I Sendi Ekstremitas Superior & Inferior

I.1. Anatomi
MAKROSKOPIK
Sistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu
oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang
berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, kita tidak
mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada
saat kita bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat.
Sendi atau articulatio adalah hubungan satu tulang dengan satu tulang atau lebih tulang
lainnya. Kadang kadang sendi juga merupakan hubungan antara tulang dengan ligamentum.
Fungsi dari sendi secara umum adalah untuk melakukan gerakan pada tubuh.

Ekstremitas Atas
a) Articulatio Glenohumeralis
o Tulang : caput humeri dengan cavitas gleinoidalis serta labrum glenoidale
o Jenis sendi : Art. Spheroidea, bersumbu tiga
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis, rotasi lateralis
b) Articulatio Cubiti (art. Humero-ulnaris dan art. Humero radialis)
o Tulang : antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri dan antara fovea
articularis caput radii dan capitulum humeri
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi
c) Articulatio Radio Ulnaris Proximalis
o Tulang : incisura radialis ulna dan caput radii
o Gerak sendi : supinasi (M. Biceps brachii, otot-otot ekstensor ibu jari) dan pronasi
(M. Pronator teres, M. Pronator quadratus)
d) Articulatio Radio Ulnaris Distalis
o Tulang : incisura ulnaris radii dan capitulum ulnae
o Jenis sendi : trochoidea
o Gerak sendi : pronasi dan supinasi
e) Articulatio Radio Ulnaris Media
o Tulang : corpus radius dan corpus ulnae
f) Articulatio Radiocarpalis
o Tulang : bagian distal Os. Radius dan Ossa carpales proximalis kecuali Os.
Pisiforme
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi ulnaris dan abduksi radialis
g) Articulatio Intercarpales
o Tulang : antara ossa carpales
o Jenis sendi : Plana (gliding)
h) Articulatio Carpometacarpales
Articulatio Carpometacarpales I
o Tulang : diantara metacarpale I dan trapezium
o Jenis sendi : saddle atau sellaris
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, opposisi dan reposisi
Articulatio Capometacarpales II
o Tulang : antara metacarpale II V dengan Os. Carpi deretan distalis
o Gerak sendi : geser
i) Articulatio Metacarpophalangealis
Articulatio Metacarpophalangealis I
o Tulang : antara Os. Metacarpal I dan phalanx I
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi
 Articulatio Metacarpophalangealis II sampai V
o Tulang : antara Os. Metacarpale II dan V dengan Os. Phalanx II dan V
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi

j) Articulatio Interphalangealis
o Tulang : antar phlanges
o Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

Ekstremitas Bawah

a) Articulatio Inferioris Liberi (Coxae)

o Tulang : antara caput femori dan accetabulum
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis dan rotasi lateralis
b) Articulatio Genus
o Tulang : Condylus medialis femoris dan condylus medialis tibiae
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi, rotasi medialis, fleksi lateralis
c) Articulatio Tibiofiburalis
o Tulang : facies articularis fibularis tibiae dengan facies articularis capitis
fibulae
o Gerak sendi : geseran ke atas dan ke bawah
d) Articulatio Talocruralis
o Tulang : antara trochlea tali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa
crusis
o Sumbu gerak : frontal
o Gerak sendi : fleksi dorsalis, fleksi plantar
e) Articulatio Pedis
Articulatio Talocalcanea
o Tulang : Os. Talus dan Os. Calcaneus
o Gerak sendi : geser
Articulatio Talocalcaneonavicularis
o Tulang : Os. Talus, Os. Calcaneus dan Os. Cuboideum
o Gerak sendi : geser dan rotasi
Articulatio calcaneocuboidea
o Tulang : Os. Calcaneus dan Os. Cuboideum
o Jenis sendi : plana
o Gerak sendi : geser dan sedikit rotasi
Articulatio Tarsometatarsales
o Tulang : Ossa tarsi dan Ossa metatarsi
o Jenis sendi : plana
Articulatio Metatarsophalangealis
o Tulang : ossa metatarsi dan ossa phalangealis
o Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi
Articulatio Interpohalangeales pedis
o Tulang : antara phalangeales
o Gerak sendi : fleksi dan ekstensi
o
SENDI
Sendi merupakan tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Sendi dapat dibagi menjadi tiga tipe,
yaitu:
Sendi fibrosa dimana tidak terdapat lapisan kartilago, antara tulang dihubungkan dengan
jaringan ikat fibrosa, dan dibagi menjadi dua subtipe yaitu sutura dan sindemosis;
Sendi kartilaginosa dimana ujungnya dibungkus oleh kartilago hialin, disokong oleh ligament,
sedikit pergerakan, dan dibagi menjadi subtipe yaitu sinkondrosis dan simpisis;
Sendi sinovial merupakan sendi yang dapat mengalami pergerakkan, memiliki rongga sendi
dan permukaan sendinya dilapisi oleh kartilago hialin. Kapsul sendi membungkus tendon-
tendon yang melintasi sendi, tidak meluas tetapi terlipat sehingga dapat bergerak penuh.
Sinovium menghasilkan cairan sinovial yang
berwarna kekuningan, bening, tidak membeku, dan
mengandung lekosit. Asam hialuronidase
bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan
disintesis oleh pembungkus sinovial. Cairan sinovial
mempunyai fungsi sebagai sumber nutrisi bagi rawan
sendi.

Jenis sendi sinovial :

1. Ginglimus : fleksi dan ekstensi, monoaxis ;
2. Selaris : fleksi dan ekstensi, abd & add, biaxila ;
3. Globoid : fleksi dan ekstensi, abd & add; rotasi
sinkond multi axial ;
4. Trochoid : rotasi, mono aksis ;
5. Elipsoid : fleksi, ekstensi, lateral fleksi, sirkumfleksi, multi axis.

Secara fisiologis sendi yang dilumasi cairan sinovial pada saat bergerak terjadi tekanan
yang mengakibatkan cairan bergeser ke tekanan yang lebih kecil. Sejalan dengan gerakan ke depan,
cairan bergeser mendahului beban ketika tekanan berkurang cairan kembali ke belakang. (Price,
2005; Azizi, 2004).

Macam-macam persendian ada berbagai macam tipe persendian:

1. Synarthrosis
Sinartrosis adalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan, dibedakan menjadi:
 sutura adalah terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali seperti sutura sagitalis diantara
tulang
syndesmosis adalah diantara
tulang terdapat jaringan
gibrosa seperti syndesmosis
radio-ulnaris
synchondrosis adalah diantara
tulang terdapat tulang rawan
seperti symphisis pubis
schindelysis adalah satu tulang
yang masuk kedalam celah
tulang seperti pada reostrum sphenoidale
gamphosis adalah tulang seperti tanduk masuk ke dalam lubang tulang seperti gigi dalam
graham

2. Diartrosis
Sendi yang dapat bergerak bebas disebut juga sendi synovial yang memiliki rongga sendi yang
berisi cairan synovial, suatu kapsul sendi yang menyambung kedua tulang dan ujung tulang
pada sendi sinpvial dilapisis kartilago articular.
Diartrosis adalah persendian yang memungkinkan terjadinya gerakan. Dapat dikelempokkan
menjadi:
- Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Contoh:
hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.

(Sumber : Buku IPA terpadu, Saktiyono)

- Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak
ke segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.

(Sumber : Buku IPA terpadu, Saktiyono)

- Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Contoh:
hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas)
 (Sumber : Buku IPA terpadu, Saktiyono)

- Sendi luncur/geser: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang
datar. Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki.

(Sumber : Buku IPA terpadu, Saktiyono)

- Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh: sendi siku
antara tulang lengan atas dan tulang hasta.

(Sumber : Buku IPA terpadu, Saktiyono)

1. Amfiartosis
Persendian yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan sehingga memungkinkan terjadinya
sedikit gerakan.
- Sindesmosis: Tulang dihubungkan oleh jaringan ikat serabut dan ligamen. Contoh:
persendian antara fibula dan tibia.
 - Simfisis: Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi
cakram. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang.

Simpai diartrosis bervariasi dalam struktur, tergantung sendinya. Tetapi pada umumnya simpai ini
dibentuk oleh dua bagian : lapisan sendi firbrosa luar dan lapisan sinovial didalamnya.

MIKROSKOPIK
Sendi
Tempat bertemu dua atau tiga unsur rangka, baik tulang maupun tulang rawan, dikatakan sebagai
sendi atau artikulasi. Sendi merupakan suatu engsel yang membuat anggota tubuh dapat bergerak
dengan baik, juga merupakan suatu penghubung antara ruas tulang yang satu dengan ruas tulang
lainnya, sehingga kedua tulang tersebut dapat digerakkan sesuai dengan jenis persendian yang
diperantarainya. Sendi dibagi menjadi :
a. Sendi temporer terdapat selama masa pertumbuhan
Ex: epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang melalui tulang rawan hiain
dari diskus epifisis.
b. Sendi permanen terdiri atas: fibrosa, kartilaginosa, synovial. Fibrosa dan kartiaginosa sering
disebut sinarthosis (sendi yang sedikit gerak). Sendi sinovial disebut sebagai diartrosis
(memungkinkan gerak bebas).
Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu :
Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung 70-80% air, hal inilah
yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis
Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangat tahan terhadap tarikan.
Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal, sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan
tahan terhadap tarikan.
(Leeson, C. Roland. Anthony A. Paparo. 1996)
II Gout Arthritis
II.1. Definisi
Artritis gout merupakan suatu penyakit peradangan pada persendian yang dapat diakibatkan
oleh gangguan metabolisme (peningkatan produksi) maupun gangguan ekskresi dari asam urat
yang merupakan produk akhir dari metabolisme purin, sehingga terjadi peningkatan kadar asam
urat dalam darah.
Peningkatan kadar asam urat dalam darah disebut hiperurisemia (Mandell, 2008). Acuan
untuk menyatakan keadaan hiperurisemia adalah kadar asam urat >7 mg% pada laki - laki dan
>5,6 mg% pada perempuan. Peningkatan kadar asam urat darah dapat menyebabkan
suasana jenuh pada tempat terjadinya akumulasi dari asam urat tersebut, sehingga terjadi
hipersaturasi asam urat yaitu pada kondisi kadar asam urat darah 6,8 mg/dL (408 mol/L)
dengan pH 7,40 dan suhu tubuh normal yang berakibat terbentuknya kristal monosodium urat
(Longo, 2008).
Laki-laki 3,4 7,0 mg/dL
Perempuan 2,4 6,0 mg/dL
Anak-anak 2,0 5,5 mg/dL
(webmd.com: Fischbach FT, 2009)

Prevalensi artritis gout di dunia berkisar 1 - 2% dan mengalami peningkatan dua kali lipat
dibandingkan dua dekade sebelumnya (Hamijoyo,Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2010).
Artritis gout merupakan penyakit peradangan sendi ke-3 yang paling sering terjadi pada
golongan usia lanjut yaitu sekitar 6 - 7 % di Indonesia (Muchid, 2006).

II.2. Etiologi
Gout disebabkan oleh kelebihan asam urat yang merupakan hasil akhir dari metabolism
purin, dalam jaringan dan cairan tubuh. Kristal monosodium urate mengendap di sendi
synovium bila cairan tubuh mengalami supersaturasi oleh asam urat (umumnya pada kadar
dalam serum >7,0 mg/dL), dan kemudian merangsang suatu reaksi radang akut (Kumar &
Abbas, 2013).
Peningkatan kadar asam urat dalam serum terjadi akibat kurangnya ekskresi (90% pasien)
atau produksi berlebih (10%) asam urat.
Hiperurisemia dapat disebabkan oleh dua faktor utama:

Peningkatan produksi asam urat

Nutrisi Asupan purin dan fruktosa tinggi
Faktor Hematologi o Myeloproliferative disorders o Polycythemia
Obat-obatan o Obat Sitotoksik o Vitamin B12
o Glucose-6-Phosphate deficiency
o Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase
Faktor Genetik deficiency (Lesch-Nyhan Syndrome)
o Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase
hyperactivity
o Konsumsi alkohol o Obesitas
Lain-lain o Hipertrigliseridemia o Psoriasis
o Exercise berlebihan
Penurunan ekskresi ginjal untuk asam urat
o Siklosporin o Diuretika (tiazida, loop)
Obat-obatan
o Etambutol o Pirazinamid
 o Levodopa o Aspirin dosis rendah
o Asamnikotinat
o Polycystic kidney disease o Hipertensi
Ginjal
o Gagal ginjal kronis
o Dehidrasi o Asidosis Laktat
Metabolik/endokrin
o Hipotiroidism o Hiperparatiroidism
o Obesitas, Sarkoidosis
Lain-lain o Toksemia masa kehamilan
o Intoksikasi timbal
Setter S.M, Sonnet T.S ; New Treatment Option in the Management of Gouty Arthritis, US. Pharmacist Nov1,2005

METABOLISME PURIN

Purin adalah protein yang termasuk dalam golongan nukleo-protein. Selain didapat dari
makanan, purin juga berasal dari penghancuran sel-sel tubuh yang sudah tua.

Sintesis Asam Urat (Jin et al, 2012).

 Manusia mengubah adenosin dan guanosin menjadi asam urat. Adenosin mula-mula
diubah menjadi inosin oleh adenosin deaminase. Selain pada primata tingkat tinggi, uratase
(uricase) mengubah asam urat menjadi alatoin, suatu produk yang larut-air pada mamalia.
Namun, karena manusia tidak memiliki uratase, produk akhir metabolism purin adalah asam
urat. Ketika kadar asam urat serum melebihi batas kelarutannya, terjadilah kristalisasi natrium
urat di jaringan lunak dan sendi sehingga menimbulkan reaksi inflamasi, artritis gout.
Sintesis purin melibatkan dua jalur:
1. Jalur de novo (De Novo Pathway)
Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor
nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat
antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asamguanilat, asam adenilat). Jalur ini
dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim
yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan
amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan
balik oleh nukleotida purin yang terbentuk.

2. Jalur penghematan (Salvage Pathway)

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin
bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat
perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin)
berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat.
Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim yaitu hipoxantin guanin fosforibosiltransferase
(HGPRT) dan adenine fosforibosiltransferase (APRT).

EKSKRESI ASAM URAT

Ekskresi asam urat terjadi melalui ginjal (2/3) dan intestinal uricolysis (1/3). Sebagian
besar kasus gout mencerminkan gangguan pengaturan asam urat di ginjal. Asam urat diginjal
akan mengalami empat tahap yaitu asam urat dari plasma kapiler masuk ke glomerulus dan
 mengalami filtrasi di glomerulus, sekitar 98-100% akan direabsorbsi pada tubulus proksimal,
selanjutnya disekresikan kedalam lumen distal tubulus proksimal dan direabsorbsi kembali
pada tubulus distal. Asam urat akan diekskresikan kedalam urine sekitar 6% - 12% dari jumlah
filtrasi. pH urin yang rendah di traktus urinarius menjadikan urat dieksresikan dalam bentuk
asam urat (Spieker, et al., 2002). Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah
400-600 mg/24jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari.
II.3. Klasifikasi

Kategori Klinis Gangguan Metabolit

GOUT PRIMER (90% dari kasus) Tidak diketahui / Cacat Metabolik
Produksi asam urat yang
berlebihan
Ekskresi normal (mayoritas)
Gangguan enzim tidak diketahui (85%-90% Ekskresi meningkat (minoritas)
dari kasus)
Ekskresi asam urat yang
berkurang dengan produksi
normal

Gangguan enzim diketahui antara lain, Produksi asam urat yang

defisiensi HGPRT parsial (jarang) berlebihan
GOUT SEKUNDER (10% dari kasus) Hyperuricemia
Produksi asam urat yang
Berhubungan dengan siklus asam nukleat yang
berlebihan dengan peningkatan
meningkat---antara lain leukemia
ekskresi urin
Ekskresi asam urat yang
Penyakit ginjal kronik berkurang dengan produksi yang
normal
Produksi asam urat uang
berlebihan dengan peningkatan
Kekacauan metabolisme ekskresi urin antara lain defisiensi
HGPRT yang komplit (Sindrom
Lesch-Nyhan)
HGPRT, hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase

II.4. Faktor Risiko

Faktor-faktor yang mempengaruhi hiperurisemia:
1. Genetik
Gen PPAR berperan dalam meningkatkan kadar asam urat. Gen PPAR berhubungan
dengan aktivitas xantin oksidase maupun xantin reduktase, glukosa, tekanan darah, obesitas
dan metabolisme lipid (Lee et al, 2013).
2. Usia
Prevalensi hiperurisemia meningkat di atas usia 30 tahun pada pria dan di atas usia 50 tahun
pada wanita. Hal ini disebabkan oleh karena terjadi proses degeneratif yang menyebabkan
penurunan fungsi ginjal. Penurunan fungsi ginjal akan menghambat eksresi dari asam urat
dan akhirnya menyebabkan hiperurisemia (Liu et al, 2011).
3. Jenis kelamin
Prevalensi pria lebih tinggi daripada wanita untuk mengalami hiperurisemia. Hal ini
dikarenakan wanita memiliki hormon estrogen yang membantu dalam eksresi asam urat.
 Hal ini menjelaskan mengapa wanita pada post-menopause memiliki resiko hiperurisemia
(Mc Adam-De Maro et al, 2013).
4. Obesitas
Kelebihan berat badan dapat meningkatkan kadar asam urat (penumpukan adipose) dan
juga memberikan beban menahan yang berat pada penopang sendi tubuh.
5. Diet
Menghindari mengkonsumsi purin sangatlah tidak mungkin karena purin terdapat dalam
hampir seluruh makanan yang mengandung protein sehingga yang dapat dilakukan adalah
membatasi kadar purin yang dikonsumsi. Kadar purin maksimal yang dapat dikonsumsi
oleh pasien gout adalah 100-150 mg/hari (Soeroso dan Algristian, 2011).

6. Alkohol
Alkohol dalam jumlah banyak terutama bir dan wine, memiliki kandungan purin yang
tinggi sehingga dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Alkohol juga mencegah
pengeluaran asam urat oleh ginjal melalui saluran kencing, sehingga asam urat terus
menumpuk di dalam tubuh.
7. Obat-obatan
Obat-obatan diuretika yang sering digunakan untuk menurunkan tekanan darah (furosemid
dan hidroklorotiazida), obat kanker, dan vitamin B12 dapat meningkatkan absorbsi asam
urat di ginjal sebaliknya dapat menurunkan ekskresi asam urat urin.
8. Kurangnya aktivitas fisik
9. Hipertensi dan penyakit jantung
Tekanan darah tinggi permanen akan mengganggu kinerja ginjal, bahkan menyebabkan
terjadinya penyakit ginjal kronis. Peningkatan kadar asam urat dalam darah, selain
menyebabkan artritis gout, menurut suatu penelitian hal tersebut merupakan salah prediktor
kuat terhadap kematian karena kerusakan kardiovaskuler (Andry, 2009).
 10. Gangguan fungsi ginjal

II.5. Patofisiologi
Gout dapat dianggap sebagai gangguan metabolisme yang memungkinkan asam urat
atau asam urat menumpuk di dalam darah dan jaringan. Ketika jaringan menjadi jenuh, garam-
garam urat mengendap kemudian membentuk kristal. Pembentukan kristal juga sangat
dipengaruhi oleh faktor fisik, berupa:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4750194/

Kristal yang menghasilkan pseudogout terdiri kombinasi pirofosfat anorganik dan

kalsium. Adanya kristal urat di jaringan lunak dan jaringan sinovial merupakan prasyarat untuk
serangan gout. Namun, kristal ini juga dapat ditemukan dalam cairan sinovial atau pada
permukaan tulang rawan tanpa adanya peradangan sendi.
 (Kumar & Abbas, 2013)
Adanya kristal monosodium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:
1) Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen
ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran
sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan
 leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim
lisosom yang destruktif.
2) Kristal juga mengaktifkan sistem kinin dan dengan cara ini memicu vasodilatasi, nyeri,
dan pembengkakan setempat.
3) Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel
tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera
jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang

akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur
putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan
dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan
memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang
ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi
oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda
asing. Peradangan kronis yang persisten dapat
menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan,
dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat
terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat
dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

II.6. Manifestasi Klinis

Secara klasik dikenal 4 tingkat:
a. Asymptomatic Hyperuricemia
Terjadi pada pria sekitar pubertas dan pada wanita setelah menopause. Pada tahap ini terjadi
kelebihan asam urat tetapi tidak menimbulkan gejala klinik. Penderitan hiperurisemia ini
harus di upayakan untuk menurunkan kelebihan urat tersebut dengan mengubah pola
makan atau gaya hidup.
b. Stadium Akut
Ringan : sembuh dalam beberapa jam atau hari
Berat : sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu
Radang sendi pada stadium ini berlangsung sangat cepat dalam wanktu singkat.
Biasanya bersifat monoartikuler, dengan keluhan utama berupa nyeri hebat, bengkak,
kemerahan, terasa hangat, serta gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses
penyakit berlanjut, sendi lain dapat terkena yaitu sendi di pergelangan tangan atau kaki
lutut dan siku.
Serangan ini dilukiskan oleh Sydenham sebaga: sembuh beberapa hari sampai beberapa
minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multiple, interval antar serangan singkat dan dapat
mengenai beberapa sendi.
Faktor pencetusnya adalah antara lain, trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik,
stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretic atau penurunan dan peningkatan asam
urat. Penurunan asam urat pada darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat
urikosurik juga dapat menimbulkan kekambuhan.
c. Stadium Interkritikal
Pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat yang menunjukan bahwa proses peradangan tetap
berlanjut meskipun secara klinik tidak didapatkan gejala-gejala radang akut. Keadaan ini
dapat terjadi beberapa kali setahun atau bisa juga selama 10 tahun tanpa serangan akut.
Tanpa penanganan yang baik, dapat terjadi serangan akut lebih sering yang dapat mengenai
beberapa sendi dan biasanya lebih berat.
d. Stadium Kronis (menahun)
 Biasanya bersifat poliartikular, dan dapat ditemukan tofi yang banyak. Tofi ini sering
pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang timbul infeksi sekunder. Pada tofus
yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi
yang paling sering adalah pada cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendon Achilles dan jari
tangan. Pada stadium ini terkadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal
menahun.
Penumpukan asam urat yang berakibat peradangan sendi tersebut bisa juga di cetuskan
oleh cidera ringan akibat memakai sepatu yang tidak sesuai ukuran kaki, selain terlalu
banyak makan yang mengandung senyawa purin (misal jeroan), konsumsi alkohol, tekanan
batin (stress), karena infeksi atau efek samping penggunaan obatobat tertentu (diuretik).

II.7. Diagnosis & Diagnosis Banding

DIAGNOSIS
Diagnosis pasti dari artritis gout ditentukan hanya dengan membuktikan adanya kristal
asam urat dalam cairan sinovia/bursa atau tophus. Diagnosis dapat dikonfirmasi melalui
aspirasi persendian yang mengalami inflamasi akut atau dicurigai tophus. Bila tidak ada
cairan, sinovia/bursa atau tophus sebagai bahan untuk diperiksa, maka diagnosis yang
dibuat, adalah sementara dan dasar-dasar kriteria klinik ialah:
1. Serangan-serangan yang khas dari arthritis yang hebat dan periodik dengan kesembuhan
yang nyata diantara serangan.
2. Podagra
3. Tofi
4. Hiperurekemia
5. Hasil yang baik dengan pengobatan kolkisin.
Mengacu pada kriteria yang ditetapkan oleh The American Reumatism Association (ARA)
tahun 1977. Kriteria tersebut sebagai berikut:
1. Diagnosis pasti ditegakkan apabila ditemukan Kristal monosodium urat (MSU) pada
cairan sendi atau tofi
2. Ditemukan 6 dari 12 kriteria berikut
a. Inflamasi maksimal pada hari pertama
b. Serangan antritis akut lebih dari satu kali
c. Artritis monoartikular (arthritis pada satu persendian)
d. Sendi yang terkena berwarna kemerahan
e. Pembengkakan dan sakit pada sendi MTP-I
f. Serangan pada sendi mtp unilateral
g. Serangan pada sendi tarsal unilateral
h. Tofus
i. Hiperurisemia
j. Terdapat pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik
k. Terdapat kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologi
l. Pada pemeriksaan kultur bakteri cairan sendi hasilnya negative.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi
Deformitas dan eritema
b. Palpasi
Pembengkakan karena peradangan
Perubahan suhu kulit
Perubahan anatomi tulang / jaringan lunak
Nyeri tekan dan krepitus
Perubahan range of movement
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Serum asam urat
Kadar normal asam urat wanita: 2,6-6 mg/dl
Kadar normal asam urat pria: 3,5-7 mg/dl
b. Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan
akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu
5000 10.000/mm3.
c. Eosinofil Sedimen rate (ESR)
Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate
mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di
persendian.
d. Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam
urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di
dalam urin.
e. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material
aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan
diagnosis definitif gout. Merupakan gold standard untuk diagnose gout.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Perubahan radiologis hanya terjadi setelah bertahun-tahun timbulnya gejala. Terdapat
predileksi pada sendi MTP pertama, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku, dan sendi lainnya
juga dapat terlibat. Foto polos dapat memperlihatkan:
a. Efusi dan pembengkakan sendi
b. Erosi: hal ini cenderung menimbulkan penampakan punched out, yang berada terpisah
dari permukaan artikular. Densitas tulang tidak mengalami perubahan.
c. Tofi: mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak, dan sekitar
sendi. Kalsifikasi pada tofi juga dapat ditemukan, dan tofi intraoseus dapat membesar
hingga menyebabkan destruksi sendi (Patel, 2007).

Gambar 2. Tampak pembengkakan jaringan lunak dengan erosi yang sangat berbatas tegas
dan asimetris pada penderita gout (Patel, 2007)
 Gambar 3. Gout yang mengenai sendi metatarsofalang pertama. Terjadi pembengkakan
jaringan lunak yang disertai erosi luas (tanda panah) (Patel, 2007)

DIAGNOSIS BANDING
1. Osteoarthritis
Penyakit degenerative kronis pada sendi
Penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menajdi penopang pada sebagian berat
badan kita, dan pada persendian yang sering digunakan
Umumnya terjadi pada usia lanjut dangan tanda tanda yang khas yaitu sakit pada sendi
dan terasa kaku jika digerakan
2. Rhematoid Arthritis
Merupakan penyakit autoimunitas yang disebabkan oleh peradangan kronis yang
bersifat progresif, yang menyangkut persendian
Ditandai dengan bengkak dan sakit pada sendi terutama pada jari tangan, pergelangan
tangan, siku dan lutut
Dapat menyebabkan kerapuhan tulang dan menyebabkan kelainan bentuk terutama
pada tangan dan jari-jari kaki
Biasanya gejala yang timbul adalah sendi kaku pada pagi hari
Lebih sering menyerang wanita dan sering terjadi pada umur 30-50 tahun

3. Septic arthritis
Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang
parah disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling
sering menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul,
pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu. Jika diobati dalam seminggu setelah
gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar pulih. Septic arthritis
biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan sendi yang terkena.
Tanda dan gejalanya antara lain:
a. Demam
b. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendi
c. Pembengkakan sendi yang terkena
d. Hangat di daerah sendi yang terkena
Pada orang dewasa, septic arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan
kaki, terutama lutut. Sedangkan pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling
mungkin terkena. Anak-anak dengan Septic arthritis pinggul sering memegang
pinggulnya dalam posisi yang sama dan mencoba menghindari perputaran sendi.
Pada anak-anak terdapat gejala tambahan berupa; hilang nafsu makan, detak jantung
cepat (takikardia), dan lekas marah.
Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain di tubuh, kemudian menyebar
melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang
dilakukan di dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi.
 Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah
mencapai sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan
tulang rawan. Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah
dalam sendi merupakan reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi
pada kerusakan sendi.

4. Selulitis
Selulitis adalah suatu infeksi yang menyerang kulit dan jaringan subkutan. Tempat
yang paling sering terkena adalah ekstremitas, tetapi selulitis juga dapat terjadi di kulit
kepala,kepala,leher. Area selulit biasanya nyeri,merah,hangat.

II.8. Penatalaksanaan
Secara umum penanganan arthritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet,
istirahat sendi dan pengobatan. Tujuan terapi meliputi terminasi serangan akut; mencegah
serangan di masa depan; mengatasi rasa sakit dan peradangan dengan cepat dan aman;
mencegah komplikasi seperti terbentuknya tophi, batu ginjal, dan arthropati destruktif.
Pengelolaan gout sebagian bertolakan karena adanya komorbiditas; kesulitan dalam mencapai
kepatuhan terutama jika perubahan gaya hidup diindikasikan; efektivitas dan keamanan terapi
dapat bervariasi dari pasien ke pasien. (Azari RA, 2014).
Pengobatan gout bergantung pada tahap penyakitnya (patofisiologi gout). Skema
pengobatan gout seperti terlihat pada Gambar 4.

Gambar 4. Patofisiologi Arthritis Gout dan Kerja Obat-obatnya

(-) = menghambat, (+) = meningkatkan, (#) = pengobatan (Azari RA, 2014)

Serangan Akut
a. NSAID
NSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang mengalami
serangan gout akut. Hal penting yang menentukan keberhasilan terapi bukanlah pada
NSAID yang dipilih, melainkan pada seberapa cepat terapi NSAID mulai diberikan.
NSAID harus diberikan dengan dosis sepenuhnya pada 24-48 jam pertama atau sampai
rasa nyeri hilang. Dosis yang lebih rendah harus diberikan sampai semua gejala reda.
NSAID biasanya memerlukan waktu 24-48 jam untuk bekerja, walaupun untuk
menghilangkan secara sempurna semua gejala gout biasanya diperlukan 5 hari terapi.
Indometasin banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout. Efek samping
indometasin adalah pusing dan gangguan saluran cerna. Azapropazon adalah obat lain
yang juga baik untuk mengatasi serangan akut. Penggunaannya dikontraindikasikan
 pada pasien dengan riwayat ulkus peptic, pada gangguan fungsi ginjal menengah
sampai berat dan pada pasien lanjut usia dengan gangguan fungsi ginjal ringan. NSAID
lain yang digunakan untuk mengatasi episode akut
adalah:naproxen,piroxicam,diclofenac.
b. COX-2 inhibitor
Etoricoxib bermanfaat terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadap efek
gastrointestinal NSAID non-selektif.
c. Kolkisin
Farmakodinamik: Sifat anti-inflamasi spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa
arthritis lainnya, tetapi tidak berfungsi sebagai anti-inflamasi untuk penyakit lainnya.
Kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis dan kadar asam urat dalam darah. Obat
ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan
menghilangnya mikrotubul granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan
penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga penglepasan mediator
inflamasi dihambat dan respon inflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan
glikoprotein dan leukosit yang pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.
Farmakokinetik:

- Absorpsi melalui saluran cerna baik

- Didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh
- Kadar tinggi pada ginjal, hati, limpa, saluran cerna
- Tidak terdapat pada otot rangka, jantung, dan otak
- Sebagian besar eksresi melalui feses, 10-20% melalui urin, pada
pasien penyakit hati ekskresi melalui urin.
- Dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari
setelah suatu suntikan IV.
Efek samping: Yang paling sering terjadi adalah muntah, mual dan diare
terutama pada dosis yang tinggi. Bila efek ini terjadi, pengobatan harus
dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Gejala saluran cerna ini
tidak terjadi pada pemberian obat IV dengan dosis terapi. Depresi sumsum
tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati,
reaksi alergi dan kolitis hemoragik jarang terjadi, tetapi reaksi ini dapat
terjadi pada pemberian dosis berlebihan melalui IV. Koagulasi
intrvaskular sebagai manifestasi keracunan kolkisin yang berat, timbul
dalam 48 jam dan berakibat fatal. Kolkisin diberikan hati-hati pada usia
lanjut, lemah, pasien gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.
Indikasi :

DRUG OF CHOICE penyakit pirai. Pemberian diberikan secepatnya

(bila terlambat, efektivitas berkurang) pada awal serangan dan
diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang
menganggu, gejala penyakit umum menghilang 24-48 jam setelah
pemberian obat.
Sebagai profilaksis serangan penyakit pirai atau untuk mengurangi
beratnya serangan, dengan dosis kecil.
Mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik
(probenesid dan sufinpirazon) dan alupurinol.

Interaksi obat: Pemberian bersama-sama dengan alopurinol guna

mencegah serangan akut.
d. Steroid
Strategi alternative selain NSAID dan kolkisin adalah pemberian steroid intra-artikular.
Cara ini dapat meredakan serangan dengan cepat ketika hanya 1 atau 2 sendi yang
terkena.
 Serangan Kronik
a. Urikosurik
Urikosurik berfungsi meningkatkan ekskresi asam urat. Urikosurik harus dihindari pada
pasien dengan nefropati urat. Obat ini tidak efektif untuk pasien dengan fungsi ginjal
yang buruk.
Probenesid
Obat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta
pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi
serangan akut. Obat ini juga berguna untuk pengobatan hipeuresemia
sekunder. Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran
cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih
ringan dibandingkan sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada
pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek
probenesid. Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon,
indometasin, penisilin, PAS, sulfonamide, dan juga berbagai asam
organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan
bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu
diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.

Sulfinpirazon

Farmakokinetik
Kurang efektif dalam menurunkan kadar asam urat dibandingkan
dengan alopurinol, Tidak berguna dalam mengatasi serangan akut,
Dapat meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi
Efek samping : 10-15% pasien yang mengalami gangguan saluran
cerna, pemakaian obat harus dihentikan. Anemia dan leukopenia,
agranulositosis dapat terjadi.

Indikasi: Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi penyakit

pirai kronik.
Kontraindikasi: ulkus peptik
Interaksi obat: Fenilbutazon, oksifenbutazon (sulfinpirazon
meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga
diberikan dengan pengawasan ketat)

Benzbromarone
Digunakan dengan dosis 100mg/hari untuk pasien dengan penurunan
fungsi ginjal moderat yang tidak dapat menggunakan urikosurik lain
atau allopurinol karena hipersensitif. Penggunaannya harus dimonitor
ketat karena dikaitkan dengan kejadian hepatotoksik berat.

Febuxostat
Obat ini sedang dalam tahap pengembangan clinical trial fase III.Studi
awal menunjukkan bahwa febuxostat ditoleransi baik oleh pasien gout
sampai 4 minggu. Febuxostat adalah non-purin xantin oksidase
inhibitor yang dikembangkan untuk mengatasi hiperurisemia pada
gout.

b. Allopurinol
Allopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat
enzim xantin oksidase. Allopurinol dapat memperpanjang durasi serangan
akut atau mengakibatkan serangan lain sehingga allopurinol hanya
diberikan jika serangan akut telah mereda.
 Farmakodinamik: Berefek agonis terhadap salisilat, tidak berkurang pada
insufisiensi ginjal dan tidak menyebabkan batu urat. Berguna dalam
pengobatan pirai sekunder akibat polisitemia vera, metaplasia mieloid,
leukimia, limfoma, psoriasis, hiperuresemia akibat obat dan radiasi. Bekerja
dengan menghambat xantin oksidase (enzim pengubah xantin dan
hiposantin menjadi asam urat). Mengalami biotransformasi oleh enzim
xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang
daripada alopurinol. Sehingga dosis yang diberikan cukup satu hari sekali.

Efek samping: yang sering terjadi adalah kemerahan pada kulit, obat pun
harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Reaksi
alergi berupa demam, mengigil, leukopenia atau leukositosis, eosinofilia,
artralgia, gangguan saluran cerna dan pruritus.

Indikasi : Obat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit pirai kronik
dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus
dikurangi. Bekerja dengan menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka
panjang menurunkan frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi,
memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi.
Interaksi obat : Bila diberikan bersamaan dengan merkaptopurin, dosis
merkaptopurin harus dikurangi sampai 25-35%, karena kerja alopurinol
yang mengahambat oksidasi merkaptopurin.

Profilaksis dengan OAINS

Colchicine dapat dimulai dengan dosis 0,5-0,6 mg 1-2 kali sehari, jika pasien tidak dapat
mentoleransi dengan pemberian colchicine maka prednisone atau prednisolone dosis rendah
dapat diberikan dengan dosis 10 mg/ hari. Terapi profilaksis dapat dilanjutkan hingga 6 bulan.
Untuk pasien tanpa tophi, terapi profilkasis dapat dihentikan pada bulan ke 3 setelah target
asam urat darah tercapai. Untuk pasien dengan tophi dan target asam urat darah telah tercapai,
terapi profilaksis dapat dihentikan setelah 6 bulan. (DHS)

II.9. Komplikasi
a. Gout kronik bertophus
Tofi adalah timbunan kristal MSU disekitar persendian seperti di tulang rawan sendi,
synovial, bursa atau tendon. Tofi bisa juga ditemukan di jaringan lunak dan otot jantung,
katub mitral jantung, retina mata, dan pangkal tenggorokan.
b. Nefropati gout kronik
Penyakit tersering yang ditimbulkan karena hiperurisemia. Terjadi akibat dari pengendapan
kristal asam urat dalam tubulus ginjal. Pada jaringan ginjal bisa terbentuk mikrotofi yang
menyumbat dan merusak glomerulus.
c. Nefrolitiasis asam urat (batu ginjal)
Terjadi pembentukan massa keras seperti batu didalam ginjal, bisa menyebabkan nyeri,
perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Air kemih jenuh dengan garam-garam
yang dapat membentuk batu seperti kalsium, asam urat, sistin dan mineral struvite
(campuran magnesium, ammonium, fosfat).
d. Urolitiasis (batu dalam saluran kemih)
e. Persendian menjadi rusak (kelainan, deformitas) hingga menyebabkan pincang

II.10. Prognosis
Rata-rata, setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan mendapat
serangan ke 2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5 tahun, 93% dalam 10 tahun.
 Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan
mempunyai perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi yang
terserang, meningkatnya disability.
Diramalkan 10-22% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan
mengalami perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun setelah
serangan awal.

II.11. Pencegahan
1. Energi sesuai dengan kebutuhan tubuh. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa
meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi
pengeluaran asam urat melalui urine (Helmi, 2012).
2. Protein cukup, yaitu 1,0-1,2 g/kg BB atau 10-15% dari kebutuhan energi total (Almatsier,
2005). Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat
dalam darah. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari
susu,keju, dan telur (Helmi, 2012).
3. Batasi asupan purin menjadi 100-150 mg purin per hari (diet normal biasanya
mengandung 600-1000 mg purin per hari) (Helmi, 2012).
4. Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total. Lemak berlebih dapat
menghambat pengeluaran asam urat atau purin melalui urin (Almatsier, 2005). Konsumsi
lemak sebaiknya sebanyak 15% dari total kalori (Helmi, 2012).
5. Karbohidrat dapat diberikan lebih banyak, yaitu 65-75% dari kebutuhan energi total.
Karena kebanyakan pasien gout arthritis mempunyai berat badan lebih, maka dianjurkan
untuk menggunakan sumber karbohidrat kompleks. Karbohidrat kompleks seperti nasi,
singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh pasien gangguan asam urat karena
akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urine. Konsumsi karbohidrat
kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis
fruktosa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirup sebaiknya dihindari karena
fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah (Helmi, 2012).
6. Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan (Helmi, 2012). Memperbanyak
konsumsi sumber makanan berpotasium tinggi, seperti pisang, avokad, kentang, susu, dan
yoghurt. Memperbanyak konsumsi buah-buahan yang mengandung banyak vitamin C,
seperti tomat, stroberi dan jeruk. Memperbanyak konsumsi buah-buahan yang berkhasiat
sebagai diuretik karena kaya air, seperti jambu air, blewah, melon dan semangka.
Dianjurkan mengonsumsi tanaman herbal dan buah-buahan yang berkhasiat mengatasi
penyakit asam urat, seperti daun salam, sidaguri, sirsak, labu siam, kentang, apel dan suka
apel (Noormindhawati, 2014).
7. Cairan disesuaikan dengan urin yang dikeluarkan setiap hari (Almatsier, 2005). Konsumsi
cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urine. Oleh karena itu,
disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari
(Helmi, 2012).
8. Diet rendah purin memegang peranan penting untuk mengatasi hiperurisemia. Pada
hiperurisemia asimtomatik, biasanya tidak perlu diberikan pengobatan kecuali bila kadar
asam urat darah lebih dari 9 mg/dL. Diet rendah purin dengan pembatasan purin 200-400
mg/hari dapat menurunkan kadar asam urat serum sebanyak 1 mg/dL (Reppie, 2007).
9. Tanpa alkohol

III NSAID & Uricosuric

Farmakokinetik dan Farmakodinamik NSAID
NSAID adalah suatu kelas obat yang dapat menekan inflamasi melalui inhibisi enzim
cyclooxygenase (COX).
Contoh NSAID:
Nonselective : Aspirin (Obat bebas), Ibuprofen (Obat bebas),
Diklofenak, Naproksen, Sulindak, Ketoptofen, Indometasin,
Tolmetin, Piroksikam.
Selective : Celecoxib, Valdecoxib.

Prinsip mekanisme NSAID sebagai analgetik adalah blokade sintesa prostaglandin

melalui hambatan cyclooxcigenase (Enzim COX-1 dan COX-2), dengan mengganggu
lingkaran cyclooxygenase12 Enzim COX-1 adalah enzim yang terlibat dalam produksi
prostaglandin gastroprotective untuk mendorong aliran darah di gastrik dan
menghasilkan bikarbonat. COX-1 berada secara terus menerus di mukosa gastrik, sel
vaskular endotelial, platelets, renal collecting tubules, sehingga prostaglandin hasil dari
COX-1 juga berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah di ginjal. Sebaliknya
enzim COX-2 tidak selalu ada di dalam jaringan, tetapi akan cepat muncul bila
dirangsang oleh mediator inflamasi, cedera/luka setempat, sitokin, interleukin,
interferon dan tumor necrosing factor. Blokade COX-1 (terjadi dengan NSAID
nonspesifik) tidak diharapkan karena mengakibatkan tukak lambung dan
meningkatnya risiko pendarahan karena adanya hambatan agregasi platelet. Hambatan
dari COX-2 spesifik dinilai sesuai dengan kebutuhan karena tidak memiliki sifat di
atas, hanya mempunyai efek antiinflamasi dan analgesik.

NSAID nonspesifik dan COX-2 inhibitor memperlihatkan perbedaan mekanisme.

NSAID nonspesifik menembus bagian enzim yang aktif pada kedua enzim COX-1 dan
COX-2 dan menghalangi masuknya substrat asam arakhidonat. Sebaliknya COX-2
inhibitor lebih poten menghalangi COX-2, dan tidak mempengaruhi COX-12 .
Walaupun paradigma COX-2 memiliki keunggulan, ada beberapa isu dan observasi
tentang enzim- enzim COX dan NSAID yang harus dicermati dan dapat menyebabkan
implikasi keamanan COX-2 inhibitor.
Perlindungan lambung oleh COX-1 dan gastropati melalui hambatan COX-1 tidak
sesederhana itu.
 Aktivitas COX-2 di mukosa lambung akan membantu pada beberapa situasi. COX-2
di indus oleh adanya luka di lambung dan terlihat dipinggir tukak pada manusia, dan
COX-2 inhibitor menghambat penyembuhan tukak pada manusia dan binatang .
Aktivitas COX-2 menguntungkan fungsi ginjal. COX-2 memiliki sifat konstitutif di
ginjal, dan ditribusi intrarenal dan regulasi pengaturan kadar garam dianggap bahwa
COX-2 membantu pengaturan hemodinamika ginjal pada beberapa situasi
Mekanisme analgesik COX-2 inhibitor tidak dapat dianggap sepele, sebab COX-2
inhibitor mengurangi rasa nyeri, bahkan pada kondisi noninflamatori

Farmakokinetik
NSAID memiliki banyak kesamaan dalam farmakokinetik. Yang paling penting adalah
perbedaan paruh waktu dengan rentang dari 1 jam untuk tolmetin sampai 50 jam untuk
piroksikam, mempengaruhi frekuensi dosis dan ketaatan terapi.

Indikasi dan Kontraindikasi NSAID

Indikasi: diindikasikan untuk penderita nyeri ringan sampai sedang dan penyakit
dengan peradangan.
Kontraindikasi : dihindari pada penderita gangguan hati atau ginjal karena obat ini
dibuang melalui organ tersebut sehingga dapat memperberat kelainan fungsi hati dan
ginjal. Ibu hamil trimester ketiga dan ibu menyusui juga merupakan kontraindikasi
pemberian obat golongan ini karena obat ini dapat menyebabkan kecacatan pada bayi
yang dikandung dan dibuang melalui air susu. Anak di bawah 14 tahun tidak
disarankan menerima obat ini.

Efek Samping NSAID

Efek pada lambung dari NSAID
Keluhan kecil: Mual, dispepsia, anoreksia, rasa sakit di lambung, flatulen, diare
terjadi pada 10-60% pasien. Untuk mengurangi efek ini NSAID sebaiknya
dimakan dengan makanan atau susu, kecuali obat dengan enteric coated , jangan
dimakan dengan susu atau antacid.
NSAID dapat menyebabkan penyakit ginjal, termasuk insufisiensi
renal akut, hiperkalemia, nekrosis papilari ginjal. Data klinis
sindrom ginjal: meningkatnya serum kreatinin, hiperkalemia,
meningkatnya tekanan darah, edema peiferal, penambahan berat
badan.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik Uricosuric

Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses
inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan
obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan
sulfinpirazon.

1. Kolkisin
Adalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada gout.
Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

Farmakodinamik
Sifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk
radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada
penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat
dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan
depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak
lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang
sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan
glikoprotein dari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.
 Farmakokinetik
Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam
jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna,
tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar
diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih
banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya
untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi
Kolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan
secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek
samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang.
Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi
beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh
obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil.

Kontraindikasi
Pasien dengan gangguan ginjal, gangguan hati dan gangguan gastrointestinal.

Efek Samping
Efek samping yang paling sering dari kolkhisin adalah muntah, mual, dan diare, dapat
mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus
dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura,
neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis
hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan
ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut. Kolkisin harus
diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal,
kardiovaskular, dan saluran cerna.

NSAID
III.1. Farmakokinetik
III.2. Farmakodinamik
III.3. Indikasi & Kontraindikasi
III.4. Efek Samping
Uricosuric
III.1. Farmakokinetik
III.2. Farmakodinamik
III.3. Indikasi & Kontraindikasi
III.4. Efek Samping