Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Kekurangan volume cairan/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid Management
kekurangan volume cairan selama ..x. jam diharapkan Monitor hasil laboratorium yang sesuai
Batasan Karakteristik: masalah kekurangan volume cairan dengan retensi cairan (peningkatan
Haus dapat teratasi dengan kriteria hasil : BUN, penurunan hematokrit,
Kelemahan NOC: peningkatan osmolaritas urin)
Kulit kering Fluid Balance Monitor tanda-tanda vital (tekanan
Membrane mukosa kering Tekanan darah dalam batas darah dan nadi)
Peningkatan frekuensi nadi normal Monitor hemodinamik status (MAP)
Peningkatan hematokrit MAP dalam batas normal Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Peningkatan konsentrasi urine Denyut nadi dalam batas
Peningkatan suhu tubuh normal Fluid Monitoring
Penurunan berat badan tiba- Tidak terjadi penurunan Monitor input dan output cairan
tiba kesadaran
Penurunan haluaran urine Kadar hematocrit dalam batas
Penurunan pengisian vena normal
Penurunan tekanan darah Kadar serum elektrolit (BUN
Penurunan tekanan nadi dan osmolaritas urin) dalam
Penurunan turgor kulit batas normal)
Penurunan turgor lidah Turgor kulit elastis
Penurunan volume nadi Intake dan output cairan 24
 Perubahan status mental jam seimbang
Faktor yang berhubungan :
Kegagalan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan aktif

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration
Batasan Karakteristik selama ...x.. jam diharapkan nyeri Tentukan lokasi, karakteristik,
Bukti nyeri dengan berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, dan derajat nyeri sebelum
menggunakan standar daftar NOC: pemberian obat
periksa nyeri untuk pasien Pain Level Cek riwayat alergi terhadap obat
yang tidak dapat Melaporkan gejala nyeri Pilih analgesik yang tepat atau
mengungkapkannya (mis., berkurang kombinasi dari analgesik lebih dari
Neonatal Infant Pain Scale, Melaporkan lama nyeri satu jika diperlukan
Pain Assesment Checklist for berkurang Tentukan analgesik yang diberikan
Senior with Limited Ability to Tidak tampak ekspresi wajah (narkotik, non-narkotik, atau
Communicate) kesakitan NSAID) berdasarkan tipe dan
Diaphoresis Tidak gelisah keparahan nyeri
Dilatasi pupil Respirasi dalam batas normal Tentukan rute pemberian analgesik
Ekspresi wajah nyeri (mis., (dewasa: 16-20 kali/menit) dan dosis untuk mendapat hasil
mata kurang bercahaya, yang maksimal
 tampak kacau, gerakan mata Pilih rute IV dibandingkan rute IM
berpencar atau tetap pada satu untuk pemberian analgesik secara
focus, meringis) teratur melalui injeksi jika
Focus menyempit (mis., diperlukan
persepsi waktu, proses berfikir, Evaluasi efektivitas pemberian
interaksi dengan orang dan analgesik setelah dilakukan injeksi.
lingkungan) Selain itu observasi efek samping
Focus pada diri sendiri pemberian analgesik seperti depresi
Keluhan tentang intensitas pernapasan, mual muntah, mulut
menggunakan standar skala kering dan konstipasi.
nyeri (mis., skala Wong-Baker Monitor vital sign sebelum dan
FACES, skala analog visual, sesudah pemberian analgesik
skala penilaian numerik) pertama kali
Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
Perilaku distraksi
Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida
(CO2))
Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis.,
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
 prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration
Batasan Karakteristik selama ...x.. jam diharapkan nyeri Tentukan lokasi, karakteristik,
Bukti nyeri dengan berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, dan derajat nyeri sebelum
menggunakan standar daftar NOC: pemberian obat
periksa nyeri untuk pasien Pain Level Cek riwayat alergi terhadap obat
yang tidak dapat Melaporkan gejala nyeri Pilih analgesik yang tepat atau
mengungkapkannya (mis., berkurang kombinasi dari analgesik lebih dari
Neonatal Infant Pain Scale, Melaporkan lama nyeri satu jika diperlukan
Pain Assesment Checklist for berkurang Tentukan analgesik yang diberikan
Senior with Limited Ability to Tidak tampak ekspresi wajah (narkotik, non-narkotik, atau
Communicate) kesakitan NSAID) berdasarkan tipe dan
Diaphoresis Tidak gelisah keparahan nyeri
Dilatasi pupil Respirasi dalam batas normal Tentukan rute pemberian analgesik
Ekspresi wajah nyeri (mis., (dewasa: 16-20 kali/menit) dan dosis untuk mendapat hasil
mata kurang bercahaya, yang maksimal
tampak kacau, gerakan mata Pilih rute IV dibandingkan rute IM
berpencar atau tetap pada satu untuk pemberian analgesik secara
focus, meringis) teratur melalui injeksi jika
Focus menyempit (mis., diperlukan
 persepsi waktu, proses berfikir, Evaluasi efektivitas pemberian
interaksi dengan orang dan analgesik setelah dilakukan injeksi.
lingkungan) Selain itu observasi efek samping
Focus pada diri sendiri pemberian analgesik seperti depresi
Keluhan tentang intensitas pernapasan, mual muntah, mulut
menggunakan standar skala kering dan konstipasi.
nyeri (mis., skala Wong-Baker Monitor vital sign sebelum dan
FACES, skala analog visual, sesudah pemberian analgesik
skala penilaian numerik) pertama kali
Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida
(CO2))
Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis.,
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
 klorida, agens mustard)

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan NIC
Definisi : keperawatan selama ..x.. jam Bleeding Precautions
Rentan mengalami penurunan volume diharapkan perdarahan tidak terjadi Monitor dengan ketat resiko
darah yang dapat mengganggu dengan kriteria : terjadinya perdarahan pada pasien
kesehatan. NOC : Catat nilai hemoglobin dan
Faktor risiko: Blood Loss Severity hematokrit sebelum dan setelah
Aneurisme Tidak terjadi kehilangan darah pasien kehilangan darah sesuai
Gangguan fungsi hati (mis, yang terlihat indikasi
sirosis hepatis) Tidak terjadi hematuria Monitor tanda dan gejala
Gangguan gastrointestinal Tidak ada darah yang terlihat perdarahan menetap (contoh : cek
(mis, penyakit ulkus lambung, keluar dari anus semua sekresi darah yang terlihat
polip, varises) Tidak terjadi hemoptysis jelas maupun yang tersembunyi/ for
Koagulopati inheren (mis, Tidak terjadi hematemesis frank or accult blood)
trombositopenia) Tidak terjadi distensi abdomen Monitor komponen koagulasi darah
Koagulopati intavaskular Tidak terjadi perdarahan (termasuk Protrombin time (PT),
diseminata vagina Partial Thromboplastin Time
Komplikasi kehamilan (mis, Tidak terjadi perdarahan paska (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/
 pecah ketuban dini, plasenta pembedahan split products, dan trombosit hitung
previa/ abrupsio, kehamilan Tidak terjadi penurunan dengan cara yang tepat
kembar) tekanan darah sistol (< 90 Monitor tanda-tanda vital
Komplikasi pascapartum (mis, mmHg) ortostatik, termasuk tekanan darah
atoni uterus, retensi plasenta) Tidak terjadi penurunan Pertahankan agar pasien tetap tirah
Kurang pengetahuan tentang tekanan darah diastolic (< 70 baring jika terjadi perdarahan aktif
kewaspadaan perdarahan mmHg) Berikan produk-produk
Program pengobatan Tidak terjadi peningkatan penggantian darah (misalnya,
Riwayat jatuh denyut nadi apical (> trombosit dan Plasma Beku Segar
Sirkumsisi 100x/menit) (FFP)) denga cara yang tepat
Trauma Suhu tubuh dalam batas Lindungi pasien dari trauma yang
normal (36,5C 37,5C) dapat menyebabkan perdarahan
Kulit dan membrane mukosa Hindarkan pemberian injeksi (IV,
tidak pucat IM atau Subkutan) dengan cara
Pasien tidak cemas yang tepat
Tidak terjadi penurunan Instruksikan pasien-pasien yang
kognisi masih bisa berjalan untuk selalu
Tidak terjadi penurunan menggunakan sepatu
hemoglobin (Hgb) Gunakan sikat gigi yang berbulu
Tidak terjadi penurunan lembut untuk perawatan rongga
hematokrit (Hct) mulut
Gunakan alat cukur elektrik
Submissive Behavior Recommended daripada menggunakan silet
Treatment Beritahu pasien untuk pencegahan
Membuat daftar semua obat- tindakan-tindakan invasive, jika
obatan dengan dosis dan tidak dapat dihindari, monitor
frekuensi pemberian dengan ketat tanda-tanda
Memperoleh obat yang perdarahan
dibutuhkan Lakukan prosedur invasive
Menginformasikan bersamaan dengan pemberian
professional kesehatan transfuse trombosit (TC) atau
mengenai semua obat yang plasma segar beku (FFP), jika
sudah dikonsumsi dibutuhkan
Mengonsumsi semua obat Hindari mengangkat benda berat
sesuai interval yang ditentukan Berikan obat-obatan (misalnya,
Minum obat sesuai dosis antasida) jika diperlukan
Memodifikasi dosis sesuai Instruksikan pasien untuk
instruksi menghindari konsumsi aspirin atau
Mengonsumsi obat dengan obat-obatan antikoagulan
atau tanpa makanan yang Instruksikan pasien untuk
seperti yang ditentukan meningkatkan makanan yang kaya
Menghindari alcohol jika ada vitamin K
kontraindikasi Cegah konstipasi (misalnya,
Menghindari makanan dan memotivasi untuk meningkatkan
 minuman jika ada asupan cairan dan mengonsumsi
kontraindikasi pelunak feses) jika diperlukan
Mengelola obat topical dengan Instruksikan pasien dan keluarga
benar untuk memonitor tanda-tanda
Mengikuti tindakan kehati- perdarahan dan mengambil
hatian terkait obat-obatan tindakan yang tepat jika terjadi
Memantau efek terapeutik obat perdarahan (misalnya, lapor kepada
Memantau efek samping obat perawat )
Memantau efek yang Bleeding Reduction
berlawanan dari obat Identifikasi penyebab perdarahan
Menggunakan strategi untuk Monitor pasien akan perdarahan
mengurangi efek samping obat secara ketat
Melaporkan respon terapi Beri penekanan langsung atau
kepada professional kesehatan penekanan pada balutan, jika sesuai
Melaporkan efek lanjut terapi Beri kompres es pada daerah yang
kepada professional kesehatan terkena dengan tepat
Menyimpan obat dengan tepat Monitor jumlah dan sifat
Mengatur isi ulang untuk kehilangan darah
memastikan pasokan yang Monitor ukuran dan karakter
cukup hematoma, jika ada
Memantau tanggal kadaluarsa Perhatikan kadar hemoglobin/
obat hematokrit sebelum dan sesudah
 Membuang obat dengan benar kehilangan darah
Membuang jarum suntik dan Monitor kecenderungan dalam
jarum dengan benar tekanan darah serta parameter
Mengelola obat suntikan hemodinamik, jika tersedia
dengan tepat (misalnya, tekanan vena sentral dan
Mengelola obat subkutan kapiler paru/ artery wedge
dengan tepat pressure)
Mengelola obat intramuskuler Monitor status cairan, termasuk
dengan tepat asupan (intake) dan haluaran
Mengelola obat intravena (output)
dengan tepat Monitor tinjauan koagulasi,
Mempertahankan tindakan termasuk waktu prothrombin
asepsis dengan obat non (Prothrombin Time / PT), waktu
parenteral thromboplastin parsial (Partial
Memantau area insersi injeksi Thrombioplastin Time / PTT),
Menggilirkan lokasi insersi fibrinogen, degradasi Fibrin/
injeksi produk split, dan jumlah trombosit
Mempertahankan persediaan dengan tepat
yang dibutuhkan Monitor penentu dari jaringan
Menyimpan suplai dengan pelepasan oksigen (misalnya,
benar PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin
Membuang benda tajam dan cardiac output), jika tersedia
 dengan benar Monitor fungsi neurologis
Mendapatkan tes laboratorium Periksa perdarahan dari selaput
yang diperlukan lendir, memar setelah trauma
minimal, mengalir dari tempat
tusukan, dan adanya peteki
Monitor tanda dan gejala
perdarahan peristen (yaitu : periksa
semua sekresi darah yang tampak
ataupun yang tersembunyi /
okultisme)
Atur ketersediaan produk-produk
darah untuk transfuse, jika perlu
Pertahankan kepatenan akses IV
Beri produk-produk darah
(misalnya, trombosit dan plasma
beku segar), dengan tepat
Lakukan hematest semua kotoran
dan amati darah pada emesis, dhak,
tinja, urin, drainase NG, dan
drainase luka, dengan tepat
Lakukan tindakan pencegahan yang
tepat dalam menangani produk
 darah atau sekresi yang berdarah
Evaluasi respon psikologis pasien
terhadap perdarahan dan
persepsinya pada peristiwa
(perdarahan)
Instruksikan pasien dan keluarga
akan tanda-tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat (yaitu,
memberitahu perawat), bila
perdarahan lebih lanjut terjadi
Instruksikan pasien akan
pembatasan aktivitas
Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tingkat keparahan
kehilangan darah dan tindakan-
tindakan yang tepat untuk
dilakukan
Medication Management
Tentukan obat apa yang diperlukan,
dan kelola menurut resep dan/ atau
protocol
Diskusikan masalah keuangan yang
 berkaitan dengan regimen obat
Tentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri sendiri dengan cara
yang tepat
Monitor efektifitas cara pemeberian
obat yang sesuai
Monitor pasien mengenai efek
terapeutik obat
Monitor tanda dan gejala toksisitas
obat
Monitor efek samping obat
Monitor level serum darah
(misalnya, elektrolit, protrombin,
obat-obatan) yang sesuai
Monitor interaksi obat yang non
terapeutik
Kaji ulang pasien dan/atau keluarga
secara berkala mengenai jenis dan
jumlah obat yang dikonsumsi
Buang obat yang sudah kadaluarsa,
yang sudah diberhentikan atau yang
mempunyai kontraindikasi obat
 Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
Monitor respon terhadap perubahan
pengobatan dengan cara yang tepat
Pertimbangkan pengetahuan pasien
mengenai obat-obatan
Pantau kepatuhan mengenai
regimen obat
Pertimbangkan faktor-faktor yang
dapat menghalangi pasien untuk
mengonsumsi obat yang diresepkan
Kembangkan strategi bersama
pasien unuk meningkatkan
kepatuhan mengenai regimen obat
yang diresepkan
Konsultasi dengan professional
perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan
frekuensi obat yang dibutuhkan
agar didapatkan efek terapeutik
Ajarkan pasien dan/anggota
keluarga mengenai metode
 pemberian obat yang sesuai
Berikan pasien dan anggota
keluarga mengenai informasi
tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang
tepat
Kembangkan strategi untuk
mengelola efek samping obat
Dapatkan resep dokter bagi pasien
yang melakukan pengobatan sendiri
dengan cara yang tepat
Buat protocol untuk penyimpanan,
penyimpanan ulang, dan
pemantauan obat yang tersisa untuk
tujuan pengobatan sendi
Tentukan dampak penggunaan obat
pada gaya hidup pasien
Berikan alternative mengenai
jangka waktu dan cara pengobatan
mandiri untuk meminimalkan efek
gaya hidup
 Bantu pasien dan anggota keluarga
dalam membuat penyesuaian gaya
hidup yang diperlukan terkait
dengan [pemakaian] obat-obat
tertentu dengan cara yang tepat
Anjurkan pasien mengenai kapan
harus mencari bantuan medis
Identifikasi jenis dan jumlah obat
bebas yang digunakan
Berikan informasi mengenai
penggunaan obat bebas dan
bagaimana obat-obatan tersebut
dapat mempengaruhi kondisi saat
ini
Pertimbangkan apakah pasien
menggunakan obat-obatan berbasis
budaya dan kemungkinan adanya
efek dari penggunaan obat bebas
dan obat yang diresepkan
Kaji ulang strategi bersama pasien
dalam mengelola obat-obatan
Sediakan pasien dengan daftar
 sumber-sumber untuk [bisa]
dihubungi untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut mengenai
obat-obatan tersebut
Hubungi pasien dan keluarga
setelah pemulangan pasien untuk
menjawab pertanyaan dan
mendiskusikan kekhawatiran
terkait dnegan regimen obat
Dorong pasien untuk [bersedia
dilakukan] uji skrining dalam
menentukan efek obat