SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ASMAD Bin BONAR
Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 28 Desember 1951
NIK : 3172042812510011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Sukapura RT. 011/01 Kel. Sukapura
Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : H. BONAR Bin DJUM
Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 30 Desember 1922
NIK : 4505.7144/30122242
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp. Sukapura RT. 011/01 Kel. Sukapura
Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Telah meninggal dunia pada bulan Juni 1997 di kediamanan almarhum RT. 011/01 Kel. Sukapura
dan dimakamkan di pemakaman Kompi Jenggot dan surat kematian tersebut telah tiada
dikarenakan musibah banjir pada tahun 2007.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntuntut sesuai dengan hukum dan segala
resiko dan tidak melibatkan pihak lain, instansi yang berwenang.

Jakarta, 03 Agustus 2017

Saksi Yang Membuat Surat,

Ketua RT. 011/01 Ketua RW. 01

( ASMIT AL USHON ) (H. ALI SADIKIN MUGHNI ) ( H. ASMAD Bin BONAR )