You are on page 1of 8

M.

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)


(1) (2) (3) (4)
1 Nyeri akut atau kronis Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama x 24 jam a. Kaji nyeri secara
vasospasme atau gangguan klien dapat komperhensif, melalui
perfusi jaringan yang sakit 1. Mengontrol nyeri, dengan lokasi, karakteristik dan
,iskemia atau keusakan kriteria : awitan, rurasi, frekuensi,
jaringan a. Mengenal faktor kualitas,
b. Penyebab nyeri intensitas/beratnya, dan
c. Awitan nyeri faktor presipitasi
d. Tindakan pencegahan b. Observasi isyarat non
e. Tindakan pertolongan verbal dari
non analgetik ketidaknyamanan,
f. Menggunakan khususnya dalam
analgetikdengan tepat ketidakmampuan untuk
g. Mengenal tanda komunikasi secara efektif
pencetus nyeri untuk c. Gunakan komunukasi
mencari pertolongan terapeutik agar kliendapat
h. Melaporkan gejala pada mengekspresikan nyeri
tenaga kesehatan d. Kaji latar belakang budaya
(perawat/dokter) klien
e. Tentukan dampak dari
2. Menunjukan tingkat nyeri ekspesi nyeri terhadap
dengan kriteria : kualitas hidup, seperti pola
a. Melaporkan nyeri tidur, nafsu makna,
b. Pengaruh pada tubuh aktivitas kognisi, mood,
c. Frekuensi nyeri hubungan, pekerjaan,
d. Lamanya episode nyeri tangguang jawab peran
e. Ekspresi nyeri f. Kaji pengalaman individu
f. Posisi melindungi terhadap nyeri, keluarga
bagian tubuh yang nyeri dengan nyeri kronis
g. Kegelisahan g. Evaluasi aktifitas tindakan
h. Perubahan respirasi mengontrol nyeri yang
M. Rencana Keperawatan

i. Perubahan nadi telah digunakan


j. Perubahan tekanan darah h. Beri dukungan terhadap
k. Perubahan ukuran pupil klien dan keluarga
l. Perspirasi atau i. Berikan informasi tentang
berkeringat nyeri, seperti penyebab,
m. Kehilangan nafsu makan berapa lama terjadi dan
tindakan pencegahan
j. Kontrol faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon klien terhadap
ketidaknyamanan (mis.,
temperature ruangan,
penyinaran, dll)
k. Anjurkan klien untuk
memonitor sendiri nyeri
l. Tingkatkan tidur/istirahat
yang cukup
m. Ajarkan penggunaan teknik
non-farmakologi
(mis.,relaksasi, imajinasi
terbimbing, terapi
music,distraksi, kompres
panas-dingin, mamase)
n. Evaluasi efektivitas
tindakan mengontrol nyeri
o. Modifikasi tindakan
mengontrol nyeri
berdasarkan respon nyeri
p. Anjurkan klien untuk
berdiskusi tentang
pengalaman nyeri secara
tepat
q. Beritahu dokter jika
M. Rencana Keperawatan

tindakan tidak berhasil atau


terjadi keluhan
r. Informasi kepada tim
kesehatan lainnya /anggota
keluarga saat tindakan
nonfarmkologikdilakukan
untuk pendekatan preventif
s. Monitor kenyamanan klien
terhadap manjemen nyeri

Pemberian analgetik
a. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan
b. Berikan obat dengan
prinsip 4 benar
c. Cek riwayat alergi obat
d. Libatkan klien dalam
pemilihan analgetik yang
akan digunakan
e. Pilih analgetik secara tepat
atau kombinasi lebih dari
satu analgetik jika telah
diresepkan

2 Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan sauhan Perawatan sirkulasi: Gangguan


perifer berhubungan dengan keperawatan selama x 24 jam arteri
gangguan aliran arteri klien dapat menunjukan perfusi a. Lakukan perawtan sirkulasi
ditandai dengan perubahan jaringan perifer adekuat dengan sirkulasi perifer secara
sensai, kulit pucat, kriteria : komperhensif (mis.,periksa
perubahan suhu kulit, a. Denyut nadi proksimal dan nadi perife,edema,
M. Rencana Keperawatan

perubahan warna kulit perifer distal kuat pengisisan kapiler, warna,


b. Tingkat sensasi normal dan suhu ekstremitas)
c. Fungsi otot utuh b. Kaji rasa tidak nyaman atau
d. Kulit utuh, warna normal nyeri
e. Suhu ekstremitas hangat c. Evaluasi adanya edema dan
f. Tidak adanya nyeri nadi perifer
ekstremitas yang terlokasi d. Pantau status cairan
meliputi asupan dan
haluaran
e. Tempatkan ekstremitas
pada posisi yang bebas
sesuai kebutuhan
f. Berikan obat antiplatelet
atau antikoagulan sesuai
kebutuhan
g. Ubah posisi klien setiap 2
jam sesuai kebutuhan
h. Motivasi klien untuk
melakukan latihan sesuai
toleransi
i. Lindungi ektremitas
terhadap adanya cedera
j. Pertahankan hidrasi yang
adekuat terhadap penurunan
viskositas darah
k. Pantau status cairan,
meliputi asupan dan
haluaran
l. Ajarkan klien /keluarga
untuk menghindari suhu
yang ekstrem pada
ekstremitas
m. Ajakan klien /keluarga
M. Rencana Keperawatan

untuk mematuhi diet dan


program pengobatan
n. Ajarkan/anjurkan klien dan
keluarga untuk melaporkan
tanda dan gejala yang
mungkin membutuhkan
bantuan dari dokter
o. Rendahkan ekstremitas
untuk
meningkatkansirkulasi
atreri yang tepat

Penatalaksanaan sensai perifer


a. Pantau perbedaan
ketajaman atau tumpul dan
panas atau dingin ( perifer)
b. Parestesia, seperti kebas,
kesemutan, hiperperestia
dan hipostesia
c. Pantau tromboflebitis dan
thrombosis vena profunda
d. Pantau ketepatan alat-alat
bace, prosthesis, sepatu dan
baju
e. Pantau posisi tubuh saat
mandi,duduk,berbaring atau
mengubah posisi
f. Periksa kulit setiap hari dari
adanya perubahan integritas
kulit
g. Hindari trauma kimia,
mekanik atau panas yang
M. Rencana Keperawatan

melibatkan ekstremitas
h. Lindungi bagian tubuh dari
perubahan suhu yang
ekstrem
i. Ajarkan/anjurkan klien atau
keluarga untuk menghidari
suhu yang ekstrem pada
ekstremitas
j. Berikan perawatan kaki
yang tepat
k. Ajarkan pentinggnya
pencegahan stasis vena
(mis.,tidak menyilangkan
kaki, meninggikan kaki
tanpa menekuk lutut dan
latihan
l. Anjurkan klien untuk
mengurangi rokok dan
menggunakan stimulus
m. Hindari atau dengan cermat
pantau pengguanaan alat
yang panas dingin, seperti
bantalan panas, botol berisi
air panas dan kantong es
n. Menempatkan ayunan di
atas bagian tubuh yang
terkena, untuk menjaga
kalin dari tempat tidur dari
area yang terkena
o. Diskusikan dan identifikasi
penyebab dari sensai tidak
normal atau perubahan
sensasi
M. Rencana Keperawatan

3 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan asuhan a. Kaji karakteristik luka dan
berhubungan kerusakan keperawatan selamax 24 jam, penyebarannya.

ireversibel ekstremitas diharapkan luka klien bisa lebih


membaik dengan kriteria hasil: b. Bersihkan area luka dan
ditandai dengan adanya
a. warna menjadi normal menutup area luka serta
tukak/ganggren, ulserasi.
b. tidak ada penyebaran luka mengganti balutan setiap
hari.

c. Tempatkan kaki klien


dalam keadaan
menggantung

d. Ajarkan klien merawat luka


yang efektif

Gangguan citra tubuh


4. Setelah dilakukan asuhan a. Diskusikan persepsi pasien
berhubungan dengan
keperawatan selamax 24 jam, tentang citra tubuhnya yang
perubahan anatomi
diharapkan luka klien bisa lebih dulu dan saat ini, perasaan
ekstremitas (kerusakan membaik dengan kriteria hasil: dan harapan yang dulu dan
dan/atau gangguan a. Kepercayaan diri klain saat ini terhadap citra
fungsi) ditandai dengan kembali normal tubuhnya.
adannya ganggren pada b. Pasien dapat b. Diskusikan potensi bagian
ekstremitas. mengidentifikasi citra tubuh yang lain.
tubuhnya . c. Bantu pasien untuk
c. Pasien dapat meningkatkan fungsi
M. Rencana Keperawatan

mengidentifikasi potensi bagian tubuh yang


(aspek positif). terganggu.
d. Pasien dapat melakukan cara d. Ajarkan
untuk meningkatkan citra untuk meningkatkan citra
tubuh. tubuh.
e. Motivasi pasien untuk
melihat bagian yang hilang
secara bertahap.
f. Motivasi pasien untuk
melakukan aktifitas yang
mengarah kepada
pembentukan tubuh yang
ideal.
g. Lakukan interaksi secara
bertahap
h. Dorong melakukan aktifitas
sehari dan terlibat
dalamkeluarga dan sosiaal
keluarga dan sosial.

You might also like