ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI) E.T. CAUSA SUSP TB PARU DI RUANG MAWAR
RS. TNI AD GUNTUR GARUT

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 5 Oktober 2017
Jam : 16.30 WIB
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 52 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp.Bojong Lapang RT/RW 05/15, DS.
Sukametri Garut Kota
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 03-10-17
NO CM : 01.19.86
Diagnosa Medis : SUSP TB PARU
Tanggal Pengkajian : 5 Oktober 2017

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. U
Umur :58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Bojong Lapang RT/RW 05/15, DS.
Sukametri Garut Kota
Pendidikan : SLTA
 Agama : .Islam
Hubungan Dengan Klien : Suami

1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Saat Masuk RS :
Klien mengeluh batuk terus menerus > 2 minggu pada saat di rumah disertai dahak
bercampur darah dan berkeringat di malam hari

Saat Pengkajian :
Klien mengeluh batuk terus menerus disetai dahak

Riwayat penyakit sekarang

(Kronologi yg diderita sekarang ini dari awal samapai dibawa ke RS secara
lengkap)
Provoking/Paliatif
Pada saat dikaji tanggal 5 oktober 2017 jam 16.30 WIB, klien mengeluh batuk sering
muncul pada saat tidur, aktifitas dan pada malam hari. Batuk klien berkurang apabila
klien minum air hangat di sertai dengan obat.
Quality
Klien mengatakan batuk yang di rasakan terasa nyeri di dada.
Regio
-
Severity
-
Time
Batuk sering kali dirasakan malam hari.

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami herpes dan pernah dilakukan kuretase
Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang pernah mengalami TB Paru
Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan
menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )
Hasil Kajian :
Menurut klien kesehatan itu penting dan apabila klien sakit keluarga selalu
membawanya ke puskesmas, namun kadang kala apabila klien sakit selalu
membeli obat warung.
 b. Nutrisi Metabolik
Hari : Kamis
Tanggal : 5 Oktober 2017
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan Teratur Teratur

Keb. Kalori ............................................ 1274,4 kalori.
Jenis Nasi : Nasi putih Nasi :Bubur
Lauk : Ayam, tahu tempe Lauk :Ati, tahu
Sayur : Sayuran Sayur : Sayuran wotel
Porsi 1 Porsi 1/2 porsi
Frekuensi 3 x /hari 3 x/hari
Diet Khusus Tidak ada Rendah lemak
Makanan Disukai Sayuran Sayuran
Kesulitan Menelan Tidak ada .............................................
Gigi Palsu Tidak terpasang .............................................
Nafsu Makan Baik .............................................
Usaha mengatasi masalah - ............................................

2 Pola Minum Teratur Tidak teratur

Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 8 gelas/hari 2 gelas/ hari
Jumlah ± 2 liter ............................................
Kebutuhan Cairan 1500 ml ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ 18 tpm
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai Air putih Air putih
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

Hari : Jumat
Tanggal : 6 Oktober 2017
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan Teratur Teratur
Keb. Kalori ............................................ ............................................
Jenis Nasi : Nasi putih Nasi :Bubur
Lauk : Ayam, tahu tempe Lauk :Tempe, telor
Sayur : Sayuran Sayur : Sayuran bayam
Porsi 1 Porsi 1 Porsi
Frekuensi 3 x /hari 3 x /hari
Diet Khusus Tidak ada Rendah lemak
Makanan Disukai Sayuran Sayuran
Kesulitan Menelan Tidak ada .............................................
Gigi Palsu Tidak terpasang .............................................
Nafsu Makan Baik .............................................
Usaha mengatasi masalah - ............................................

2 Pola Minum Teratur Tidak teratur

Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 8 gelas/hari 2 gelas/ hari
Jumlah ± 2 liter ............................................
Kebutuhan Cairan 1500 ml ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ 18 tpm
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai Air putih Air putih
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

Hari : Sabtu
Tanggal :7 Oktober 2017
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan Teratur Teratur

Keb. Kalori ............................................ ............................................
Jenis Nasi : Nasi putih Nasi :Bubur
Lauk : Ayam, tahu tempe Lauk :Tempe, telor
Sayur : Sayuran Sayur : Sayuran bayam
 wortel
Porsi 1 Porsi 1 Porsi
Frekuensi 3 x /hari 3 x /hari
Diet Khusus Tidak ada Rendah lemak
Makanan Disukai Sayuran Sayuran
Kesulitan Menelan Tidak ada .............................................
Gigi Palsu Tidak terpasang .............................................
Nafsu Makan Baik .............................................
Usaha mengatasi masalah - ............................................

2 Pola Minum Teratur Tidak teratur

Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 8 gelas/hari 2 gelas/ hari
Jumlah ± 2 liter ............................................
Kebutuhan Cairan 1500 ml ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ 18 tpm
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai Air putih Air putih
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................
c. Pola Eliminasi
Hari : Kamis
Tanggal : 5 Oktober 2017
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB Normal Tidak normal

Frekuensi 1 x/hari 3 x/hari
Warna Khas feses Coklat
Masalah Tidak ada Berlendir
Berat jenis feces ........................................... Sedikit
Cara mengatasi masalah ........................................... Pemberian obat

2 BAK Normal Normal

Frekuensi 5 x/hari 6 x/ hari
 Jumlah output ............................................ ............................................
Warna Khas urine Khas urin
Masalah ............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

Hari : Jumat
Tanggal :6 Oktober 2017
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB Normal Tidak normal

Frekuensi 1 x/hari -
Warna Khas feses -
Masalah Tidak ada Belum BAB
Berat jenis feces ...........................................
Cara mengatasi masalah ...........................................

2 BAK Normal Normal

Frekuensi 5 x/hari 6 x/ hari
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna Khas urine Khas urin
Masalah ............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

Hari : Sabtu
Tanggal : 7 Oktober 2017
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB Normal Tidak normal

Frekuensi 1 x/hari -
Warna Khas feses -
Masalah Tidak ada Belum BAB
Berat jenis feces ...........................................
Cara mengatasi masalah ...........................................
2 BAK Normal Normal
Frekuensi 5 x/hari 6 x/ hari
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna Khas urine Khas urin
Masalah Tidak ada Tidak ada
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi √ √

2. Berpakaian √ √

3. Eliminasi √ √

4. Mobilisasi ditempat tidur √ √

5. Berpindah √ √

6. Berjalan √

7. Berbelanja √

8. Memasak √

9. Naik tangga√ √

10. Pemeliharaan rumah √

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : 1 x/hari
Jenis : Wash Lap

2. Berpakaian
Frekuensi :1x/ 2hari

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : sering

4. Menyikat Gigi
Frekuensi : 1x / hari

5. Keadaan Kuku
Kotor

6. Keramas
-

f. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya
mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama
terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu,
tempat, dan nama (orang, atau benda yang lain). Tingkat pendidikan,persepsi
nyeri dan penanganan nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala
0-10, pemakaian alat bantu dengar, melihat, kehilangan bagian tubuh atau
fungsinya, tingkat kesadaran, orientasi pasien, adakah gangguan penglihatan,
pendengaran, persepsi sensori (nyeri), penciuman dll. )
Berbicara : Dalam berinteraksi klien mampu berbicara
dengan jelas dan ada feed back
Bahasa : Dalam berkomunikasi klien menggunakan
bahasa sunda
Kemampuan membaca : Klien mampu membaca
Tingkat ansietas : Terlihat ada kecemasan pada diri klien
Kemampuan Berinteraksi : Klien mampu diajak berinteraksi pada saat di
kaji
 g. Pola Istirahat Tidur
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang
Lama Tidur 1 ½ jam ½ jam
Keluhan ........................................... Terbangun saat batuk
Mempermudah tidur .......................................... Minum obat
Mempermudah bangun ........................................... Batuk

2. Tidur Malam
Lama Tidur 6-8 jam 4 jam
Keluhan Tidak ada keluhan Batuk
Mempermudah tidur .......................................... Minum obat
Mempermudah bangun .......................................... Batuk .

h. Pola Konsep Diri

( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit
terhadao diri, kontak mata, asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi
wajah, merasa tak berdaya, gugup / relaks ).

Konsep Diri
Ideal Diri : Klien mengatakan menerima dengan kondisinya
sekarang
Harga Diri : Klien mengatakan bahwa kondisi sakitnya saat ini
adalah cobaan dan tidak merasa minder
Identitas Diri : Klien mengatakan bahwa dirinya seorang permpuan,
istri dari Tn. U dan mempunyai 5 orang anak
Peran Diri : Klien adalah seorang istri dan seorang ibu rumah
tangga
i. Pola Peran dan Hubungan
( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang passive / agresif terhadap orang lain, masalah
keuangan dll ).
Hasil Kajian :
Klien mengatakan bahwa peran dalam keluarganya sebagai istri berhubungan
dengan orang lain dan masyarakat sekitarnya baik, berinteraksi dengan
baik,orang paling berarti adalah keluarga.

j. Pola Reproduksi dan seksual

( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan
mamae sendiri, riwayat penyakit hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
Klien mengatakan pernah mengalami kuret karena ada penjolan di rahimnya
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan
system pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan
orang terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan,
efek penyakit terhadap tingkat stress ).
Hasil Kajian :
Pada saat klien merasakan batuk, klien langsung meminta keluarganya untuk
membawakan air hangat

l. Pola Keyakinan dan Nilai

(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang
dipeluk dan konsekuensinya.Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi
dengan orang lain, bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari
bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
 Klien seorang muslim , kenyakinan terhdapa agama sangat yakin, dan selalu
berdoa, tetapi pada saat dirumah sakit selama dirawat klien tidak pernah
beribadah.

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E 4 M 6 V 5
Skala GCS
Mata (Eye) : √ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye : 4

Bicara (Verbal) : √ 5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : 5

Gerak (Motorik) : √ 6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : 6

Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 ºC
Nadi : 80 X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah
menghilang
√ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama : √ Reguler/ □ Ireguler ,

Kualitas : √ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR 18 X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) □ Takipneu
(>20x/mnt)
 □ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul
□ Biot
□ Ataksia
Keluhan yang dirasakan :
Tidak ada keluhan
Tindakan yang dilakukan :
Tidak ada keluhan

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), √ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri
tekan
Warna rambut : √ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat,
□ Warna buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, √ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, √ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : √ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik, √ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, √ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka,
□ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, √ tidak rontok
Konjunctiva : √ anemis
Warna Iris : cokelat
Reaksi Pupil : √ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi
√ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahaya
redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus,
□ Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD :................, OS
:...................)
□ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : √ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),√ Dengan Palpasi (tidak
ada nyeri tekan)
Bentuk Telinga : ......................................................, □ Nyeri Tekan,
□ Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : √ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Kebersihan Telinga : □ Bersih, √ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran
/Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple
Mask,
 □ RM, □ NRM) Pemeberian O2:
........................L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan)
Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian
O2 : 1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks
pemberian O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-
80%), Maks pemberian O2 : 8 – 12 L, Non
Rebreathing Mask (99%) Maks pemberian O2 : 12
Liter
□ Tidak
Mukosa bibir : √ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
√ Normal
Mulut : √ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
(......................)
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada
lesi,
Gigi : √ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi
tanggal, □ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan :
Tidak ada yang dikeluhkan
Tindakan yang dilakukan :
.......................................................................................
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, √ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), √ tidak
Keluhan yang dirasakan :
Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, √ Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (tidak ada), Warna Kulit
(coklat),Perubahan warna areola (tidak ada), Putting :
Cairan yang keluar (+/-), Ulkus (+/-), Pembengkakan
(+/-)
Keluhan :
Tidak ada keluhan
Tindakan yang dilakukan :
.............................................................................................

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : √ simetris □ Tidak
 Retraksi dinding dada : □ ada √ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta
........
Bentuk dada : √ normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan :
........................................
Palpasi : Pergerakan dada : √ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □
kanan)
Tindakan yang harus dilakukan :
.......................................
Perkusi : √ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan
: ......................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : √ ronkhi basah □ ronkhi
kering □ krepitasi □ wheezing □ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan :
........................................

Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta
.........
Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis □
kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan :
......................................
Palpasi : Pergerakan punggung : √ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □
kanan)
Tindakan yang harus dilakukan :
........................................
Perkusi : √ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan :
.......................................
Auskultasi : √ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi
kering
□ krepitasi □ wheezing
 □ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan :

Jantung
Insepeksi : Tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, √ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung √ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait :
Tidak ada yang dikeluhkan
Tindakan yang dilakukan :
...........................................................................................

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket :
...........................................................
Inspeksi : √ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region...........................)
□ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : 19 X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus
melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
√ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada √ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada √ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada √ tidak ada
Nyeri tekan □ ada √ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada √ tidak (
Batasnya............)
Ginjal : □ teraba √ tidak

Perkusi : √ Timpani □ Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)
Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan (+./-), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + /
-)
Kelainan yang tampak pada scrotum
.................................
Hidrochele (+/-), Scrotal Hernia (+/ -), Epididimistis (
+/-), Torsi pada saluran sperma (+/-), Tumor Testicular
(+/-)
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang
uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )
Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ),
benjolan ( + / - )
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) 5 4
5 5
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan
..................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan
mengeliminasi gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri: Tidak ada nyeri
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. √ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :
Tidak ada tingkah laku yang menonjol
 Tingkah laku yang menonjol :
Berkumpul dengan keluarga
 Suasana yang membahagiakan klien :
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
Tidak ada

3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.
4) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : Keluarganya dan orang sekitar
  Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Ibu
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*

5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya :
Apabila klien merasakan adanya keluhan atau sakit keluarga langsung minta
keluarga untuk ke PKM
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit :
Keadaan umum klien lemah

4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*
2) Kebutuhan Spritual Klien
 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
 Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
Klien mengatakan meerasa tidak khusyu apabila beribadah di RS
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual :
Keluarga mengingatkan agar klien beribadah
3) Tingkat Kecemasan Klien
No Komponen Yang Cemas Ringan Cemas Sedang Cemas Berat Panik
Dikaji
1. Orientasi terhadap √ Baik □ Menurun □ Salah □ Tidak Ada
orang, tempat, dan Reaksi
waktu
2. Lapang persepsi √ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3. Kemampuan √ Mampu □ Mampu dengan □Tidak □Tidak ada
menyelesaikan bantuan mampu Tanggapan
 masalah
4. Proses Berfikir √Mampu □Kurang □ idak mampu □Alur pikiran
berkonsentrasi mampu mengingat dan kacau
dan mengingat mengingat dan berkonsntrasi
dengan baik berkonsentrasi dengan baik
5. Motivasi √ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus Asa

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan

1 Sputum BTA S1 Negatif Negatif

2 Hemoglobin 12,3 Wanita: 12-16 gr/dl
3 Leukosit 5.400 4000-10.000/ m3
4 Trombosit 208.000 150.000-450.000/mm2
5 Hematokrit 37.4 35-45%
6 Eritrosit 4.40 4,5-6 juta
7 Urium 24 11-55 mgr%
8 Creatinin 0,72 Wanita : 0,6-1,1
9 SGOT 42 Wanita : 10-35 U/L
10 SGPT 31 Wanita : 10-35 U/L

Radiologi
Hasil Foto Rontgen :
Hasil CT SCAN :
Hasil Foto Kontras :

Dan lain-lain
 6. Therapy

Jenis Frekuensi
Obat Yang Cara Dosis Keterangan /
No Golongan Pemberian
diberikan Pemberian Obat Riwayat Obat
Obat Waktu (jam)

Asering Asering IV cairan 18 tpm

1. infus

Vit K Vitamin Iv 3x1/hari(1

2. yang larut amp)
dalam air
Kalnex anti Iv 3x1/hari(1
3. fibrinolitik amp)

Ambroxol Mukolitik Oral 3x1/hari (

4. tablet)

Omeprazole Mukolitik IV 1x1 (40

5. mg)

B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 05/10/2017 Ds : Bersihan jalan nafas Droplet

- klien mengeluh batuk tidak efektif mengandung MTB
berdahak
Do : Terhirup saluran
- terdengar suara ronkhi nafas
basah
- adanya produksi sputum Masuk ke paru
- TD : 100/70 mmHg (alveoulus)
- RR : 18X/menit
- N : 80x/menit Proses peradangan
- S : 36,5 C
Produksi sekret
berlebih

Sekret sukar
dikeluarkan

Bersihan jalan
 nafas tidak efektif

05/10/2017 Ds : Gangguan pola tidur Droplet

2
mengandung MTB
- Klien mengatakan batuk
berdahak
Terhirup saluran
- Klien mengatakan susah
nafas
tidur di malam hari ( 4
jam)
Masuk ke paru
Do : (alveoulus)

- TD : 100/70 mmHg Proses peradangan

- RR : 18x/menit
- N : 80x/menit
- S : 36,5 C Produksi sekret
- Skelera kemerehan
- Konjungtiva anemis
Batuk terus
menerus

Mempemgaruhi
siklus tidur (REM)

Gangguan pola
tidur

3 05/10/2017 Ds : Defisit perawatan Droplet

- Klien mengatakan mandi diri mengandung MTB
1x1/ hari dengan spons
- Klien mengatakan
mengganti baju 1x2 hari Terhirup saluran
- Klien mengatakan gosok nafas
gigi 1x1

Do :
Masuk ke paru
- Keadaan kuku kotor (alveoulus)
- Rambut kotor
- Berminyak dan rontok
- Kebersihan telinga kotor
Proses peradangan
- Klien tampak lemas

Mengganggu
perfusi dan difusi
O2
 Suplay O2 kurang

Terjadinya
metabolisme
anaerob

Keletihan

Defisit perawatan
diri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d banyaknya sekret

2. Gangguan pola tidur b.d lingkungan internal : adanya peningkatan produksi sekret
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

D. NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM NO DP NOC NIC

05/10/2017 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring pernafasan

09.00 wib keperawatan 1x24 jam diharapkan - Monitoring tekanan darah,
masalah bersihan jalan nafas teratasi nadi, suhu, dan status
Kriteria hasil : respirasi.
1. TTV normal 2. Menejemen batuk
2. Batuk tidak ada sputum - Pengaturan posisi
3. Tidak ada suara tambahan 3. Menejemen jalan nafas
- Batuk efektif
4. Kolaborasi pemberian obat

05/10/2017 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring TTV

09.15 wib keperawatan selama 1x24 jam - Monitoring tekanan darah,
diharapkan klien dapat tidur malam 8 nadi, suhu, dan status
jam respirasi
Kriteria hasil : 2. Menejemen lingkungan :
1. TTV normal kenyaman
2. Kualitas tidur meningkat - Ciptakan lingkungan yang
3. Konjungtiva merah muda tenang dan mendukung
4. Skelera putih
 5. Tidak ada pembesaran kantung 3. Kolaborasi pemberian obat
mata

05/10/2017 3 Setelah dilakukan tindakan Memandikan

09.30 wib keperawatan selama 1x24 jam 1. Perawatan telinga
diharapkan keadaan klien tetap bersih - Bersihkan telinga luar &
menggunakan waslap yang
Kriteria hasil : dibalut ke jari tangan
1. Mandi teratur - Instruksikan klien
2. Gosok gigi 3x1 membersihkan telinga
3. Keadaan kuku bersih 2. Perawatan rambut & kulit
4. Rambut bersih kepala
5. Telinga bersih - Cuci rambut dengan
menggunakan sampo
- Sisir rambut dengan
menggunakan sisir
jarang/jari tangan
3. Perawatan kuku
- Monitor atau bantu
pemangkasan kuku sesuai
dengan kemampuan
perawatan diri individu

E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP
05/10/2017 1 1. Mengobservasi TTV (TD, S:
09.0 ib suhu, respirasi, nadi)
2. Menganjurkan pada klien - Klien mengatakan
untuk terlibat dalam batuk berdahak
pengaturan posisi (semi berkurang
fowler) O:
3. Menganjurkan kepada klien
untuk dilakukan batuk efektif - Masih terdengar
2 jam stelah makan dengan ronkhi basah
frekuensi 2-3 kali sehari - Produksi sputum
4. Melakukan kolaborasi berkurang
pemberian obat ambroxol - TTV : TD : 100/80
3x1, vit k 1 amp, 2x1, mmHg
Omefrazol 1x40 mg - RR : 18x/menit
- N : 80x/menit
 - S : 37,3 0C

A:

- Bersihan jalan
napas belum
teratasi

P:

- Lakukan intervensi
1,2,3 dan 4
05/10/2017 2 1. Melakukan observasi TTV( S:
09.30ib TD, suhu, respirasi,nadi) - Klien mengatakan
2. Menganjurkan kepada batuk berdahak
keluarga untuk menciptakan berkurang
lingkungan yang tenang dan - Klien mengatakan
mendukung tidur malam 5 jam
4. Melakukan kolaborasi
pemberian obatambroxol O
3x1, vit k 1 amp, 2x1, - TTV: TD : 100/80
Omefrazol 1x40 mg mmHg
- RR : 18x/menit
- N : 80x/menit
- S : 37,3 0C
- Sklera kemerahan
- Adanya kantung
mata

A :

- Gangguan pola
tidur belum teratasi

P:

- Lanjutkan
intervemsi 1,2,
dan 3
05/10/2017 3 1. Menganjurkan pada pasien
10.00 wib untuk membersihkan telinga
luar menggunakan waslap
yang dibalut kejari tangan
2. Menganjurkan kepada pasien
untuk mencuci rambutnya
dan shampo kemudian
disarankan untuk dikeringkan
3. Menganjurkan kepada klien
untuk menyisir dengan sisir
jarang/jari tangan
4. Menganjurkan kepada pasien
untuk memangkas kuku
sesuai dengan kemampuan
perawatan dirinya
S:
- Klien mengatakan
sudah mandi tadi
pagi dengan spons
O:
- Klien terlihat sudah
mengganti pakaian
- Keadaan kuku
klien bersih
- Rambut dan kulit
kepala bersih
- Telinga nya bersih
A:

- Defisit perawatan
diri klien sudah
teratasi

P:

- Lakukan secara
rutin intervensi 1,2
dan 3

F. EVALUASI

TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF

05/10/2017 1 S:
- klien mengatakan batuk berdahak berkurang
- Klien mengatakan tidur malam 5 jam
- Klien mengatakan sudah mandi tadi pagi dengan
spons
 O:

- Masih terdengar ronkhi basah

- Produksi sputum berkurang
- Sklera kemerahan
- Adanya kantung mata
- Klien terlihat sudah mengganti pakaian
- Keadaan kuku klien bersih
- Rambut dan kulit kepala bersih
- Telinga nya bersih
- TTV : TD : 100/80 mmHg
- RR : 18x/menit
- N : 80x/menit
- S : 37,3 0C

A:
- Bersihan jalan nafas, gangguan pola nafas belum
teratasi dan Defisit perawatan diri klien sudah
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi bersihan jalan nafas nomer
1,2 dan 3
- Lanjutkan intervensi gangguan pola nafas nomer
1,2 dan 3
I:
- Melakukan implementasi bersihan nafas tidak
efektif nomer 1,2 dan 3
- Melakukan implementasi gangguan pola nafas
nomer 1,2 dan 3

E:

- Bersihan jalan nafas dan gangguan pola tidur

belum teratasi
06/10/2017 2 S:
- klien mengatakan batuk berdahak berkurang
- Klien mengatakan tidur malam 8 jam
- Klien mengatakan sudah mandi tadi pagi dengan
spons

O:

- Masih terdengar ronkhi basah

- Produksi sputum berkurang
- Sklera tampak putih
 - Tidak ada kantung mata
- Klien terlihat sudah mengganti pakaian
- Keadaan kuku klien bersih
- Rambut dan kulit kepala bersih
- Telinga nya bersih
- TTV : TD : 100/80 mmHg
- RR : 18x/menit
- N : 88x/menit
- S : 37,00C

A:
- Bersihan jalan nafas belum teratasi sedangkan
gangguan pola tidur dan defisit perawatan diri
sudah teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi bersihan jalan nafas nomer
1,2 dan 3
I:
- Melakukan implementasi bersihan nafas tidak
efektif nomer 1,2 dan 3

E:

Bersihan jalan nafas belum teratasi

07/10/17 3

S:
- klien mengatakan batuk tidak berdahak
- Klien mengatakan tidur malam 8 jam
- Klien mengatakan sudah mandi tadi pagi dengan
spons

O:

- Tidak terdengar suara tambahan

- Tidak ada produksi sputum
- Sklera tampak putih
- Tidak ada kantung mata
- Klien terlihat sudah mengganti pakaian
- Keadaan kuku klien bersih
- Rambut dan kulit kepala bersih
- Telinga nya bersih
TTV :
- TD : 100/80 mmHg
- RR : 18x/menit
- N : 88x/menit
- S : 37,00C

A:
- Bersihan jalan nafas, gangguan pola tidur dan
defisit perawatan diri sudah teratasi.
P:
- Pertahankan intervensi
I:
- Pertahankan implementasi

E:

Bersihan jalan nafas , gangguan pola tidur dan defisit

perawatan diri sudah teratasi.