ASUHAN KEPERAWATAN

A. ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL AKUT (ACUTE RENAL FAILURE)

1. Pengkajian
a. Anamnesa:
1. Identitas:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin: Pria mungkin disebabkan oleh hipertrofi prostat. Pada wanita,
infeksi saluran kemih yang berulang dapat menyebabkan GGA, serta pada
wanita yang mengalami perdarahan pasca melahirkan.
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Status :
2. Riwayat sakit dan kesehatan:
a. Keluahan utama: penurunan produksi urine
b. Riwayat kesehatan sekarang : pengkajian ditujukan sesuai dengan predisposisi
etiologi penyakit terutama pada prerenal dan renal. Secara ringkas perawat
menanyakan berapa lama keluhan penurunan jumlah urine output dan apakan
penurunan jumlah urine output tersebut ada hubungannya dengan predisposisi
penyebab, seperti pasca-perdarahan setelah melahirkan, diare, muntah berat,
luka bakar luas, cedera luka bakar, setelah mengalami episode serangan infark,
adanya riwayat minum obat NSAID atau pemakaian antibiotik, adanya riwayat
pemasangan transfusi darah, serta adanya riwayat trauma langsung pada ginjal.
c. Riwayat kesehatan dahulu: kaji adanya riwayat batu saluran kemih, infeksi
sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes melitus dan penyakit
hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi presisposisi penyebab pasca-
renal. Penting untuk dikaji tentang riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu
dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat dan dokumentasikan.
 d. ADL :
Nutrisi: didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga
sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
Eliminasi: perubahan pola berkemih biasanya: peningkatan frekuensi,
poliuria (kegagalan dini), atau penurunan frekuensi/oliguria(fase akhir),
disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi),
perubahan warna urine contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan,
oliguria (biasanya 12-21 hari); poliuria (2-6 L/hari), abdomen kembung,
diare atau konstipasi
Hygiene: -
Aktifitas/istirahat: keletihan, kelemahan, malaise, kelemahan tonus
otot, kehilalngan tonus

2. Lakukan Pengkajian
a. Inspeksi
1) Pernapasan kusmaul (menunjukkan asidosis metabolic)
2) Takipnea
3) Kulit kering
4) Pembesaran vena vena leher
5) Distensi abdomen
6) Mual muntah yang ditandai dengan bau uremik dapat dilakukan pemberian terapi
cairan

b. Palpasi
a) Penurunan turgor kulit
b) Pembesaran ginjal dan kantung kemih dapat diraba (pada obstruksi bagian luar
kantung kemih)
c) Edema (pada kelebihan cairan)
c. Perkusi
a) Resonansi perkusi diatas pembesaran ginjal
b) Garis perkusi pada distensi kantung kemih
 d. Auskultasi
a) Desiran (pada oklusi arteri ginjal)
b) Pernapasan : perubahan bunyi napas
c) Kardiovaskular : Adanya hipotensi yang ditandai dengan hipovolumia dapat
menyebabkan terjadinya shock karena adanya gangguan pada
eritropoesis. Dapat juga terjadi takikardi, disritmia: frisksi
gesekan mengindikasikan perikarditis uremik.

3. Diagnosa dan Intevensi Keperawatan

a. Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,
akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.
Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung,
Kriteria :
1) Tekanan darah sistole antara 100-140 dan diastole antara 70-90 mmHg, frekuensi
nadi antara 60-100, nadi perifer yang kuat, capilary refill time yang baik.
2) Stabilisasi lingkungan interna yang diusahakan melalui:
Kesadaran mental, rentang perhatian, dan interaksi, yang sesuai dengan lingkungan.
3) Tidak ada dan terkendalinya udim perifer dan tidak terjadi uim paru
4) Keseimbangan elektrolit terkendali:
a) Sodium: 125-145 m eq/l
b) Potassium: 3-6 meq/l
c) Bicarbonat: >15 meq/l
d) Calsium: 9-11 mg/dl
e) Phoshate: 3-5 mg/dl
f) Serum albumin >2 g/dl
g) Pengendalian katabolisme protein dan produk pecahan protein
h) Urea nitrogen <100 mg/dl
i) Kreatinin <15 mg/dl
j) Uric acid <12 mg/dl
Intervensi:
 1) Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat
perubahan posisi Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer,
kongesti vaskuler dan keluhan dispnea
2) Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.dan batasi aktivitas berlebihan
3) Beri tambahan O2 sesuai indikasi
4) Kolaborasi dalam Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin,
Kreatinin klirens
5) Pemeriksaan thoraks foto
6) Pemberian obat-obatan anti hipertensi.
b. Resiko kelebihan Volume Cairan b. d mekanisme regulatori (gagal ginjal) dengan
retensi urin ditandai dengan:
1) Pemasukan lebih besar dari pengeluaran, oliguria, perubahan pada berat jenis urin
2) Distensi vena: TD/CVP berubah
3) Edema jaringan umum, peningkatan berat badan
4) Perubahan status mental, gelisah
5) Penurunan Hb/Ht, gangguan elektrolit, kongesti paru pada foto dada.
Tujuan : volume cairan adekuat
Kriteria Hasil : Menunjukan haluan urine tepat dengan berat jenis/hasil laboraturium
mendekati normal; berat badan stabil, tanda vital dalam batas normal; tak ada edema.

Intervensi :
1) Awasi denyut jantung, TD, dan CVP
2) Catat pemasukan dan pengeluaran akurat. Termasuk cairan tersembunyi seperti aditif
antibiotik. Ukur kehilangan GI dan perkirakan kehilangan tak kasat mata, contoh :
berkeringat
3) Awasi berat jenis urin
4) Rencanakan penggantian cairan pada pasien, dalam pembatasan multipel. Berikan
minum yang disukai sepanjang 24 jam. Berikan bervariasi, contoh : panas, dingin,
beku
5) Timbang berat badan tiap hari dengan alat dan pakaan yang sama
 6) Kaji kulit, wajah, area tergantung nutuk edema. Evaluasi derajat edema (pada skala
+1 sampai +4 ).
7) Auskultasi paru dan bunyi jantung
8) Kaji tingakat keasadaran ; selidiki perubahan mental, adanya gelisah
Kolaborasi:
1) Perbaiki penyebab yang dapat kembali karena GGA, contoh : memperbaiki fungsi
ginjal, memaksimalkan curah jantung, menghilangkan obstruksi melalui
pembedahan.
2) Awasi pemeriksaan laboraturium,contoh : BUN, kreatinin ; Natrium dan kreatinin
urine ; Natriun serum ; Kalium serum ; Hb/Ht
3) Foto dada
4) Berikan/batasi cairan sesuai indikasi
5) Berikan obat sesuai indikasi : Diuretik, contoh : furosemid (Lasix) dan mannitol
(osmitrol) ; . Antihipertensif, contoh : klonidin (catapres) ; metildopa (aldomet) ;
prazosin (minipress)
6) Masukkan/pertahankan kateter tak menetap, sesuai indikasi
7) Siapkan untuk dialisis sesuai indikasi.
c. Resiko terhadap Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Katabolisme
protein; pembatasan diet untuk menurunkan produk sisa nitrogen, Peningkatan
kebutuhan metabolic, Anoreksia, mual/muntah; ulkus mukosa mulut.
Tujuan : nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil :Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan
oleh situasi individu, bebas edema.
Intervensi:
1) Kaji/catat pemasukan diet
2) Berikan makan sedikit dan sering
3) Berikan pasien/orang terdekat daftar makanan/cairan yang diizinkan dan dorong
terlibat pada pilihan menu
4) Timbang berat badan tiap hari
5) Tawarkan perawatan mulut sering/cuci dengan larutan (25%) cairan asam asetat,
berikan permen karet, permen keras, penyegar mulut diantara makanan
 Kolaborasi:
1) Awasi pemeriksaan laboraturium,contoh : BUN, albumin, serum, transferin, natrium,
dan kalium
2) Konsul dengan ahli gizi/tim pendukung nutrisi
3) Berikan kalori tinggi, diet rendah/sedang protein. Tremasuk kompleks karbohidrat
dan sumber lemak untuk memenuhi kebutuhan kalori (hindari sumber gula pekat)
4) Berikan obat sesuai indikasi : Batasi kalium, natrium, dan pemasukan fosfat sesuai
indikasi. Sediaan besi ; Kalsium ; Vitamin D ; Vitamin B komplek ; Antiemetik,
contoh : prokloperazin (Compazine), trimetobenzamid (Tigan).
d. Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan GGA
Tujuan: Pasien tidak akan mendapat infeksi nasokomial
Intervensi:
1) Amati tanda-tanda dan gejala infeksi
2) Pantau frekuensi pernafasan
3) Amati tempat tusukan infus terhadap tanda-tanda inflamasi
4) Ubah posisi, nafas dalam setiap 2 jam.
B. ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK (CRONIC RENAL
FAILURE)
1. Pengkajian
Fokus pengkajian Menurut Doengoes (2000), fokus pengkajian pada pasien gagal ginjal
kronik antara lain :
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : Kelelahan ekstremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur.
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada.
Tanda : Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, nadi
lemah halus, pucat, kuning, kecenderungan perdarahan
3) Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguri, anuri, diare, konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine (kuning pekat, merah, coklat) digouria menjadi anuri.
 4) Integritas ego
Gejala : Faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada kekuatan.
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung.
5) Makanan / cairan
Gejala : Peningkatan berat badan dengan cepat, penurunan berat badan (mal nutrisi),
anoreksia, mual muntah, nyeri ulu hati.
Tanda : Asites, perubahan turgor kulit.
6) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, kesemutan dan kelemahan.
Tanda : Ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilanan memori, rambut tipis, kuku
rapuh dan tipis.
7) Nyeri dan kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, nyeri dada.
Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah.
8) Pernafasan
Gejala : Napas pendek, batuk dengan atau tanpa sputum
Tanda : Dispnea, peningkatan frekuensi, batuk
9) Keamanan
Gejala : Kulit gatal
Tanda : Pruritus, demam, fraktur tulang.
10) Seksualitas
Gejala : Penurunan libido aminorea, infertilitas.
11) Interaksi social
Gejala : Kesulitan menentukan kondisi.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa 1 :
Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder
terhadap penurunan fungsi ginjal.
Tujuan :
Pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan pemasukan.
 Kriteria Hasil :
Hasil laboratorium mendekati normal BB stabil Tanda vital dalam batas normal Tidak ada
edema

Intervensi Rasional

1. Kaji status cairan: 1. Merupakan dasar untuk kelanjutan

a. Timbang berat badan harian pemantauan perubahan dan
b. Keseimbangan intake output mengevakuasi intervensi.
c. Turgor kulit edema -
d. Tekanan darah, ND
2. Batasi masukan cairan
2. Menentukan berat badan ideal,
haluaran urine, dan respon terhadap
terapi.

3. Sumber kelebihan cairan yang

3. Identifikasi sumber potensial
tidak diketahui dapat diidentifikasi.
cairan:
a. Medikasi dan cairan yang
digunakan untuk pengobatan.
b. Makan
4. Jelaskan kepada klien dan keluarga
rasional pembatasan. 4. Menguatkan pemahaman dan kerja
5. Bantu klien dalam menghadapi sama klien dan keluarga.
ketidak nyamanan akibat 5. Kenyamanan klien meningkatkan
pembatasan cairan. kepatuhan klien terhadap
pembatasan cairan.
Diagnosa 2 :

Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein,
pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi, mual, muntah.

Tujuan :
 Mempertahankan status nutrisi adekuat.

Kriteria Hasil :

Berat badan stabil, tidak ditemukan edema, albumin dalam batas normal.

Intervensi Rasional

1. Kaji status nutrisi: 1. Menyediakan data dasar untuk

a. Perubahan berat badan memantau perubahan dan
b. Nilai lab mengevaluasi intervensi
2. Kaji pola diet 2. Pola diet dahulu dan sekarang
a. Riwayat diet dipertimbangkan dalam
b. Makanan kesukaan menyusun menu.
c. Hitung kalori
3. Kaji faktor yang berperan dalam 3. Memeberikan informasi
merubah masukan nutrisi. mengenai faktor lain yang dapat
a. Anoreksia, mual, muntah diubah/dihilangkan untuk
b. Diet yang tidak disukai meningkatkan masukan diet.
c. Depresi
d. Kurang memahami pembatasan diet
e. Stomatitis
4. Menyediakan makanan kesukaan klien
dalam batas diet 4. Mendorong meningkatkan
5. Tingkatkan konsumsi protein, telur, masukan diet
susu dan daging 5. Untuk mencapai keseimbangan
nitrogen untuk pertumbuhan dan
penyembuhan

6. Ciptakan lingkungan yang nyaman

selama waktu makan.
 6. Mencegah anoreksia dan
meningkatkan nafsu makan
7. Kaji bukti adanya masukan protein
yang tidak adekuat.
7. Protein yang tidak adekuat dapat
menyebabkan penurunan
albumin dan protein lain,
pembentukan udema dan
perlambatan penyembuhan.

Diagnosa 3 :

Resiko tinggi perubahan membrane mukosa b/d kurang/penurunan salvias, pembatasan

cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi ammonia.

Tujuan :

Mempertahankan integritas membrane mukosa.

Intervensi Rasional

1. Inspeksi rongga mulut; perhatikan 1. Untuk intervensi segera dan

kelembaban, karakter saliva, adanya
inflamasi, ulserasi leukoplakia
2. Berikan cairan sepanjang 24 jam
dalam batas yang ditentukan
3. Berikan perawatan mulut, berikan
permen mint/karet antara makan
4. Anjurkan hygiene gigi yang baik
setelah makan dan mau tidur
5. Anjurkan produk pencuci mulut lemon
atau gliserin yang mengandung alcohol
mencegah infeksi
2. Mencegah kekeringan mulut
berlebihan dari periode lama
tanpa masukan oral
3. Membantu menyejukkan
melumasi dan menyegarkan
mulut
4. Menurunkan pertumbuhan
bakteri dan potensial infeksi.
 5. Bahan tersebut dapat
mengiritasi mukosa dan
menimbulkan ketidaknyamanan

Diagnosa 4 :

Gangguan integritas kulit, berhubungan dengan gangguan status metabolic, akumulasi toksik
dalam tubuh , menurunya aktifitas kelenjar keringat, (kalsium, fosfat), oedema dan
nuoropati, ditandai dengan : gatal, luka, kulit kering, eksariasi, oedema

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam integritas kulit tetap terjaga

Kriteria Hasil :

Tidak ada itching (kulit kering)

Kulit bersih, tidak kemerahan, tidak bersisik
Tidak ada gangguan fungsi
Intervensi Rasional

Inspeksi kulit terhadap perubahan Menandakan area sirkulasi buruk

warna, turgor, vaskuler, perhatikan atau kerusakan yang dapat
kadanya kemerahan menimbulkan pembentukan
dekubitus / infeksi.

Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit Mendeteksi adanya dehidrasi atau
dan membran mukosa hidrasi berlebihan yang
mempengaruhi sirkulasi dan
integritas jaringan

Ubah posisi sesering mungkin Menurunkan tekanan pada udem ,

jaringan dengan perfusi buruk untuk
menurunkan iskemia
 Anjurkan pasien menggunakan kompres Menghilangkan ketidaknyamanan
lembab dan dingin untuk memberikan dan menurunkan risiko cedera
tekanan pada area pruritis

Anjurkan memakai pakaian katun Mencegah iritasi dermal langsung

longgar dan meningkatkan evaporasi lembab
pada kulit

Berikan obat antihistamin dan anti Menurunkan rasa gatal

pruritis hasi kolaborasi dokter.

Diagnosa 5 :

Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ditandai
dengan penurunan kadar Hb

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan

perfusi jaringan perifer adekuat
Kriteria Hasil :

Akral hangat
Nadi perifer teraba kuat
CRT kembali < 2detik
TTV normal
Sianosis ( - )
Intervensi Rasional

Observasi adanya pucat, Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh

sianosis, kulit dingin/lembab, penurunan curah jantung mungkin
catat kekuatan nadi perifer.
 dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.

Observasi TTV Untuk memotitoring keadaan pasien

Pertahankan tirah baring Membantu untuk menurunkan rangsangan

simpatis, meningkatkan relaksasi

Amati warna kuli, kelembaban, Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan
suhu dan CRT CRT lambat mungkin berkaitan dengan
vasokontriksi pembuluh darah.

Kolaborasi pemberian obat Merileksasikan otot-otot polos vaskuler

vasodilator

Diagnosa 6 :
Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan
cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskular sistemik,
gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia),
akumulasi toksin (urea) klasifikasi jaringan lunak.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien tidak
mengalami penurunan curah jantung
Kriteria Hasil :
TTV normal
EKG normal
Nadi perifer kuat dan sama dengan CRT
Intervensi Rasional

Auskultasi bunyi jantung dan paru S3/S4 dengan tonus muffled,

akikardia, frekuensi jantung tidak
 teratur, takipnea, dispnea, mengi, dan
edema menunjukkan GGK

Kaji adanya/derajat hipertensi Hipertensi bermakna dapat terjadi

karena gangguan pada system
aldosteron rennin-angiotensin
(disebabkan oleh disfungsi ginjal)

Evaluasi bunyi jantung (perhatikan Adanya hipotensi tiba-tiba, nadi

friction rub), TD, nadi perifer, pengisian paradoksik, penyempitan tekanan
kapiler nadi, penurunan nadi perifer, distensi
jugular, pucat, dan penyimpangan
mental cepat menunjukkan
tamponade, yang merupakan
kedaruratan medic

Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap Kelelahan dapat menyertai GGK

aktivitas

Kolaborasi pemberian obat antihipertensi Menurunkan tahanan vaskuler

sistemik dan/atau pengluaran rennin
untuk menurunkan kerja miokardial