Berikan perawatan oral regular
Observasi efek analgesik

Aktivitas Kolaborasi:
Berikan obat sesuai petunjuk
Analgesik IV
Analgesik dikontrol pasien (ADP)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 Analgesik lokal misalnya blok A:
epidural

P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS: Ketidak efektifan pemberian asi Aktivitas Keperawatan S:
Mendapatkan Kaji kemampuan bayi untuk
suplai susu yang Faktor yang berhubungan: menghisap/menelan
tidak adekuat Reflex menghisap bayi Tentukan keinginan dan motivasi ibu
Ketidakpuasan yang tidak adekuat untuk menyusui
proses menyusui Kelainan pada bayi Evaluasi pemahaman ibu tentang
(seperti yang Bayi menerima tambahan isyarat menyusui dari bayi
diungkapkan ibu) makanan dari payudara Pantau keterampilan ibu dalam
DO : buatan. menempelkan bayi pada putting
Ketidak adekuatan Penghentian proses Pantau integritas kulit putting
suplai susu yang menyusui Evaluasi pemahaman tentang
actual terjadi Kurang pengetahuan penghambatan kelenjar susu dan
Menggeliat dan Kecemasan atau ambivalen mastitis
menangis pada ibu Pantau kemampuan untuk
payudara Kelainan pada payudara mengurangi kobgesti payudara
Rewel dan menangis Pasangan/keluarga tidak dengan benar
pada payudara ibu mendukung
Instruksikan ibu dlaam teknik
Ketidakmampuan Prematuritas menyusui yang meningkatkan
bayi untuk menempel Riwayat pembedahan pada O:
keterampilan dalam menyusui
pada payudara ibu payudara
bayinya
dengan tepat Riwayat kegagalan
Instruksikan ibu tetntang pemompaan
Pengosongan masing- menyusui
payudara untuk mempertahan kan
masing payudara Tujuan:
suplai asi selama penundaan atau
setiap kali menyusui Ibu dan bayi akan
penghentian refleks menghisap bayi.
yang tidak mencukupi mengalami pemberian ASI
Kesempatan untuk efektif.
Aktivitas Kolaborasi:
menghisap pada Dengan Kriteria evaluasi:
patudara yang tidak Anjurkan kepada ibu untuk
Sikap penempelan bayi
mencukupi mengeluarkan asi secukupnya untuk
yang sesuai
mengurangi pembengakkan
Tidak ada Mencengkram dan
pengeluaran oksitosin payudara, memungkinkan payudara
mengkompresi aerola dengan menonjol.
yang dapat diamati. tepat
Menghisap payudara Tingkatkan jumlah menyusui sesuai
Menghisap dan kebutuhan untuk bayi yang menangis
tanpa ditopang. menempatkan lidah bayi
Tanda atau terbangun.
dengan benar
ketidakadekuatan Berikan privasi untuk ibu dan bayi
Menelan dapat didengar

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 asupan bayi yang Pertumbuhan berat badan Tawarkan makanan atau cairan untuk A:
dapat diamati sesuai usia ibu selama siang dan sore hari
Kemerahan yang terus Kepuasan bayi setelah sebelum waktu menyusui
menerus dalam menyusui
minggu pertama Ibu akan mempertahankan
menyusui menyusui efekstif selama
Menolak untuk diinginkannya
latching on Menggambarkan
Tidak berespon peningkatan kepercayaan diri
terhadap terkait dengan menyusui
ketidaknyamanan Tidak mengalami nyeri
tekan pada payudara
P:

Referensi
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS: - Resiko perubahan suhu Tubuh Aktivitas Keperawatan S:
DO : Evaluasi lingkungan rumah tentang
Perubahan laju Tujuan: factor-faktor yang dapat mengganggu
metabolism Menunjukkan hidarsi. suhu tubuh.
Dehidrasi Dengan Kriteria evaluasi: Kaji tanda dan gejala awal hipotermi
Terpajan suhu Hidrasi kulit Pantau suhu tubuh minimal tiap 2
lingkungan yang Bayi baru lahir : tidak jam sesuai dengan kebutuhan
ekstreme letargi Pantau dan laporkan tanda atau
Usia yang ekstreme Membrane mucosa lembab gejala hipotermi
Berat badan yang Mata tidak cekung Pantau suhu bayi baru lahir sampai
ekstreme Kemampuan berkeringat stabil
Kesakitan atau trauma Segera selimuti bayi setelah
yang mempengaruhi kelahiran untuk mencegah
suhu tubuh kehilangan panas
Imaturasi suhu bayi- Sesuaikan suhu lingkungan dengan
sistem regulasi kebutuhan pasien
Ketidakmampuan
untuk berkeringat Aktivitas Kolaborasi:
Ketidakaktifan O:
Laporkan kepda dokter jika hidrasi
Pakaian yang sesuai adekuat tidak dapat dipertahankan
dengan suhu
Berikan obat anitpiretik sesuai
lingkungan
kebutuhan pasien
Berat badan bayi yang
rendah
Aktifitas berlebihan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 A:

P:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS: Bersihan jalan nafas tidak efektif Aktivitas Keperawatan S:
Dispnea Faktor yang berhubungan: Kaji dan demonstrasikan keefektifan
Merokok terapi oksigen dan program
DO: Menghirup asap rokok pengobatan lain.
Bunyi jantung Perokok pasif Kaji dan dokumentasikan nilai
tambahan (rales, Spasme jalan nafas AGDA.
cracles, ronchi, Pengumpulan sekresi Auskultasi dada anterior dan
wheezes) Mukus berlebih posterior.
Perubahan frekuensi Adanya jalan nafas buatan Kaji kebutuhan suction oral dan
dan irama pernafasan trakeal O:
Terdapat benda asing pada
Tidak ada batuk atau jalan nafas Monitor status oksigen pasien
batuk tidak efektif Sekresi pada bronkhi (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status
Sianosis Eksudat pada alveoli hemodinamik (MAP dan irama
Kesulitan berbicara Disfungsi neuromuskular jantung)
Hilangnya suara nafas Hiperplasia dinding bronkial Catat tipe dan jumlah sekret
Orthopnea Infeksi A:
Gelisah Pendidikan untuk pasien dan keluarga:
Asma
Sputum Alergi jalan napas
Jelaskan cara penggunaan alat-alat
Trauma
terapi
Beri informasi bahwa merokok
Tujuan:
dilarang di ruangan.
Menunjukkan pembersihan jalan
napas yang efektif Ajarkan perawatan di rumah P:
(medikasi, hidrasi, nebulasi, postural
Dengan kriteria hasil:
drainase, tanda dan gejala
Mendemonstrasikan status
komplikasi, tempat pelayanan
pertukaran gas efektif.
kesehatan)
Mudah untuk bernapas
Ajarkan tentang batuk efektif dan
Kegelisahan, sianosis, dan
nafas dalam.
dispnea tidak ada
Ajarkan tentang pentingnya mengkaji
Saturasi O2 dalam batas normal sputum seperti pada perubahan
Temuan sinar X dada pada warna, jumlah, adanya darah dan
rentang yang diharapkan bau)
Ajarkan tentang teknik mensuction
yang tepat.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Aktivitas Kolaborasi:
Rujuk ke terapis pernafasan.
Konsultasikan ke dokter perlunya
fisioterapi dada dan terapi oksigen
Berikan terapi oksigen sesuai
instruksi dokter dan kebijakan rumah
sakit.
Laporkan ke dokter AGDA
abnormal.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No.MR :
No. Tempat Tidur :
Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf
Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi
DS: Intoleransi aktifitas Aktivitas Keperawatan S:
Ketidaknyamanan atau Faktor yang berhubungan: Kaji respon emosi social dan spiritual
dispnea yang Tirah baring/imobilitas terhadap aktifitas
membutuhkan Nyeri kronis Evaluasi motivasi dan keinginan
pengerahan tenaga Kelemahan umum pasien untuk meningkatkan aktifitas
Adanya keletihan atau Ketidakseimbangan antara Tentukan penyebab keletihan
kelemahan secra verbal suplai dan kebutuhan oksigen Pantau respon kardio respiratory
DO: Gaya hidup monoton terhadap aktifitas
Denyut jantung atau Pantau respon oksigen pasien
tekanan darah tidak O:
Tujuan: Pantau asupan nutrisi untuk
normal sebagai respon Mentoleransi aktifitas yang biasa memastikan keadekuata sumbe-
terhadap aktifitas dilakukan dan ditunjukkan dengan sumber energy
Perubahan EKG selama daya tahan, penghematan energy, Pantau/dokumentasikan pola istirahat
aktiitas yang perewatan diri. pasien dan lamanya waktu tidur
menunjukkan aritmia Dengan kriteria hasil: Bantu pasien untuk mengubah posisi
atau iskemia Menyadari keterbatasan energy secara berkala, bersandar, duduk, A:
Menyeimbangan aktifitas dan berdiri, dan ambulasi yang dapat
istirahat ditoleransi
Tingkat daya adekuat untuk Rencanakan kebutuhan pada bayi dan
beraktifitas anak untuk meminimalkan kebutuhan
oksigen bagi tubuh.

Aktivitas Kolaborasi: P:
Berikan pengobatan nyeri sebelum
aktifitas
Kolaborasi dengan ahli terapi
okupasi, fisik, dan atau rekreasi
untuk merencanakan dan memantau
program aktifitas sesuai dengan
kebutuhan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PROPOSAL SOSIALISASI MANAJEMEN PELAYANAN DI RUANG

ANYELIR RUMAH SAKIT dr. GL TOBING TANJUNG MORAWA

DISUSUN OLEH

SEPTIAN MIXROFA, S.Kep (071101019)

WAHYU NINGSIH LASE, S.Kep (071101020)

RISKINA SYAHPUTRI NASUTION, S.Kep (071101022)

ERWINA IRWAN, S.Kep (071101050)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, 2012

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 PROPOSAL SOSIALISASI MANAJEMEN PELAYANAN
DI RUANG ANYELIR RUMAH SAKIT dr. GL TOBING
TANJUNG MORAWA

A. Pendahuluan

Manajemen merupakan suatu pendekatan yang dinamis dan proaktif dalam

menjalankan suatu kegiatan di organisasi. Manajemen mencakup kegiatan POAC

(planning, organizing, actuating, controlling) terhadap staf, sarana, dan prasarana

dalam mencapai tujuan organisasi.

Manajemen keperawatan berhubungan dengan perencanaan (planning),

pengorganisasian (organizing), pengaturan staf (staffing), kepemimpinan (leading),

dan pengendalian (controlling) aktivitas-aktivitas upaya keperawatan atau divisi

departemen keperawatan dan dari sub unit departemen.

Berdasarkan hasil Pengkajian sistem manajemen di Ruang Anyelir

(Obstetri & Ginekologi) dilakukan dengan analisa situasi ruangan pada tanggal 14 -

15 Juni 2012 melakukan wawancara terhadap Ka. Poliklinik, Karu VK, Karu Rawat

Inap dan beberapa pegawai serta melakukan observasi maka didapat rumusan

masalah diantaranya pegawai kurang optimal dalam melakukan pendidikan

kesehatan kepada pasien, belum adanya pelabelan nama di setiap tempat sampah

medis dan non medis, benda tajam, dokumentasi asuhan keperawatan belum optimal

Oleh karena itu untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan kami

bermaksud melaksanakan serangkaian kegiatan meliputi presentasi tentang

pendidikan kesehatan, sosialisasi pengkajian dan diagnosa keperawatan dengan

metode check list. Melalui kegiatan ini, para perawat/bidan diharapkan dapat

meningkatkan pengetahuan serta kemandirian dalam peningkatan pelayanan

keperawatan untuk mewujudkan manusia sehat dan sejahtera.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

B. Tujuan Kegiatan

1. Tujuan Umum

Tujuan kegiatan ini adalah untuk meningkatkan mutu pelayanaan

keperawatan dalam mencapai kesejahteraan hidup .

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan pengetahuan mengenai pentingnya pendidikan kesehatan pada

pasien.

b. Meningkatkan kemampuan perawat/bidan dalam melakukan asuhan

keperawatan dengan metode NIC NOC.

c. Meningkatkan kemampuan dalam pengkajian dengan metode check list

C. Bentuk Kegiatan

Kegiatan ini terdiri dari serangkaian acara yaitu:

a. Presentasi tentang pendidikan kesehataan.

b. Demonstrasi cara melakukan pengkajian dan diagnosa keperawatan dengan

metode check list

c. Penyerahan leaflet dan poster kepada perawat

D. Waktu dan Tempat

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Senin/ 02 Juli 2012

Pukul : 13.00 15.00 WIB

Tempat : Ruang Anyelir Rumah Sakit dr. GL Tobing Tanjung Morawa

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

E. Sasaran Kegiatan

Sasaran kegiatan ini adalah perawat/bidan yang berada di Ruang Anyelir

Rumah Sakit dr. GL Tobing Tanjung Morawa.

F. Kepanitiaan

Koordinator/Pembimbing : Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat

Ketua Pelaksana : Riskina Syahputri Nasution, S.Kep

Sekretaris : Wahyu Ningsih Lase, S.Kep

Bendahara : Erwina Irwan, S.Kep

Seksi-seksi :

1. Seksi Acara

Erwina Irwan, S.Kep

2. Seksi Publikasi dan Dokumentasi

Wahyu Ningsih Lase, S.Kep

3. Seksi Konsumsi

Riskina Syahputri Nasution , S.Kep

4. Seksi Peralatan, Tempat dan Transportasi

Septian Mixrofa Sebayang, S.Kep

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

G. Susunan Acara

No. Hari/ Waktu Nama Kegiatan Penanggung Jawab

Tanggal (WIB)
1. Senin/ 12.00 s/d 1. Pembukaan oleh Erwina Irwan, S.Kep
30 Juni 14.00 moderator
2012
2. Presentasi tentang Wahyu Ningsih
pendidikan kesehatan Lase, S.Kep

3. Sosialisasi penggunaan Riskina Syahputri

pengkajian dan diagnosa Nasution, S.Kep
keperawatan dengan
metode Check list

4. Diskusi dan tanya jawab Seluruh Panitia

5. Penyerahan poster dan Septian Mixrofa

tempat leaflet Sebayang, S.Kep

H. Penutup

Merupakan suatu kebahagiaan dan kehormatan tersendiri bagi kami apabila

dapat menyelenggarakan kegiatan Sosialisasi Manajemen Pelayanan ini sesuai

dengan perencanaan. Oleh karena itu, kami berharap agar Bapak/ Ibu/ Sdr/ i dapat

menjalin kerjasama dan sudi kiranya turut membantu pelaksanaan kegiatan ini.

Demikianlah proposal ini kami susun, atas segala perhatian, bantuan dan

kerja sama yang baik dari Bapak/ Ibu/ Sdr/ i, kami ucapkan terima kasih.

Medan, 30 Juni 2012

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

NOTULENSI SOSIALISASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN METODE CHECKLIST DI RUANG ANYELIR RS. G.L.

TOBING TANJUNG MORAWA

A. Persiapan

Dalam mempersiapkan kegiatan sosialisasi dokumentasi asuhan

keperawatan dengan metode checklist pada hari senin tanggal 2 juli 2012,

mahasiswa profesi Ners Fakultas Keperawatan USU mengawali dengan mengkaji

kasus-kasu terbanyak di ruang anyelir RS. GL. Tobing untuk menentukan

diagnose yang paling banyak muncul di ruangan. Kemudian mahasiswa

mengkonsultasikan kepada kepala bidang keperawtan utnuk menentukan apakah

asuhan keperawatan tersebut tepat untuk di aplikan di rungan.

Mahasiswa juga mempersiapkan materi dan media yang akan digunakan

pada saat sosialisasi. Media yang digunakan adalah LCD dan handout askep

metode checklist serta handout mengenai penting oendidikan kesehtan bagi

pasien.

B. Pelaksanaan

Kegiatan sosialisasi dilaksanakan pada hari senin tanggal 2 juli 2012

pukul 13.00WIB di Nurse Station Ruang Anyelir RS G.L. Tobing. Selama

kegiatan penyuluhan berlangsung peserta mengikuti dan memperhatikan

penyuluhan dengan baik dan antusias. Peserta memberikan atensi positif dan

peserta tampak interaktif dalam bertanya maupun menjawab pertanyaan selama

sosialisasi. Banyak pertanyaan yang ditanyakan peserta mengenai cara pengisian

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

dengan sistem checklist. Selain itu peserta juga menanyakan tentang istilah-istilah

medis yang muncul di format askep checklist.

C. Evaluasi

1. Evaluasi Struktur

a. Sosialisasi dilaksanakan sesuai dengan waktu

b. Media memadai.

2. Evaluasi Proses

a. Sosialisasi berlangsung dengan Baik

b. Peserta sosialisasi antusias, interaktif, dan kooperatif mendengar,

bertanya, dan memberi jawaban

3. Evalusai Hasil

a. Peserta dapat mengikuti sosialisasi dengan antusias, interaktif, dan

kooperatif (80%).
b. Peserta bersedia mengungkapkan perasaannya dan akan menerapkan

dalam asuhan keperawatan sehari-hari.

D. Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan

Sosialisasi adalah suatu kegiatan atau upaya yang dilakukan oleh

seorang atau beberapa orang atau organisasi / perusahaan / lembaga tertentu

memberitahukan sesuatu (informasi) untuk diketahui oleh umum atau kalangan

tertentu/ terbatas. Melaui sosialisasi diharapkan peserta dapat meningkatkan

pengetahuan mengenai penerapan dokumentasi asuhan keperawatan dengan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

metode cheklist. Kegiatan sosialisasi ini berlangsung dengan baik. Hal ini

dibuktikan dari respon positif peserta sosialisasi dalam mendengar dan

memperhatikan sosialisasi penerapan dokumentasi asuhan keperawatan dengan

metode checklist.

2. Saran
Bagi perawat/bidan diharapkan dapat menerapkan dokumentasi asuhan
keperawatan dengan metode checklist dengan baik. Agar dapat mempermudah
kerja perawat dan meningkatkan pelayanan bagi pasien

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA