Pneumonia

Estrutura Pulmonar Mecanismos de Defesa

O pulmo direito dividido em 3
lobos (superior, mdio e inferior) e o
esquerdo em 2 (superior e inferior).
Possuem um epitlio cilndrico ciliado
pseudo-estratificado, sendo que nos
brnquios e tranqueia h tambm a
presena de cartilagem. A irrigao feita
pelas artrias brnquica e pulmonar
(circulao dupla).
Pneumonia
A pneumonia o processo
inflamatrio (infeco) causado por
bactrias, fungos ou vrus dentro da
estrutura pulmonar que pode atingir tanto
o parnquima quanto o interstcio,
possuindo uma expresso clnica
caracterstica. Esse processo pode ser:
Defesas naso e orofarngeas
- Pelos, cornetos, aparelho mucociliar, IgA.
- Saliva (mucina, lactoferrina, lisozima),
complemento, flora residente.
Ductos areos
- Reflexo gltico e reflexo da tosse
- Anatomia das vias areas superiores
- Aparelho mucociliar
- Imunoglobulinas
Trato respiratrio inferior
- Fluido alveolar (surfactante, Ig,
complemento, fibronectina)
- Macrfagos alveolares

1. Agudo - Leuccitos polimorfonucleares

2. Crnico (tuberculose, histoplasmose e - Linfcitos

blastomicose)
- Citocinas
Devido inflamao, os
bronquolos, espaos alveolares ou
interstcio so preenchidos por exsudato
inflamatrio, comprometendo a funo de
troca gasosa.

A presena de exsudato ir se
traduzir clinicamente como tosse com
escarro.

OBS: Caso seja um processo agudo, o

exsudato ser repleto de neutrfilos e, se for
crnico, possuir mais macrfagos e
linfcitos.
OBS: Se o paciente possuir pneumonia
juntamente com algum outro distrbio nos
alvolos que afete a troca gasosa (ex: falta
de produo de surfactante ou algo que leve
ao colabamento dos mesmos), a gravidade
poder ser muito maior, podendo inclusive
levar ao desenvolvimento de um quadro de
sndrome respiratria aguda.
Etiologia e Fatores Predisponentes
Etiologia
Infecciosa: Bactria, vrus, fungo - infeces
mais frequentes do organismo.
No-infecciosa: Doena auto-imune
(anticorpos que atacam elementos da
rvore respiratria), toxinas inaladas.
Fatores Predisponentes
- Baixa temperatura, pois altera o - Imunodeficincia de qualquer natureza
movimento ciliar.
- Perda do reflexo da tosse (coma,
- Extremos de idade, pois compromete a anestesia, drogas)
resposta imunolgica e as defesas
- Leso do sistema mucociliar (funo
mecnicas, como a tosse.
deficiente ou destruio do epitlio ciliado)
- Comprometimento da defesa do
- Reduo da capacidade fagocitria dos
hospedeiro Humorais e celulares por
macrfagos alveolares (lcool, tabagismo,
deficincias congnitas ou adquiridas.
anxia)
- Reflexo gltico, de tosse e transporte
- Acmulo de secrees na rvore
mucociliar comprometidos.
respiratria (obstruo brnquica, fibrose
- Inalao de gases irritantes. cstica, velhice) - como h menor chegada
de oxignio, h maior tendncia ao
- Tabagismo, pois compromete a barreira
colabamento
mucociliar.
- Congesto e edemas pulmonares (ICC)
- Doenas crnicas como ICC, pois h
congesto pulmonar, levando ao edema e Fatores do Agente Etiolgico
circulao mais lenta, dificultando a eficcia
Alguns fatores favorecem a instalao,
da resposta imune. Alm de DPOC e DM
colonizao e proliferao dos
pois, nesta ltima, h a glicolizao dos
microorganismos nos indivduos
neutrfilos, comprometendo sua funo.
(aumentam a patogenicidade):
- Asplenia (doena falciforme ou
- Cpsula (Pneumococo)
esplenectomia), pois deixam os pacientes
mais vulnerveis contaminao por - Fatores ciliostticos (Mycoplasma
germes encapsulados, como pneumococo. pneumoniae)
Fisiopatologia - Diminuio da viscosidade do muco
traqueal facilitando o trnsito viral (vrus
As bactrias chegam no pulmo por 4
Influenza)
vias:
- Clivagem de IgA da secreo
1. Inalao do ar ambiente
(Streptococcus pneumoniae e Neisseria)
2. Aspirao de material das vias areas
- Resistncia a atividade microbicida dos
superiores colonizadas previamente
fagcitos (Nocardia e Legionella sp)
3. Disseminao direta de locais de
- Grande variedade de cepas, dificultando a
infeces contguas
criao de vacinas
4. Disseminao hematognica
Consequncias
A infeco pulmonar ocorre se as
- A capacidade vital, capacidade pulmonar
defesas do organismo so incapazes de
total e complacncia pulmonar ficaro
impedir a colonizao e proliferao dos
comprometidas.
microrganismos invasores - e tambm
depende da patogenicidade destes. - A relao ventilao/perfuso se altera,
surgindo shunts intrapulmonares (reas
Alguns dos fatores que levam a fragilidade
perfundidas e no ventiladas).
do sistema imune so:
- Predisposio hipxia.
Isso leva a uma taquidispneia e a um quadro 1.3. Hepatizao cinzenta: H o aumento
de cianose. dos leuccitos (incluindo macrfagos)
e fibrina nos alvolos, hemlise,
Classificao anatmica e
reduo da cogesto e
radiogrfica das pneumonias
desaparecimento das bactrias
bacterianas agudas
pulmo seco, acinzentado e firme.
1. Pneumonia lobar ou segmentar: Padro
homogneo de acometimento.

No raio-X, pode dar a aparncia de

consolidao lobar/segmentar.

Tem 4 fases principais: congesto,

hepatizao vermelha, hepatizao
cinzenta e resoluo.

1.1. Congesto: Congesto intensa dos

capilares e edema, poucos neutrfilos
e numerosas bactrias nos alvolos.
1.4. Resoluo: H a lise da fibrina e
resoluo progressiva do exsudato debris
(retirados por macrfagos), permitindo a
penetrao de ar nos alvolos. O resduo
expelido com a tosse ou organizado por
fibroblastos.

OBS: Pode haver reao da pleura,

causando pleurite fibrinosa ou
fibrinopurulenta Resoluo ou aderncia
e fibrose.

1.2. Hepatizao vermelha: Alvolos

cheios de exsudato inflamatrio com
neutrfilos, fibrina, bactrias e
hemcias. A parede apresenta vasos
ainda congestos. A consistncia do
pulmo muda, ficando mais
endurecida devido ao acmulo de
clulas.

2. Pneumonia lobular ou
broncopneumonia: Padro de focos
mltiplos de acometimento - em geral
bilateral e basal. Focos de consolidao
distribudos pelo lobo (3-4cm). A
confluncia dos focos pode dar aparncia Os indivduos mais suscetveis ao
de consolidao lobar. Streptococcus pneumoniae so os pacientes
com doenas crnicas (ICC, DPOC e DM),
H distribuio irregular da inflamao, a
AIDS e funo esplnica reduzida ou
qual est presente em mais de um lobo.
ausente.
Alm disso, a infeco de brnquios e
bronquolos extende-se aos alvolos. A cpsula do pneumococo
proporciona defesa contra a fagocitose
menos comum que haja
pelos macrfagos alveolares - necessitam
comprometimento pleural, causando
opsonizao antes de serem ingeridos e
menos dor pleurtica.
destrudos.
*Macroscopia: Hiperemia e edema ao redor
o Haemophilus influenzae
dos focos.
- Importante causa de pneumonia
*Microscopia: Exsudato focal supurativo em
comunitria e meningites em crianas (< 5
brnquios, bronquolos e espaos
anos antes da vacina).
alveolares.
- Anti-corpos contra a cpsula conferem
3. Pneumonia intersticial: Afeta
imunidade (polissacardeo B includo na
principalmente o interstcio.
vacina).
Classificao segundo contexto
- Pode acompanhar infeco viral do trato
clnico de ocorrncia
respiratrio.
1. Pneumonia Comunitria
- Causa conjuntivite, epiglotite e otite em
Muitas vezes sucedem infeco viral do crianas e sepse, endocardite, pielonefrite e
trato respiratrio superior. artrite em idosos.

1.1. Tpicas - Acomete principalmente pacientes com

o Streptococcus pneumoniae
- a causa mais comum de pneumonia
comunitria (90%).
- Causa mais importante de morte em
crianas e idosos.
bronquite crnica ou bronquiectasias
causa mais comum de infeco bacteriana
em pacientes com DPOC.
o Klebsiella pneumoniae
- Bactria gram-negativa (principal).

- Coloniza o trato respiratrio superior - Mais frequente em pessoas debilitadas,

podendo ser causa de otite, sinusite, sepse principalmente etilistas crnicos (40-60
e meningite. anos), em geral com higiene oral precria.

- O teste para diagnstico muito especfico - H frequente formao de abscessos.

e pouco sensvel, sendo realizado atravs
o Pseudomonas aeruginosa
do isolamento do pneumococo em
hemocultura. - Bactria gram-negativa

- H pneumococos sensveis penicilina, - Causa pneumonia nosocomial e

aumentando a taxa de resistentes. frequente em pacientes com fibrose cstica.

- J existe vacina disponvel (polissacardeos - Comum em pacientes neutropnicos

capsulares) e includa no calendrio vacinal. (queda dos neutrfilos), queimaduras e
portadores de neoplasias malignas.
- Tm propenso de invadir vasos
sanguneos e causar disseminao extra-
pulmonar, podendo causar sepse que,
geralmente, fulminante.
o Moraxella catarrhalis
- Segunda causa bacteriana mais comum no
paciente com DPOC.
- Causa comum de pneumonia em idosos.
- Uma das 3 causas mais frequentes de otite
mdia em crianas.
o Staphylococcus aureus
- Causa de pneumonia comunitria em
crianas e adultos aps doena viral
(sarampo em crianas e influenza em
ambos).
- Associado maior incidncia de
complicaes (empiema e abscesso).
- Usurios de drogas tm maior risco
associado a endocardite.
- Importante causa de Pneumonia
nosocomial.
o Legionella pneumophila
- Chamada de doena do legionrio.
- Transmisso por aerossis ou aspirao de
H2O contaminada sistemas de
refrigerao (vapores).
- Comum em pacientes predispostos - com
doenas cardacas, renais, hematolgicas
ou imunolgicas.
Atpicas
Causadas por microorganismos que no
incluem bactrias, fungos e vrus.
Doena respiratria febril com
alteraes inflamatrias dispersas
confinadas ao septo alveolar e interstcio.
Seus sinais e sintomas diferem da
pneumonia comunitria tpica:
- Quantidade de escarro moderado
- Ausncia de consolidao
- Elevao moderada de leuccitos
- Ausncia de exsudatos alveolares
Seu curso clnico varivel, onde o
incio de doena se apresenta de forma
aguda, febril e inespecfica com a presena
de tosse com pouco catarro. Edema e
exsudato podem fazer bloqueio alvolo-
capilar, levando a um desconforto
respiratrio que desproporcional aos
dados fsicos e radiogrficos.
Sua morfologia apresenta
diferentes agentes com padres
morfolgicos semelhantes. O processo
pode ser localizado ou envolver lobos
inteiros uni ou bilateralmente. A reao
inflamatria encontra-se virtualmente
localizada nas paredes alveolares e os
septos so alargados devido a presena de
infiltrado mononuclear (linfcitos,
histicitos e plasmcitos). Os alvolos so,
em geral, livres de exsudato, no entanto, em
muitos casos pode haver dano alveolar
difuso com membrana hialina, gerando um
exsudato proteico rseo. H destruio do
epitlio brnquico e alveolar podendo levar
a infeco secundria com modificao do
quadro.
o Mycoplasma pneumoniae
(infeces ocorrem mais em
crianas e adultos jovens, podendo
ser espordicas ou epidmicas -
escolas, prises, campos militares).
o Vrus (Influenza tipo A e B, VSR,
adenovrus, rinovrus, rubola,
varicela).
o Chlamydia pneumoniae
o Coxiella burnetti (bactria gram-
negativa febre Q)
2. Pneumonia Hospitalar ou Nosocomial
- Relacionada com a assistncia a sade,
pois ocorre no curso de uma internao
hospitalar.
- Comum em pacientes com doena
associada grave, como imunossupresso,
uso prolongado de ATB ou uso de
equipamentos invasivos.
- Microrganismos causadores mais comuns
so bactrias gram-negativas como as
enterobactrias, espcies de Pseudomonas
e S. aureus.
- So srias e potencialmente fatais, pois
so multirresistentes.
- Possuem prognstico reservado.
3. Pneumonia por Agentes Oportunistas
(no imunocomprometido)
- Ocorre em pacientes imunodeprimidos
(cncer, AIDS, imunossupresso).
- A etiologia pode ser por:
*Bactrias - Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Mycobacterium, Legionella
pneumophila, Listeria monocytogenes.
*Vrus - CMV, Herpes
*Fungos - Pneumocystis jiroveci, Candida,
Aspergillus.
- Complicaes e patgenos so mais
comuns e as manifestaes so atpicas.
- O diagnstico feito por laboratrio e
imagem: Dosagem dos leuccitos TCD4 -
abaixo de 200 clulas /mm3 e RX infiltrado
focal ou difuso.
4. Pneumonia por Aspirao (necrosante)
- Ocorre em pacientes debilitados ou
inconscientes que aspiram contedo
gstrico ou por vmitos sucessivos.
- Importante causa de morte.
- Apresenta 2 etiologias:
*Qumica
*Bacteriana: Flora anaerbica oral
(bacterides, fusobacterium); Bactrias
aerbicas (S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae, Pseudomonas aeruginosa); Mais
de um agente pode estar envolvido.
- Tem como possvel complicao a
formao de um abscesso necrosante.
5. Pneumonia Crnica (Tuberculose e
Fungos)
Quadro Clnico das Pneumonias
As comunitrias, em geral, so de
origem bacteriana seguidas de infeco
viral.
Possui incio abrupto com febre alta,
calafrios, dor torcica, pleurtica (mais
frequente na lobar), tosse produtiva
mucopurulenta inicial, podendo haver
hemoptise ou escarro hemoptico (devido a
leso em capilares), dispnia e taquipnia.
Exame Fsico e Prognstico
Exame
o Inspeo Frequncia respiratria
aumentada, esforo, simetria
torcica.
o Palpao Frmito traco-vocal
aumentado (no caso de ausncia de
derrame pleural) e diminudo (no
caso de presena de derrame
pleural).
o Percusso Som ressonante ou
atimpnico poder estar
levemente macio.
o Ausculta Murmrio vesicular,
estertores creptantes, roncos e
sibilos.
Prognstico
Varia de acordo com a idade,
comorbidades, grau de imunidade,
patogenicidade do microrganismo e quadro
clnico no diagnstico.
 Diagnstico
Exames laboratoriais e imagem

- Hemograma completo (para distinguir se

viral ou bacteriana e para ver se o paciente
tem anemia, o que daria um quadro de
hipxia mais grave)

- Bacterioscopia (Gram) e cultura da

secreo

- Hemocultura

- RX trax: PA, perfil, decbito lateral com

raios horizontais (Laurell)

- Tomografia (NUNCA antes de um raio X),

USG (diagnstico de derrame)

Complicaes

- Abscesso: necrose tecidual com resoluo

de fibrose

- Pleurite: inflamao da pleura

- Derrame pleural (pode estar no raio-X

como uma linha reta e, caso necessrio,
pode-se pedir para bater uma nova imagem
com o paciente em decbito lateral. Assim
analisaremos a variao no lquido. Ele pode
se apresentar como uma parbola de
Damoiseau ou sinal do menisco. Pode haver
tambm desvio da traquia e corao para
o lado contralateral)

- Empiema: Material supurativo na cavidade

pleural

- Fibrose: Por organizao de exsudato

intra-alveolar

- Disseminao bacteriana: Meningite,

artrite, endocardite infecciosa, sepse.