ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama : Nn M
b. Umur : 24 Tahun
c. Alamat : Maros
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Islam
f. Status Kawin : Belum Kawin
g. Suku : Bugis
h. Pekerjaan :-
i. Tanggal /Jam Masuk : 19-10-2017 / 15.00 wita
j. Tanggal /Jam Pengkajian : 25-10-2017 / 07.30 wita
k. Ruang Rawat : Lontara 1 Atas Depan
l. No. Rekam Medik : 792298
m. Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
n. Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama : Sesak Napas
b. Riwayat Keluhan Utama :
Pasien masuk rumah sakit RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo atas rujukan
rumah sakit Salewangang Maros, dengan keluhan sesak napas yang
dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak memberat jika
beraktivitas, memiliki riwayat penyakit CKD dengan hemodialisa reguler,
pergerakan cuping hidung ada, saat pengkajian terpasang oksigen 10
liter/menit dengan Non Rebreathing Mask. Pergerakan dada mengikuti pola
napas, saat bernapas nampak inspirasi lebih dalam dari ekspiasi, pasien
mengeluh bengkak pada kedua kaki.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Pasien pernah di dirawat di rumah sakit
Salewangan pada bulan Agustus 2017 dengan penyakit yang sama seperti
yang dialami sekarang.
b. Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan,
makanan serta minuman
c. Kebiasaan merokok : Pasien tidak memiiki kebiasaan merokok
d. Obat obatan : Tidak ada ketergantungan obat-obatan

4. Aspek Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
1) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Pasien memikirkan tentang
penyakitnya saat ini.
2) Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap cepat sembuh dan
berharap penyakitnya tidak kambuh lagi.
3) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Kemampuan dalam melakukan
aktivitas berkurang.
4) Suasana hati : Pasien merasa khawatir dan cemas
b. Hubungan komunikasi : Komunikasi pasien dengan keluarga maupun
perawat sangat baik.
c. Pertahanan koping
1) Pengambil keputusan : Pasien melibatkan anggota keluarga dalam
mengambil keputusan.
2) Perasaan pasien akan dirinya : Pasien merasa dirinya biasa-biasa saja.
3) Yang dapat dilakukan pasien jika stress : Pasien tidak melakukan
aktivitas.
d. Hal yang dilakukan perawat selama dirawat:
1) Observasi TTV
2) Pemberian oksigenasi
3) Pemberian Obat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 e. Sistem nilai dan kepercayaan/kegiatan keagamaan : Pasien rajin
melaksanakan kegiatan keagamaan, Pasien selalu melaksanakan shalat 5
waktu saat sebelum dirawat di rumah sakit.
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum/kesadaran : Lemah /Composmentis
b. Pemeriksaaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 36,70C
SpO2 : 85 %
c. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesosephalus, rambut panjang dan
hitam, kulit kepala bersih.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada luka, dan
tidak ada benjolan atau massa.
d. Mata
Inspeksi : Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan
pada kelopak mata, tampak lingkar hitam pada
kelopak mata bawah, bulu mata pendek,
conjungtiva nampak anemis, sklera tidak ikterus.
e. Hidung
Inspeksi : Nampak cuping hidung bergerak saat respirasi,
nampak terpasang oksigen 10 liter/menit via Non
Rebrething Mask tidak ada secret yang
menghalangi penciuman, tidak terdapat massa.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan.
f. Mulut
Inspeksi : Mukosa mulut kering, pasien tampak mengap,
bibir kering, gigi nampak kotor, jumlah gigi
lengkap.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.
g. Leher
Inspeksi :Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak
ada distensi vena jugularis.
Palpasi : Tidak ada teraba massa.
h. Paru-paru
Inspeksi :Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, pasien
nampak menggunakan otot bantu saat bernapas,
Takipnea
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar redup pada area paru-paru kiri
Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan ronchi,
i. Jantung
Inspeksi : Nampak denyutan iktus kordis
Palpasi :Teraba denyutan iktus kordis pada ICS 5 mid
klavikula
Perkusi : Terdengar suara pekak saat di perkusi
Auskultasi : Bunyi S1 (Lup) : Terdengar pada ICS 4 dan 5
linea mid klavikula sinistra pada katub
trikuspidalis dan katub mitral.
Bunyi S2 (Dub) : Terdengar pada ICS 2 dan 3 pada
katub trikuspidalis dan katub mitral.
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang,
distensi abdomen
Auskultasi : bising usus terdengar hipoaktif
Perkusi : Terdengar suara tympani
Palpasi :Terdapat nyeri tekan pada abdomen sinistra
posterior
k. Fungsi persarafan
1) Fungsi cerebral : Orientasi pasien baik, GCS 15

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 Eyes : Membuka spontan =4
Verbal : Orientasi baik =5
Motorik : Mengikuti perintah = 6
2) Fungsi cerebellum :
Koordinasi : Pasien mampu menggerakan anggota badan
Keseimbangan : Pasien tidak mampu berjalan.
3) Fungsi saraf cranial :
a) Nervus I (Olfaktorius) : Penciuman baik
b) Nervus II (Optikus) : Lapang pandang : mampu melihat pada
sudut 1800.
c) Nervus III (Okulomotorius): Gerak bola mata baik (ke segala arah).
Nervus IV (Trokhearis) : Pupil isokor pada saat diberikan
rangsangan cahaya dari lateral.
Nervus VI (Abdusen) :Pasien mampu membuka dan
merapatkan kelopak mata dengan baik.
d) Nervus V (Trigeminus) :Pasien dapat membuka dan menutup
mulutnya, Pasien dapat merasakan rasa
manis, asam dan asin.
e) Nervus VII (Fasialis) : Pasien mampu merasakan sentuhan
pada wajah, Pasien mampu tersenyum.
f) Nervus VIII (Akustikus) : Mampu mendengar semua pertanyaan
dengan baik yang diberikan oleh perawat.
g) Nervus IX (Glosofaringeus) : Mampu membedakan rasa pahit dan
manis dilidahnya.
h) Nervus X (Vagus) :Gerakan ovula baik dan mampu
menelan dengan baik tanpa ada kelainan.
i) Nervus XI (Accesorius) :Mampu memalingkan wajah ke kiri dan ke
kanan, menggerakkan kepala dan leher.
j) Nervus XII (Hipoglosus) :Mampu menggerakkan lidahnya dan
dapat dijulurkan.
4) Fungsi reflex : Reflex normal pada ektremitas atas kanan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 dan kanan bawah.
5) Fungsi sensorik : Klien mampu membedakan suhu panas dan dingin,
klien dapat merasakan sakit saat dicubit.
6) Fungsi motorik : Pergerakan ekstremitas kanan maksimal, dan
ekstremitas kiri mampu digerakkan secara
maksimal.
7) Rangsang meningen : Tidak ada kaku kuduk
l. Fungsi muskuloskeletal
1) Kekuatan otot : 4 4
4 4
Ekstremitas atas mampu melawan gravitasi dan melawan
tahanan.
Ekstremitas bawah mampu melawan gravitasi dan melawan
tahanan.
2) Tonus otot : Baik
m. Ekstremitas
Inspeksi : Nampak terpasang infuse di ekstremitas kiri bawah,
pasien nampak dibantu jika beraktivitas
n. Genetalia : (Tidak di lakukan pengkajian)
6. Kebutuhan Nutrisi
a. Kebiasaan
1) Pola makan : Teratur
2) Frekuensi makan : 2-3 kali /hari
3) Menu makanan : Nasi, ikan, sayuran
4) Kebiasaan minum : 1000-1500 /hari
b. Perubahan selama sakit
1) Pola makan : Tidak teratur
2) Frekuensi makan : 1-2 kali/hari
3) Menu makanan : bubur
4) Porsi makan : Menghabiskan porsi kadang hanya 3 sendok
saja setiap kali makan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 5) Kebiasaan minum : 100-250 cc gelas/hari

7. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Kebiasaan
a) Frekuensi : 1x /hari
b) Konsistensi : Lunak
2) Perubahan selama sakit : Pernah BAB 1x selama dirawat di rumah sakit.
b. BAK
1) Kebiasaan
a) Frekuensi : 5-6 x / hari
b) Jumlah : 1000 cc /hari
c) Konsistensi : Cair
d) Warna : Kuning jernih
2) Perubahan selama sakit :
a) Frekuensi : 3-4 kali /hari
b) Jumlah : 300 cc /hari
c) Konsistensi : Cair
d) Warna : Kuning pekat
8. Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan
1) Tidur malam jam 23.00-04.00 WITA
2) Tidur siang jam 13.00-15.00 WITA
3) Pasien mampu tidur dengan nyenyak
b. Perubahan selama sakit :
1) Tidur malam 23.00-04.00 WITA
2) Tidur siang 13.00-14.00 WITA
3) Pasien tidak mampu tidur dengan nyenyak dan sering terbangun.

9. Olahraga dan Aktivitas

a. Kebiasaan : Pasien tidak memiliki kebiasaan berolahraga saat sehat
b. Perubahan selama sakit :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 1) Pasien tidak pernah berolahraga
2) Sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh keluarga/orang tua
3) Pasien hanya beraktifitas di tempat tidur
10. Personal Hygiene
a. Kebiasaan
1) Mandi : 2 kali /hari
2) Sikat gigi : 2 kali /hari
b. Perubahan selama sakit
Pasien di lap basah 1x sehari menggunakan tissue basah dan dibantu oleh
keluarga.
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hasil labolatorium tanggal 21 10 2017
Pemeriksaan AGD Hasil Nilai Rujukan Satuan
PH 7,305 7,35-7,45
PCO2 36,2 mmHg
SO2 92,3 %
PO2 66,4 80,0 100,0 mmHg
HCO3 26,6 22-26 mmol/L
ct O2 11,9 Vol%
ct CO2 27,7 mmol/L
BE 2,7 -2 s/d +2 Mmol/L

Kesan : Asidosis Metabolik

Hasil labolatorium tanggal 11 09 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Darah
Glukosa
GDS (Post HD) 111 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 66 10-50 mg/dl
Kreatinin 2,1 L (<1,3), P(<1,1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 66 <38 U/L

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 SGPT 77 <41 U/L

Hasil labolatorium tanggal 20 10 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 11,86 4,00 10,0 10^3/ul
RBC 2,87 4,00 6,00 10^6/ul
HGB 7,5 12,0 16,0 gr/dl
HCT 24,2 37,0 48,0 %
MCV 84,3 80,0 97,0 fL
MCH 26,1 26,5 33,5 pg
MCHC 31,0 31,5 35,0 gr/dl
PLT 118 150 400 10^3/ul
NEUT 7,72 52,0 75,0 %
LYMPH 3,11 20,0 40,0 %
MONO 0,95 2,00 8,00 10^3/ul
EO 0,02 1,00 3,00 10^3/ul
BASO 0,06 0,00 0,10 10^3/ul

Hasil labolatorium tanggal 24 Oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Rutin
WBC 8,38 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 2.99 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 7,8 12.0-16.0 gr/dl
HCT 24,2 37.0-48.0 %
MCV 80,9 80.0-97.0 fL
MCH 26,1 26.5-33.5 pg
MCHC 32,2 31.5-35.0 gr/dl
PLT 164 150-400 10^3/ul
NEUT 5.23 52.0-75.0 %
LYMPH 2.02 20.0-40.0 fL
MONO 0,72 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.37 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.04 0.00-0.10 10^3/ul

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 Hasil labolatorium tanggal 24-10- 2017
Pemeriksaaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Darah
Fungsi Ginjal
66 10-50 mg/dl
Ureum
4,70 L (<1.3), P (1,1) mg/dl
Kreatinin
Elektrolit
133 136-145 mmol/l
Natrium
3,5 3,5-5,1 mmol/l
Kalium
100 97-111 mmol/l
Klorida

b. Pemeriksaan EKG
Tanggal : 18 -10- 2017
HR : 100 bpm
Kesan : Irama Reguler
c. Rontgen Thorax
Tanggal :
Kesan : Efusi Pleura Dextra
d. Terapi/obat-obatan/cairan
Terapi Dosis Waktu Cara Tujuan
pemberian
Nephrosteril 250 cc 24 jam Intravena Memberi suplai
asam amino yang
seimbang pada
penderita gagal
ginjal akut dan
kronis
Amlodipine 10 mg 24 jam oral obat penghambat
saluran Ca yang
melebarkan
pemb. Darah dan
mengurangi nyeri
dada akibat
angina
Furosemide 40 mg 12 Jam Intravena obat yang
termasuk dalam
golongan diuretik

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 Prosogan 30 mg 24 Jam Intravena Obat yang
(lansoperazole) menurunkan
sekresi asam
lambung yang
berlebih
Fasorbide 10 mg 24 Jam Intravena Untuk perawatan
nyeri dada yang
berlebihan

Yal Solution Perectal Obat pencahar

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
B. ANALISA DATA
A. PENGUMPULAN DATA
No. RM : 792298
Tgl Masuk RS : 19 Oktober 2017
Tgl Pengkajian : 25 Oktober 2017
Diagnosa : Chronic Kidney Disease (CKD)

No Data Masalah
DS :
- Pasien mengeluh sesak napas

DO:
- Pasien nampak meringis saat merubah posisi
dan bergerak
- Pasien nampak sesak/dispnea
- Nampak terpasang oksigen 10 liter/menit via Gangguan pertukaran gas
1 Non Rebreathing Mask
- Hasil AGD asidosis metabolik
- Hasil pemeriksaan TTV:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 36,70C
- SpO2 : 85 %
DS:
- Pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki
DO:
- Kedua kaki pasien nampak edema
- Dispnea
2 - Hasil Lab. Kelebihan volume cairan
HGB : 7,5 mg/dl
- Balance cairan
= Input - Output
= 1832 1120
= +712 cc
DS:
- Pasien mengatakan sesak meberat jika
Intoleran Aktifitas
4 beraktivitas
- Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga jika
beraktivitas

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
 DO:
- Pasien nampak Dispnea setelah beraktivitas
- Pasien hanya beraktifitas di tempat tidur
- Keadaan umum nampak lemah
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- Hasil pemeriksaan TTV:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 36,70C

DS:
3
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum
BAB selama 6 hari
Konstipasi
DO:
- Distensi abdomen
- Bising usus hipoaktif
Faktor Risiko
- Terdapat cemino di ekstremitas atas kanan
- Hasil Lab.
WBC : 11,86 10^3/ul
RBC : 2,87 10^6/ul
HGB : 7,5 gr/dl
HCT : 24,2 %
Lymphosit : 3,11 %
Monosit : 0,95 Risiko infeksi
5
Eosinofil :0,02 10^6/ul
Basofil :0,06 10^6/ul
- Hasil pemeriksaan TTV:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 36,70C

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler-alviolar,
ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
2. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme pengaturan
3. Konstipasi
4. Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
5. Risiko infeksi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar

Profesi Ners
Angkatan VII