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Nefrologa
al da
Captulo 15
Insuficiencia renal aguda
Francisco Javier Ganza de los Ros
1. CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definicin
1.2. Oliguria y anuria
1.3. Fisiopatologa y clasificacin
2. EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
3. ETIOLOGA
4. DIAGNSTICO
4.1. Manifestaciones clnicas en el diagnstico
de la insuficiencia renal aguda
4.2. Anlisis bioqumicos de urgencia
4.3. Ecografa abdominal
4.4. Pruebas de laboratorio y otras exploraciones
complementarias
4.5. Pruebas de imagen diferentes de la ecografa
4.6. Biopsia renal
4.7. Nuevos marcadores de lesin renal
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento mdico
5.2. Tratamiento renal sustitutivo
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definicin
La insuciencia renal aguda se dene como la disminucin de la capacidad
que tienen los riones para eliminar productos nitrogenados de desecho,
instaurada de horas a das. La eliminacin de productos de desecho no es
la nica funcin de estos rganos, que adems desempean un papel
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Increased SCreat 3
ria
UO < .3 ml/kg/h
GFR decrease 75%
Oligu
Failure 24 hr or
OR SCreat 4 mg/dl
Anuria 12 hrs
Acute rise 0.5 mg/dl
High
Specificity
Persistent ARF** = complete loss
Loss
of kidney function > 4 weeks
Figura 1
Criterios RIFLE (v. texto para definiciones).
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2. EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
La insuciencia renal aguda adquirida en la comunidad se debe en un 70% de
los casos a causas prerrenales y en un 17% a obstructivas. La insuciencia renal
aguda complica ms del 5% de todos los ingresos hospitalarios y afecta hasta
a una tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades crticas. Si se
utilizan los criterios RIFLE, el porcentaje puede elevarse hasta un 20% de todos
los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia, sepsis,
frmacos y contrastes yodados. En unidades de crticos la causa suele ser
multifactorial y se relaciona con insuciencia multiorgnica. En conjunto, ms de
la mitad de los casos se deben a insuciencia renal aguda prerrenal, entre el
15% de la insuciencia renal aguda en la comunidad y ms del 50% de los que
precisan tratamiento sustitutivo en unidades de cuidados intensivos (UCI).
3. ETIOLOGA
Las causas de insuciencia renal aguda quedan resumidas en la tabla 1.
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Tabla 1
Etiologa de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda prerrenal (baja perfusin renal)
Deshidratacin
4
Glomerular
(Contina)
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Tabla 1
Etiologa de la insuficiencia renal aguda
Vascular
Insuficiencia renal aguda obstructiva (posrenal)
4. DIAGNSTICO
El algoritmo de diagnstico diferencial de la insuciencia renal aguda queda
esquematizado en la figura 2. Los pasos diagnsticos deben seguir una sis-
temtica lgica, que comprenda una batera que vaya de lo ms simple a lo
ms sosticado, de lo menos agresivo a lo ms cruento, y que considere ini-
cialmente lo ms frecuente para llegar a lo raro. En la tabla 2 se enumeran los
6 pasos que se suelen seguir para el correcto diagnstico etiolgico y diferen-
cial de la insuciencia renal aguda. Por otro lado, conviene recordar que pue-
den presentarse varios factores de forma simultnea o consecutiva como
consecuencia de la evolucin de la enfermedad o de nuestra intervencin.
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Historia clnica
Riones pequeos
Ecografa Insuficiencia renal crnica
Figura 2
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal aguda.
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Tabla 2
Evaluacin diagnstica de la insuficiencia renal aguda
tabla 3
2
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Tabla 3
Parmetros para determinar la funcionalidad de la insuficiencia renal aguda
Establecida =
Insuficiencia renal aguda Funcional = prerrenal parenquimatosa
[Cr S
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Tabla 4
Patrones ecogrficos de los riones con deterioro de su funcin
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A B
C D
Figura 3
Imgenes ecogrficas. A) Rin hiperecognico propio de la insuficiencia renal cr-
nica. B) Hidronefrosis: dilatacin pielocalicial. C) Rin poliqustico: grandes quistes
que desestructuran el rin. D) Litiasis renal: imagen hiperecognica (flecha) con
sombra acstica posterior. E) Rin normal: tamao y ecogenicidad normales.
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Tabla 5
Hallazgos urinarios de inters en la insuficiencia renal aguda
Clulas
Cilindros
Cristales
4 4
Pigmentos
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CpA
CwA =
1
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5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento mdico
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5.2.1. Indicaciones
En algunos casos la depuracin extracorprea est claramente indicada,
como son el manejo de los lquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte ele-
vado nutricin u otras situaciones de sobrecarga hidrosalina o edema de
pulmn), los problemas del medio interno (hiperpotasemia [K] > 6,5 mEq/l;
alteraciones del sodio y acidosis metablica grave pH < 7,2) y la apari-
cin de alteraciones clnicas secundarias a la uremia (miopata, encefalopata
o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los problemas
mencionados requieren por su gravedad una actuacin decidida para su
correccin, varios estudios retrospectivos y no aleatorizados en la literatura
apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudiera tener
un efecto positivo sobre la evolucin de la insuciencia renal aguda, lo que
lleva a plantear la depuracin no como mantenimiento del estado del pacien-
te sino como tratamiento para acortar la duracin de la afeccin y mejorar el
pronstico.
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dilisis diaria ampliada (extended daily dialysis [EDD]) y dilisis lenta continua
(slow continuous dialysis [SCD]).
Acceso
Bomba de sangre
Bomba
de efluente
Efluente
Lquido de
reposicin
Lquido Bomba
de dilisis de reposicin
Figura 4
Esquema de tratamiento en tcnicas de depuracin continua.
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Son varios los indicios y la base terica que inducen a pensar que las tcni-
cas continuas son mejor toleradas que las intermitentes desde el punto de
vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, mejoran la tasa de super-
vivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia
similar entre las tcnicas de depuracin continua y la hemodilisis intermi-
tente, pero las primeras pueden resultar ventajosas en los pacientes ms
graves si consideramos:
-
tabilidad hemodinmica del paciente.
la eliminacin de molculas de tamao medio, entre las que se encuen-
tran algunos mediadores de la respuesta inamatoria sistmica.
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por semana frente a 6 sesiones), aunque los resultados ya han sido contes-
tados por diferentes grupos, entre ellos el espaol, que recomiendan una
aproximacin dinmica que ajuste la dosis en cada momento de la situa-
cin evolutiva del paciente. Ms recientemente ha concluido el estudio aus-
traliano y neozelands (RENAL), en el que la supervivencia a 60 y a 90 das
es idntica si se aplica una dosis estndar (25 ml/kg/h) frente a una dosis
intensiva (40 ml/kg/h).
6. BIBLIOGRAFA
BellomoR,RoncoC,KellumJA,MehtaRL,PalevskyP,theADQIwork-
group. Acute renal failuredenition, outcome measures, animal mod-
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