Solicitao de Reembolso Check List
Solicitamos, ao preencher o formulrio de reembolso anexo, observar os documentos necessrios de acordo com o tipo de
procedimento, de forma a evitar a devoluo do pedido por motivo de informaes incompletas/ incorretas.
1. Consulta Mdica
Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrio e data do
atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e
carimbo do(a) mdico(a).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio e data do atendimento, especialidade e
carimbo do(a) mdico(a).
2. Acupuntura
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do(a) mdico(a) que realizou a(s) sesso (es).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do(a) paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRM e carimbo do(a) mdico(a) que realizou a(s) sesso
(es).
Relatrio mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, diagnstico,
quadro clnico atual, descrio e justificativa para a sesso realizada.
Observao: a solicitao da sesso deve ser feita por profissional mdico
(CRM).
3. Nutrio
Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrio do
atendimento, nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRN, CPF,
assinatura e carimbo do(a) nutricionista que realizou a(s) sesso (es).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do(a) paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRM e carimbo do(a) mdico(a) que realizou a(s) sesso
(es).
Relatrio mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, diagnstico,
quadro clnico atual, descrio e justificativa para a sesso realizada.
Observao: a solicitao da sesso deve ser feita por profissional mdico
(CRM).
4. Exames
Pedido mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, nome de cada
exame e justificativa para a respectiva solicitao (es).
Recibo onde devem constar: valor pago, nome do (a) paciente, data do
atendimento, nome de cada exame realizado com seu valor unitrio (para
exames de imagem - RX, TC, RM, etc. - dever constar tambm a regio
examinada e, se for o caso, a descrio dos materiais e medicamentos com
valores unitrios), CRM, CPF, assinatura e carimbo do(a) mdico(a).
Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituio) onde devem constar: valor
pago, nome do (a) paciente, data do atendimento, nome de cada exame
realizado com seu valor unitrio (para exames de imagem - RX, TC, RM, etc. -
dever constar tambm a regio examinada e, se for o caso, a descrio dos
materiais e medicamentos com valores unitrios).
5. Terapias I ( Fisioterapia | Fonoaudiologia | Psicoterapia | Terapia Ocupacional )
Relatrio mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, diagnstico,
quadro clnico atual, descrio e justificativa para a terapia indicada.
OBSERVAES:
I - A solicitao da terapia deve ser feita por PROFISSIONAL MDICO (CRM).
II - Em caso de continuidade da terapia, o relatrio mdico deve ser
atualizado aps 04 (QUATRO) MESES.
Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrio da terapia,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, nmero de inscrio no
respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF,
assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio da terapia, nmero de sesses e suas datas,
nome, nmero da inscrio no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F,
CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que
realizou a terapia.
6. Terapias II ( Dilise | Quimioterapia | Radioterapia )
Relatrio mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, diagnstico,
descrio e justificativa para o tratamento solicitado, histrico de tratamen-
tos j realizados e planejamento teraputico.
Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e
carimbo do mdico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do(a) paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas.
Fatura onde devem constar: descrio de todos os itens da conta
(materiais, medicamentos, taxas, etc.) com valores unitrios.
7. Procedimentos Ambulatoriais ( Cirurgias de pequeno porte | Atendimentos
em PS, etc. )
Relatrio mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, diagnstico e
tratamnto realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrio detalhada
das leses e procedimentos realizados para cada uma.
Laudo Anatomopatolgico: (se houver).
Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrio e data do
atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do(a)
mdico(a).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do(a) paciente, descrio e data do atendimento.
OBSERVAES:
I - No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico deve constar: descrio dos
materiais, medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unitrios.
II - VASECTOMIA: anexar documento escrito e firmado, com o
consentimento expresso.
8. Internao: Despesas Hospitalares
Relatrio mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, diagnstico,
tempo de evoluo da doena, descrio e preodo do atendimento e
justificativa para a internao.
Nota Fiscal do Hospital onde devem constar: nome e CNPJ do Hospital, valor
pago, nome do(a) paciente e data do evento.
Fatura onde deve constar: descrio de todos os itens da conta hospitalar
com seus valores unitrios, data da internao, data da alta e perodo da
cobrana.
HONORRIOS MDICOS
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, diagnstico,
tempo de evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e
justificativa para a internao.
Laudo Anatomopatolgico: (se houver).
Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrio e perodo do
atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e
carimbo do mdico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do(a) paciente, descrio e perodo do atendimento.
OBSERVAES:
I -No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico devem constar: a respectiva
participao (cirurgio, 1 auxiliar, 2 auxiliar, etc.). Se o atendimento for
clnico, informar a especialidade, nmero e datas das visitas cobradas.
II - Laqueadura Tubria: anexar documento escrito e firmado, com o
consentimento expresso.
9. Prteses e rteses de Implantao Cirrgica
Aps a verificao de cobertura contratual, deve ser entregue:
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, descrio e
data do procedimento, diagnstico e justificativa para a solicitao do
material.
Nota Fiscal original do Fornecedor/Distribuidor\Fabricante onde devem
constar: nome e CNPJ do emitente, data de emisso, nome do(a) paciente,
valor pago, descrio do material, marca, modelo e fabricante.
11. bito
Devero ser apresentados: relatrio mdico com descrio do caso mdico
e tratamento realizado, notas fiscais/recibos, cpia da certido de bito
autenticada, Alvar Judicial (valor liberado acima de R$ 10.000,00), copia
do RG e do CPF, autenticada de todos os dependentes legais (cnjuge e
filhos), declarao com firma reconhecida em cartrio dos dependentes
legais, autorizando um a receber o reembolso em conta corrente ou em
ordem de pagamento e alvar judicial em caso de no haver dependentes
legais.

10. Remoo em Ambulncia OBSERVAES:

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do(a) paciente, diagnstico e
justificativa para a remoo.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do(a) paciente, data da remoo, quilometragem, local de partida e
destino, tempo de espera (se houver), tipo de ambulncia (UTI ou simples)
e descrio do valor dos honorrios mdicos (se houver).
I -No caso de reembolso relativo a dois ou mais participantes vinculados ao
mesmo titular, basta utilizar um nico envelope.
II - Prazos para reembolso (desde que a documentao esteja de acordo
com as exigncias descritas no verso do envelope) a contar a partir do
recebimento do objeto pelo Departamento responsvel. Para seu controle,
sugere-se que a documentao seja enviada via carta registrada.
Consultas - 10 dias;
Pequenos atendimentos ambulatoriais e procedimentos em srie - 15 dias;
Internaes - 20 dias;

OBSERVAES:
No so aceitos recibos de pagamento a autnomo (RPA).
Em todos os recibos devem constar CPF, endereo e telefone do profissional que realizou o atendimento.

CANAIS DE
COMUNICAO

www.goldencross.com.br
Central de Servios

4004-2001 (Capitais e Regies Metropolitanas)

0800-729-2001 (Demais Localidades)

Golden Fone (SAC)

0800-728-2001 (Capitais e Interior)

Deficientes Auditivos

0800-727-2001 (Capitais e Interior)

 SOLICITAO DE REEMBOLSO (sujeiro a conferncia)

Nome do usurio

o
N da matrcula do usurio Data da solicitao E-mail

o
Endereo N Complemento Bairro

Cidade UF CEP DDD Telefone (preenchimento obrigatrio)

Residencial
Quantidade de recibos entregues Valor
CONSULTA
Comercial
INTERNAO

OUTRAS DESPESAS
AMBULATORIAIS Celular

TOTAL

DADOS BANCRIOS
(os reembolsos no podero ser creditados em contas do tipo poupana, contas de aposentadorias ou em quaisquer tipos de
contas de terceiros que no sejam beneficirios / responsveis pelo plano / seguro)

Para crdito em nome de CPF do beneficirio

(Somente par participantes do plano / seguro ou responsvel pelo cadastro)

Banco Cdigo da agncia Conta corrente Estado

ORDEM DE PAGAMENTO VIA BANCO SANTANDER

Nos casos em que o solicitante no tenha c onta bancria, o pagamento ser efetuado em qualquer agncia Santander.

Ordem de pagamento em nome de CPF