ATENCIN TEMPRANA 1 Mara Gortzar Das

Nombre: Edad:
Fecha Nacimiento: Fecha entrevista:
Domicilio: Telfono:
Poblacin o barriada:
Nombre y relacin de parentesco de la
persona que rellena la historia

HISTORIA ACTUAL:
Motivo de la consulta:

Tipo de alteraciones o principales problemas que su hijo presenta:

Cuando empezaron a aparecer estos sntomas o conductas:

OBSERVACIONES (periodos de conducta previos a la aparicin de los sntomas, estado

actual, etc.) (* A rellenar junto con el terapeuta)

-1- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 2 Mara Gortzar Das

Est actualmente el nio, o ha estado en tratamiento mdico, psiquitrico o

psicolgico. Si es as escriba a continuacin, por favor, la fecha. El nombre del
profesional y/o la institucin y el motivo de la asistencia o tratamiento:

Fecha Institucin/profesional Motivo de consulta

TIENE INFORMES ESCRITOS? En caso afirmativo sera muy conveniente que nos
proporcionara una fotocopia de dichos informes. (GRACIAS)

TOMA ACTUALMENTE ALGUNA MEDICACIN? En caso afirmativo rellene los

datos siguientes:

Nombre Dosis y hora de toma Desde cuando lo toma

I. DATOS FAMILIARES:
Nombre del padre:
Profesin: Trabajo actual:
Estudios realizados: Edad:

Nombre de la madre:
Profesin: Trabajo actual:

-2- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 3 Mara Gortzar Das

Estudios realizados: Edad:

Indique por orden de nacimiento el nombre y fecha de nacimiento de cada uno
de los hermanos:

NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

Con quin vive el nio en el momento actual:

(Indique cuntos miembros de la familia viven con el nio:

padre, madre, hermanos, abuelos, etc.)

En caso de que el nio conviva con personas que no pertenezcan a la familia

directa indique el nombre y su relacin con el nio:

NOMBRE RELACIN CON EL NIO

Si el nio no vive con los padres indique cules son los motivos:

-3- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 4 Mara Gortzar Das

Tiene la familia algn problema importante (econmico, enfermedad, de pareja

o relaciones familiares, etc.): .

..

II. RASGOS EVOLUTIVOS:

A. Embarazo

N Embarazo: Edad de la madre cuando qued embarazada:

Problemas durante el embarazo? NO SI . Descrbalos

..

..
B. Parto

En que mes de embarazo se produjo?...

Fue normal? NO SI Con cesrea? . Frceps?

Problemas o complicaciones durante el parto? NO SI Descrbalos

C. RECIEN NACIDO
PESO AL NACER:
Estado de salud del recin nacido: Se detect alguna anomala?..

..
Necesito reanimacin o cuidados mdicos especiales?..
..
Present algn problema durante los primeros das de vida?.

..

-4- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 5 Mara Gortzar Das

Recibi algn informe mdico al salir de la clnica? NO SI Fotocopia informe

D. PRIMER AO
A

Qu tipo de lactancia se utiliz? Materna Mixta Artificial

Cuntos meses le dur la lactancia?

Tuvo problemas para mamar o deglutir en los primeros das y/o NO SI

posteriormente?

Tuvo problemas alimenticios en el primer ao? Cules?

Tuvo problemas con el cambio dulce-salado?

Sueo: Daba guerra por las noches? SI NO

A qu edad durmi bien?

Actividad: Fue tranquilo o inquieto como beb?

Se mova poco en su cuna? SI NO

Estaba siempre muy flcido, flojo, sin fuerza en brazos y piernas SI NO

Estaba siempre muy rgido, con brazos y piernas estirados SI NO

OTROS DATOS DE INTERS:

-5- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 6 Mara Gortzar Das

PARA RELLENAR CON EL TERAPEUTA

E. DESARROLLO
DEL LENGUAJE
(ver cuestionario anexo)

1. Sonrisa Sonrisa social (1-3 meses)

2. Dificultades succin, masticacin o deglucin (1-18)

3. Desarrollo comunicativo preverbal (11/15m-18/24m)

4. Desarrollo voclico temprano:

A.Sonidos guturales (1- B. Vocalizaciones C.Balbuceo duplicado (6- D. Balbuceo no
3) simples/juego vocal (3- 10) duplicado y jerga
6) expresiva (8-18)

5. Primeras palabras (10-15)

Vocabulario posterior (24m:30/50 30m:50/100)

6. Primeras frases o combinaciones de palabras (24m:2 36m:3)

7. Inteligibilidad (30m-48m)

8. Recepcin/Comprensin (5-24)

9. Caractersticas anmalas

-6- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 7 Mara Gortzar Das

Describa los problemas del lenguaje que ha presentado su

hijo:
..
..
PARA RELLENAR CON EL TERAPEUTA

F. DESARROLLO MOTOR

1. Control de cabeza ( 2 5 )

1. Sentado (5-8)

2. Gateo ( 9 11)

3. Marcha (12-15)

4. Prensin (4-6)

Persisti en tirar objetos ms all de los 15 18 meses?..

Persisti en llevarse cosas a la boca ms all de los 15 meses?..

Se interes por pulsar botones o explorar objetos con el ndice hacia el final de su
primer ao?

Jugaba con sus juguetes antes del ao?..

OBSERVACIONES:..

..

..

..

-7- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 8 Mara Gortzar Das

A RELLENAR CON EL TERAPEUTA

G. DESARROLLO
SOCIAL (ver cuestionario anexo)

1. Estados atencionales (Orientacin-Atencin EE sociales, Contacto ocular, mirada referencial)

2. Estados emocionales (Contagio, comprensin-identificacin, expresin, bsqueda de

consuelo)

3. Estados mentales (Deseos, Intenciones, Opiniones, creencias,etc.)

4. Habilidades de reciprocidad interactiva y comunicativa (toma de turnos, Indices de

anticipacin y demanda, reciprocidad, ..)

5. Habilidades de interaccin social (adultos, nios)

6. Imitacin social y juego simblico

7. Uso de su cuerpo y de los objetos (estereotipias..)

-8- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 9 Mara Gortzar Das

III. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

1. Ha padecido o padece algn problema de salud importante? Indique

enfermedades relevantes, tratamiento y fecha aproximada: ( Alergias, Problemas
respiratorios o digestivos, enfermedades de la circulacin o del corazn, convulsiones, etc)

2. Ha padecido frecuentemente de los odos? Indicar la edad y tipo de

alteraciones:

3. Le han realizado exmenes de vista y de audicin? Indicar resultados:

4. Antecedentes mrbidos familiares: Epilepsia Deficiencia mental Retraso o

trastorno del desarrollo del lenguaje- Trastornos psiquiatricos-Enfermedades
hereditarias-Alcoholismo-Otros trastornos. Indicar si alguno de ellos se han
dado en parientes cercanos del nio (bisabuelos, abuelos, padres, tos,
primos, hermanos), mencionando el tipo de trastorno y la persona a la que
afect:

OBSERVACIONES

-9- HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 10 Mara Gortzar Das

IV. ANTECEDENTES ESCOLARES Y TERAPEUTICO

1. Ha asistido a alguna escuela infantil o colegio? NO SI

En caso afirmativo rellene los datos siguientes:

CENTRO FECHA DE INGRESO FECHA DE SALIDA

2. Razones por las que cambi de colegio:

3. Ha tenido frecuentes ausencias escolares? NO SI

Especificar causas:

4. Indique si ha recibido o recibe en la actualidad alguno de los siguientes tipos

de tratamiento: NO SI Indquelos:
Psiquitrico Logopdico
Pedaggico
FECHA
TIPO DE TRATAMIENTO CENTRO / TERAPEUTA INICIO FINAL

- 10 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 11 Mara Gortzar Das

V. ESTADO ACTUAL:
A.- AUTONOMA

COMIDA

Cmo come el nio? (Indique si come slo o no, si slo come molido o triturado, los
cubiertos que sabe usar, si su comportamiento en la mesa es adecuado y si come con buen
apetito o,por el contrario, hay que obligarle a comer. Si es selectivo y apenas prueba unos
cuantos alimentos, indique cuales son las comidas que come)

Necesita alguna dieta o rgimen? NO SI

Indique cul y las causas:

VESTIDO

 Se desviste solo? NO SI

 Se viste solo? NO SI Algunas prendas Cules?

- 11 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 12 Mara Gortzar Das

BAO Y ASEO

Control del pis y la caca.

Aseo de manos y bao. Habilidades de higiene personal y limpieeza

AUTONOMA EN SU MEDIO AMBIENTE

 Colabora realizando recados sencillos dentro del hogar?

 Colabora realizando recados sencillos fuera del hogar? SI NO

Otros:

 Indique en qu tareas de la casa podra ayudar aunque no lo haga:

B.- CONDUCTAS DURANTE LA NOCHE:

A qu hora se acuesta habitualmente? A qu hora se levanta?

sin levantarse? SI NO

RITUALES

...

 Otros datos:

- 12 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 13 Mara Gortzar Das

VI. CONDUCTAS EMOCIONALES:

A. Caractersticas de conducta:

Qu aspectos del nio son los que ms le

agradan?.............................................................

......................................................................................................................................

........................................................................................................

Qu aspectos del nio son los que ms le
desagradan?.....................................................

..
.

B. Normas educativas

Estn los padres generalmente de acuerdo en la manera de

educarlo............................
......................................................................................................................................
...............

- 13 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 14 Mara Gortzar Das

......................................................................................................................................
...............

Siguen unas pautas a la hora de ensearle o corregirle una conducta o actan

segn las circunstancias......................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.................................

Qu hacen cuando sus hijos se portan

mal?

Qu hacen cuando se portan

bien?

Cules son los motivos ms frecuentes por los que se le

castiga?.

Motivos ms frecuentes por los que usted pierde los estribos o

se irrita?.

Cmo se le castiga? (seale lo que convenga)

- 14 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 15 Mara Gortzar Das

Ponerle de cara a la pared Reprimendas Decirle que est mal

Quitndole algo que le gusta Atndolo Se le encierra
Prohibindole ver la T.V. Dndole un cachete

Otros:

Cmo se le premia un comportamiento adecuado?

Se le alaba Dndole algo de su agrado
Con caricias Permitindole hacer algo

Otros

B. Juego y tiempo libre

Tipos de juguetes preferidos(escriba los juguetes que ms le gustan a su hijo y a
continuacin escriba tambin objetos reales con los que se entretenga):

Tipo de juegos
preferidos:

Dnde juega Calle Casa Otros

- 15 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 16 Mara Gortzar Das

normalmente?

Con quin juega preferentemente?

A RELLENAR CON EL TERAPEUTA

E. DESARROLLO DEL
LENGUAJE (Anexo lenguaje)

Durante el 1 y 2 mes de vida:

Emita sonidos guturales?

Sonrea a rostros familiares?..
Se calmaba cuando le hablaban?..
Tardo en sonrer ms all de los 2 meses?..

Durante el 3 y 6 mes:

Produca algunos sonidos?.

Volva la cabeza cuando escuchaba algn sonido?.

Entre los 7 y los 12 meses:

Produca variedad de sonidos combinados en forma de balbuceo?..

Prestaba atencin cuando se le hablaba?..

Entre los 10 y los 15 meses:

Se comunicaba con vocalizaciones a modo de jerga ?

Comenz a decir alguna palabra?
Deca adis?
Comprenda algunas palabras que usted le deca (dnde est pap?, a comer
o algn nombre de objeto o persona)?
Pareca no or?..

En torno a los 15 meses:

Usaba gestos para expresar lo que quera?.Cmo le peda las

cosas?.
Usaba gestos para mostrarle algo o a alguien?.Sealaba
llamndole la atencin sobre algo?
Cundo comenz su hijo/a a usar gestos para comunicarse?
Y a sealar?...

- 16 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 17 Mara Gortzar Das

Entre los 2 y los 3 aos:

Aprendi a usar muchas palabras nuevas?Se le entenda lo

que deca?.
Empez a utilizar frases de dos y tres palabras?Cundo?..
Cmo piensa que era su comprensin del lenguaje?.
A RELLENAR CON EL TERAPEUTA

G. DESARROLLO
SOCIAL (anexo social)

En sus primeros meses de vida, cundo le estaban alimentando o hablando,

miraba a la cara del adulto?..Le sonrea cuando se inclinaba
sobre l sonrindole, hablndole o acaricindole?
A qu edad recuerda usted que le sonrea (6-8 semanas)? .
Se mostraba alegre o interesado por la presencia de las personas familiares?.
Cundo comenz a masticar?.Recuerda si coma galletas
o trocitos de alimentos en torno a los 6-8 meses?..
Entre los 8 y los 12 meses comenz a protestar o a recelar de los extraos?..
Cundo comenz a hacerlo?..
Antes del ao (6 meses) Se anticipaba a los acontecimientos normales de
preparacin de comidas o al ir de paseo?
En la segunda mitad de su primer ao, Tenda los brazos para que le
cogieran?Le gustaban los juegos de cucu-tras y de
palmitas?Deca Adis con la mano?
Entre los 15 y 18 meses Le gustaba sealarle todo aquello que llamaba su
atencin?..Le mostraba cosas?..
Cundo comenz a interesarse por los otros nios?.Y a jugar con
ellos?..
Present algn problema de conducta o comportamiento extrao durante sus
primeros aos?.

Describa su comportamiento social (sociable, carioso, tmido, independiente):

- 17 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 18 Mara Gortzar Das

RESUMEN DEL DA:

En la presente hoja deben indicar el horario aproximado del nio en un da
normal y en un da festivo, desde que se levanta hasta que se acuesta. Debe incluirse
al menos las horas de levantarse, salir hacia el colegio, comidas (desayuno, almuerzo,
merienda y cena), retorno del colegio, estudio en casa, juego, horas de T.V.. sueo
(siesta y noche), etc...

DA LABORABLE

HORA ACTIVIDAD LUGAR (1) COMPAA (2)

- 18 - HISTORIA
ATENCIN TEMPRANA 19 Mara Gortzar Das

DA FESTIVO

HORA ACTIVIDAD LUGAR (1) COMPAA (2)

- 19 - HISTORIA
 ATENCIN TEMPRANA 20 Mara Gortzar Das

( 1 ) Colegio, calle, casa, parque, ect.

( 2 ) personas que suelen estar con l: padre, madre, hermanos, amigos, vecinos, etc

- 20 - HISTORIA