You are on page 1of 12

Subsecretaria de Assuntos de Regulao Organizao da Ateno a Sade

Gerncia de Regulao e Ordenao do Sistema de Sade


Ncleo Especial de Ateno Especializada

PROTOCOLOS DE REGULAO PARA ACESSO A


CONSULTAS E EXAMES ESPECIALIZADOS EM
PROCTOLOGIA

HOMOLOGADO PELA RESOLUO CIB/ES:

Vitria
Julho 2017
SECRETRIO DE ESTADO DA SADE
Ricardo de Oliveira

SUBSECRETRIO DE ASUNTOS DE REGULAO E ORGANIZAO DA


ATENO SAUDE
Engre Beilke Tenorio

GERENTE DE REGULAO E ORDENAO DO SISTEMA DE SADE


Joanna DArc Victoria Barros De Jaegher

CHEFE DO NCLEO ESPECIAL DE ATENO ESPECIALIZADA


Lucileia Rosa Eller

CHEFE DO NCLEO ESPECIAL DE REGULAO DE CONSULTAS E


EXAMES ESPECIALIZADOS
Patrcia Vdova

COLABORAO
Ncleo Especial de Regulao de Consultas e Exames Especializados
Ncleo Especial de Vigilncia Epidemiolgica

ORGANIZAO
EQUIPE TCNICA REDE DE DOENAS CRNICAS
Luiz Augusto Fagundes Filho
Larissa DellAntonio Pereira
Neide Aparecida Soares Fontes
APRESENTAO

Os protocolos de encaminhamento so ferramentas, de gesto e de cuidado,


pois tanto orientam as decises dos profissionais solicitantes quanto se
constituem como referncia que modula a avaliao das solicitaes pelos
mdicos reguladores.

A ateno Bsica (AB) cumpre papel estratgico nas redes de ateno, entre
outras coisas, se caracteriza como porta de entrada preferencial do SUS e
como local de gesto do cuidado dos usurios, servindo como base para o seu
ordenamento e para a efetivao da integralidade do cuidado, portanto
fundamental que a AB tenha alta resolutividade, o que, por sua vez, depende
da capacidade clnica e de cuidado de suas equipes, do grau de incorporao
de tecnologias diagnsticas e teraputicas e da articulao com outros pontos
da rede de sade.

Neste protocolo destacamos alguns aspectos presentes no processo de


referenciamento de usurios para outros servios especializados, que so
abordados sob a forma de protocolos de encaminhamento que, para se
potencializarem e efetivarem precisa ser articulado a processos que aumentem
a capacidade clnica das equipes que fortaleam prticas de microrregulao
nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) e que propiciem a comunicao entre
UBS, centrais de regulao e servios especializados, pactuao de fluxos e
protocolos, apoio matricial presencial e/ou distncia, considerando a
incorporao, no processo de referenciamento, das ferramentas de telessade
articulado s decises clnicas e aos processos de regulao do acesso.

O objetivo do presente protocolo firmar recomendaes para os profissionais


de sade da Ateno Primria de Sade (APS) de como funciona o fluxo
ambulatorial do SUS ofertado pelo Estado, no que tange quando e como
encaminhar para o mdico especialista, na tentativa de otimizar a assistncia.
E tambm, orientar a ao dos mdicos Reguladores tanto municipais como os
do Estado, visando criar uma cultura de que o acesso a Ateno Especializada
seja determinado por necessidades reais identificadas na Ateno Primria,
aps esta ter esgotado toda sua capacidade de conduo do caso, mas com a
conscincia de que a Ateno Primria em Sade e sempre ser a
responsvel pelo acompanhamento de seus usurios.
O mdico especialista dever ser visto como um interconsultor, em casos de
difcil conduo ou que necessite um parecer especializado, mas este usurio
dever sempre retornar APS para seguimento e acompanhamento de seu
cuidado, no devendo permanecer vinculado Ateno Secundria.

O acesso a estas consultas e exames especializados dever ser embasado em


documentos de referncia e contra referncia, constando de histria clnica,
detalhamento de exame fsico, hiptese diagnstica, exames complementares
j realizados e seus laudos ou resultados e o CID-10 (classificao
internacional de doenas) coerente com a necessidade, pois este um dado
indispensvel para a orientao da Regulao na priorizao de casos. Alm
de orientar o mdico especialista e evitar a repetio de exames, como
acontece hoje, quando o usurio chega ao especialista sem nenhum
direcionamento e muitas vezes no sabendo contar sua histria, portando
somente um encaminhamento com o nome da especialidade, em papel comum
de receiturio com caligrafia ruim, de difcil compreenso e muitas vezes at
sem data.

Esperamos que este seja mais uma das estratgias que caminham no sentido
de aumentar a resolutividade, a capacidade de coordenao do cuidado e a
legitimidade social da Ateno Bsica.

O desenvolvimento de protocolos para os principais motivos de


encaminhamento de cada especialidade ou para os principais procedimentos
solicitados facilita a ao da regulao.

Boa leitura!
PROCTOLOGIA ADULTO

Os motivos de encaminhamento selecionados so os mais prevalentes para a


especialidade Proctologia. As informaes solicitadas nos protocolos so de
presena obrigatria. Tm como objetivo determinar se o paciente necessita do
encaminhamento para o especialista e definir a prioridade no encaminhamento.

Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no


exame fsico dos pacientes, podem justificar a necessidade de
encaminhamento, e podem no estar contempladas nos protocolos.
Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes sejam
relatadas. Pacientes com diagnstico ou suspeita de neoplasia de canal anal
ou colorretal devem ter preferncia no encaminhamento ao proctologista,
quando comparados a outras condies clnicas previstas nos protocolos.

Esses critrios devem ser readaptados conforme necessidade da regulao


local. As seguintes condies necessitam encaminhamento para servios de
urgncia/emergncia: obstruo intestinal aguda, episdio de
hematoquezia/melena agudo, hemorroida encarcerada. Entretanto,
ressaltamos que existem muitas outras condies que no foram
contempladas. responsabilidade do mdico assistente tomar essa deciso e
orientar o encaminhamento para o servio apropriado, conforme sua avaliao.

1 Hemorroidas

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

Hemorridas internas ou mistas que persistem sintomticas aps


tratamento conservador por 2 meses (suplementao alimentar de fibras
e aumento de ingesto hdrica, banho de assento, evitar uso de papel
higinico); ou
Hemorridas internas com grau III e IV.
2 Fissura anal

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

Fissura anal recorrente/refratria ao tratamento clnico conservador por 2


meses; ou

Fissura anal com comorbidade orificial cirrgica (fstula).

3 Fstulas anais

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

Caso suspeito (secreo perianal persistente, abscessos anorretais


recorrentes) ou diagnstico de fstula anorretal.

4 Condiloma acuminado/verrugas virais

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para


proctologia:

Pacientes com condiloma acuminado em topografia anorretal com


indicao de tratamento cirrgico (leses retais ou leses perianais
extensas ou numerosas).

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para


Dermatologia:

Pacientes imunossuprimidos com verrugas refratrias ao tratamento por


pelo menos 1 ms ou com progresso rpida no nmero de leses; ou
Pacientes com condiloma acuminado (verruga viral genital ou
perianal)/verrugas virais refratrias ao tratamento por pelo menos 3
meses.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para


Ginecologia:

Mulheres com condiloma acuminado (verruga viral genital e perianal)


com indicao de tratamento cirrgico (leses extensas ou numerosas).
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para
Urologia:

Homens com condiloma acuminado (verruga viral genital) com indicao


de tratamento cirrgico (leses extensas ou numerosas).

5 Suspeita de neoplasia do trato gastrointestinal inferior

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para


colonoscopia, quando disponvel na APS:

Investigao de anemia ferropriva por causa desconhecida (homens


com hemoglobina menor que 13 g/dL e mulheres com hemoglobina
menor que 12 g/dL), sem outros sinais e sintomas que orientem
investigao inicial;
Sangramento persistente em trato gastrointestinal inferior no atribuvel
a doena orificial;
Episdio de melena no qual foi excludo origem do sangramento no trato
gastrointestinal superior;
Rastreamento de paciente com histria familiar de cncer colorretal ou
plipo adenomatoso avanado;
Acompanhamento de leses pr-malignas de menor potencial
neoplsico;
Pesquisa de sangue oculto positivo nas fezes em programa de rastreio
de tumor colon retal.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para


Gastrologia ou Proctologia:

Pacientes com indicao de colonoscopia na impossibilidade de solicitar


o exame na APS;
Acompanhamento de leses pr-malignas de maior potencial
neoplsico;
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para
CACON ou UNACON:

Diagnstico de neoplasia maligna colorretal;


Suspeita (massa ou lcera anal persistente) ou diagnstico de neoplasia
maligna de canal anal;
Suspeita clnica/radiolgica de neoplasia maligna colorretal.
Fluxograma de encaminhamento da APS para a Unidade Cuidar - PROCTOLOGIA

APS

Diagnstico de Suspeita Outras Patologias:


neoplasia maligna Clnica Hemorridas;
colorretal (bipsia); Fstulas anais;
Fissuras anais;
Diagnstico de Condiloma
neoplasia maligna de acuminado/verrugas
canal anal (bipsia). virais.

Massa abdominal em topografia colnica ou retal identificada em


Pacientes com indicao de colonoscopia na
exame fsico ou exame de imagem;
impossibilidade de solicitar o exame na APS;
Idade superior a 60 anos com anemia por deficincia de ferro ou
mudana de hbito intestinal persistente;
Acompanhamento de leses pr-malignas
Idade superior a 50 anos com sangramento retal e/ou outros
de menor e maior potencial neoplsico.
sintomas como dor abdominal/retal, tenesmo, mudana de hbito
intestinal persistente, emagrecimento, anemia por deficincia de
ferro;
Idade superior a 50 anos com sangramento retal no atribuvel
doena orificial;
Idade superior a 40 anos com emagrecimento involuntrio e dor
abdominal/retal ou tenesmo sem outra origem identificada.

UNACON/ CACON

Unidade
Cuidar
REFERNCIAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de Incorporao de


Tecnologias no SUS. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas: infeces
sexualmente transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 2015. Disponvel
em:<http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDT_I
ST_CP.pdf>. Acesso em: 20 jul. 2015.

BREEN, E.; BLEDAY, R. Condylomata acuminata (anogenital warts) in


adults. Waltham (MA): UpToDate Inc. 2015. Disponvel em:
<http://www.uptodate.com/contents/ condylomata-acuminata-anogenital-warts-
in-adults>. Acesso em: 20 jul. 2015.

CARUSI, D. A. Treatment of vulvar and vaginal warts. Waltham (MA):


UpToDate Inc. 2015. Disponvel em:
<http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vulvar-and-vaginalwarts>.
Acesso em: 20 jul. 2015.

CLEMENS, J. Q. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of


interstitial cystitis/ bladder pain syndrome. Waltham (MA): UpToDate, Inc.,
2015. Disponvel em: <http:// www.uptodate.com/contents/pathogenesis-
clinical-features-and-diagnosis-of-interstitialcystitis- bladder-pain-syndrome>.
Acesso em: 31 jul. 2015.

DUNCAN, B. B. et al (Org.). Medicina ambulatorial: condutas de ateno


primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

DYNAMED. Abnormal uterine bleeding. Ipswich (MA): EBSCO Information


Services, 2015. Disponvel
<http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=2&sid=9549a6d9- a63d-
4920-
a6e4eb35230d9f80%40sessionmgr115&hid=118&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnI
mc2l0ZT1keW5hbWVkLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ%3d%3d#db=dme&AN=3
61089>.Acesso em: 3 ago. 2015.

FREITAS F. et al. Rotinas em ginecologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.


GOROLL, A. H.; MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation
and management of the adult patient. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2009.

MINISTRIO DA SADE; INSTITUTO SRIO-LIBANS DE ENSINO E


PESQUISA.
Protocolos da Ateno Bsica: sade das mulheres. Braslia: Ministrio da
Sade, 2015. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_
mulher.pdf> Acesso em: 25 jan. 2016.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Heavy


menstrual bleeding. NICE Clinical Guideline 44. London: National Institute for
Health and Clinical Excellence, 2007. Disponvel em:
<https://www.nice.org.uk/guidance/cg44>. Acesso em 31 jul.
2015.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Ovarian


cancer: the recognition and initial management of ovarian cancer. NICE Clinical
Guideline 122. London: National Institute for Health and Clinical Excellence,
2011. Disponvel em: <https://www.nice.org.uk/guidance/cg122>. Acesso em 31
jul. 2015.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE.


Suspected cancer: recognition and referral. NICE Clinical Guideline 12.
London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2015. Disponvel
em <https://www.nice.org.uk/guidance/ng12>. Acesso em 31 jul. 2015.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Urinary


incontinence: the management of urinary incontinence in women. NICE
Clinical Guideline 171. London: National Institute for Health and Clinical
Excellence, 2013 [atualizado em 2015]. Disponvel em:
<https://www.nice.org.uk/guidance/cg171>. Acesso em 31 jul. 2015.

SIMON, C.; EVERITT, H.; VAN DORP, F. Manual de clnica geral de Oxford.
Porto Alegre: ArtMed, 2013.

TIMMERMAN, D. et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of


ovarian cancer. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Lancaster, v. 31,
n. 6, p. 681-90, 2008.

Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18504770>. Acesso em:


31 jul. 2015.

TIMMERMAN, D. et al. Simple ultrasound rules to distinguish between benign


and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA
group. BMJ, London, v. 341, c6839.