Professional Documents
Culture Documents
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG PANDUAN PELAKSANAAN
MANAJER PELAYANAN DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT MITRA SEHAT
KEDUA : Panduan Pelaksanaan CPPT di lingkungan Rumah Sakit Mitra Sehat
sebagaimana terlampir dalam Peraturan ini.
KETIGA : Panduan Pelaksanaan CPPT di lingkungan Rumah Sakit Mitra Sehat digunakan
dalam mengintergrasikan pelayanan pasien di Rumah Sakit Mitra Sehat.
KEEMPAT Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : 1 Februari 2017
BAB I DEFINISI
A. S (SUBJECTIVE)
Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto anamnesa
atau aloanamnesa).
B. (OBJECTIVE)
Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda vital, skala
nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada sa ini.
C. A (ASSESSMENT)
Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem
pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
D. P (PLAN)
Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terap
(tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan
monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa
yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi).
1
BAB II RUANG LINGKUP
2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM). Dan PPA lainnya
Semua PPA di RS.St.Elisabeth harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan
terintegrasi dalam menilai pasien.
a. KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah
Kosmetik, Bedah Urologi, Bedah Mulut, Bedah Ongkologi, Bedah Vaskuler, Bedah Thorax,
Kebidanan dan Kandungan, Mata, danTHT.
b. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, RehabilitasiMedik, danJantung.
c. KSM Gigi.
d. Perawat
e. Analis
f. Farmasi
g. Gizi
h. Radiografer
2
BAB III TATA LAKSANA
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau
saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat
inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu,
riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil
pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi..,Nadi.. .. ronki -/-. Wheezing +/+ dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian
keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus , berikan medika mentosa dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam ukur saturasi
O2 dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus. Kegiatan fisik terbatas pada. Diet yg bolehdst