CIRCULACION CORONARIA

PRINCIPIOS BASICOS ANATOMICOS

Las arterias coronarias, derecha e izquierda, son las primeras ramas de la aorta. La ac derecha va pasar por un
surco entre aurícula y ventrículo derechos, acompañada por la vena. La ac izquierda también va por su respectivo
surco auriculoventricular izquierdo, pero se divide prontamente en la rama descendente anterior, que va por el
surco interventricular y la rama circunfleja que va hacia la parte izquierda. En clínica se va a hablar de una
irrigación coronaria de tres vasos:
- Coronaria derecha
- Descendente anterior
- Circunfleja izquierda
Los hemodinamistas, que son los cardiólogos que se especializan en hemodinámica, emiten el diagnostico de
acuerdo a si la enfermedad compromete 1, 2 o los 3 vasos coronarios, en caso de que haya una enfermedad que
los comprometa. Evidentemente entre más vasos haya comprometidos, más grave va a ser la situación del
paciente. Esta region inicial del tronco de la coronaria izquierda, aquí donde se ramifica en circunfleja y
descendente anterior, es muy común que se trombose, y por tanto son situaciones muy peligrosas, porque irrigan
zonas muy amplias del corazón, y la situación es todavía más compleja si es una oclusión de tipo agudo, lo
que se conoce como un infarto. La oclusión del tronco de la ac izquierda tiene una mortalidad alta. En la parte
posterior del corazón se puede ver la coronaria derecha, su parte terminal, y la circunfleja izquierda, y además
aquí hay algo importante y es la aparición de la arteria descendente posterior, generalmente rama de la ac derecha.
El drenaje venoso del corazón, en su mayor parte, va a estar dado por el seno coronario, que va a drenar a la
aurícula derecha. La ac derecha va a dar unas ramas marginales, y entre esas ramas que da, casi siempre la ac
derecha da origen a la arteria del nodo sinusal, y es importante porque si hay compromiso de ac derecha,
puede haber compromiso del nodo sinusal, y si hay compromiso de nodo sinusal, entonces va a haber
compromiso del ritmo cardiaco, con un ritmo no sinusal.
La descendente anterior va dar unas ramas que penetran (septales), en el septo interventricular, además da ramas
para la pared no septal del ventrículo izquierdo y para la cara anterior del mismo ventrículo. Además, la
circunfleja también va a irrigar la pared libre o no septal del ventrículo izquierdo. Entonces la pared libre del
ventrículo izquierdo va a estar irrigado por descendente anterior y por circunfleja. La descendente
posterior va a irrigar el tercio posterior del septo o tabique interventricular. Los dos tercios anteriores por las
perforantes de la descendente anterior y el tercio posterior por la descendente posterior. Otra cosa
importante es que la descendente posterior da la rama del nodo AV. Un compromiso de la descendente
posterior puede, por tanto, comprometer el nodo AV y ocasionar un bloqueo AV.
La rama del nodo sinusal, entonces es rama de la ac derecha. La rama del nodo AV es rama de la
descendente posterior. La descendente posterior, como se dijo antes, generalmente es rama de la ac
derecha. Otro concepto importante es el de la dominancia. Se dice que hay dominancia derecha en un corazón,
si la ac derecha es la que da la rama descendente posterior. Si se dice que hay dominancia izquierda, entonces la
ac izquierda, a través de la circunfleja, es la que da la rama descendente posterior. El patrón de coronaria
derecha se da estadísticamente en el 85% de las personas. El drenaje venoso del corazón, como dijimos, va a
estar dado principalmente por seno coronario, pero va también a estar dado por otras venas, como las venas
ventriculares, que, a diferencia de las demás venas cardiacas, no drenan al seno coronario.
Todos estos vasos principales del corazón son epicardicos.

FLUJO SANGUINEO CORONARIO

El flujo sanguíneo coronario tiene unos valores normales de entre 70 y 100 ml/seg/100 gramos de tejido
miocardico EN REPOSO. Este flujo representa del 4 al 5% del gasto cardiaco total en reposo. En total el corazón
recibe un flujo de sangre de entre 200 y 250 ml/seg. En el ejercicio este flujo aumenta entre 3 y 4 veces, esto para
proporcionarle al corazón oxígeno y nutrientes para aumentar el gasto cardiaco.
3 son los factores que van a influir sobre el flujo sanguíneo del corazón:
 - Físicos o mecánicos
- Metabólicos locales
-
FACTORES FISICOS O MECANICOS
Respecto la circulación coronaria, es importante decir, que los vasos grandes que fueron explicados anteriormente
son epicardicos, y que emiten un ramas que penetran en la musculatura cardiaca, la atraviesan y forman
anastomosis para constituir el plexo subendocardico.

Este plexo subendocardico es importante porque por debajo de este están las cavidades (auriculares y
ventriculares). Podemos pensar por ejemplo en el plexo subendocardico del ventrículo izquierdo, donde las
presiones que genera el llenado de dicha cavidad y sus movimientos afectan de alguna manera el flujo por este
plexo. El flujo sanguíneo va a ser diferente si es en sístole o en diástole. Porque cuando hay sístole hay un
acortamiento del ventrículo, que genera una mayor presión y se van a comprimir las arterias del plexo
subendocardico. Mientras que las que van por la region epicardica no van a tener mayor compromiso. Esto es lo
que se evidencia en la siguiente gráfica.
En esta gráfica, la primera curva es la de presión aortica. En mmHg fíjense que los valores son de 80 a 120 y el
eje de las x es de tiempo. Ya eso ustedes lo conocen. Las dos curvas de abajo, que son las que nos interesan
ahora son las de flujo coronario. Se evidencia principalmente de estas dos curvas de abajo que:
- El flujo de la ac izquierda es mucho mayor que el de la derecha, que ocurre debido a una mayor masa
ventricular del ventrículo izquierdo, comparada con la del derecho.
- Hay un mayor flujo en la diástole
Si vemos detenidamente nos damos cuenta que el flujo va disminuyendo progresivamente en la diástole.
No hay duda de que, al ser ramas de la aorta, cuando se empieza a llevar a cabo la contracción, debería
haber un mayor flujo, porque hay mayor salida de sangre en este momento del inicio de la sístole. Sin
embargo, se observa que el flujo es cae muy bajo, y por ejemplo en la arteria coronaria izquierda casi que
llega a cero. Esto es explicado porque, además de que durante la contracción sale la sangre, la propia
contracción del ventrículo va a generar un aumento de la presión en el interior del ventrículo y
consecuentemente una compresión mecánica de los vasos intramurales lo cual va a disminuir el flujo
mucho a ese nivel.
Posteriormente, es decir, luego de que ya paso el inicio de la sístole, a medida que va ocurriendo la contracción
el flujo aumenta, y ese aumento va cogido de la mano de la curva de presión sistólica aortica. Y al final de la
diástole el valor de flujo sanguíneo coronario va disminuyendo hasta que esta termina.
Del flujo coronario derecho podemos decir que no llega a cero. Va disminuyendo hasta progresivamente pero
no llega a cero y cuando empieza la contracción entonces se aumenta de forma parecida a la curva de presión
sistólica. Y el flujo máximo de la circulación coronaria derecha, POR EL CONTRARIO, si se da durante
la sístole, con un valor de 60 mmHg aproximadamente. Esta diferencia en el flujo entre ambas
circulaciones se debe a la diferencia de presiones que manejan ambas cavidades. HAY MUCHA MENOS
PRESION DURANTE LA SISTOLE EN EL VENTRICULO DERECHO QUE EN EL IZQUIERDO.
Además, el grosor del ventrículo derecho es mucho menor, la cantidad de fibras musculares es mucho
menor y va a haber menos compresión de los vasos y el flujo no cae a cero como si ocurre en la
circulación coronaria izquierda.
Durante la diástole la presión empieza a bajar de forma importante, disminuyendo la compresión de los vasos, y
por ello hay otro pico de flujo a parte de la montaña que se ve en sístole, tanto en circulación derecha como en
izquierda. De todo ello podemos concluir que el flujo sanguíneo coronario izquierdo se ve más
influenciado por la presión sistólico ventricular que el flujo sanguíneo coronario derecho. Principalmente
efectos en el flujo de la sístole por compresión del plexo subendocardico. Eso nos lleva a pensar que
cuando hay enfermedad de las arterias coronarias, la principal zona que sufre isquemia es la del
subendocardio.
Ahora. Todo ello disminuye el flujo arterial coronario, pero aumenta el flujo venoso coronario un poco
DURANTE LA SISTOLE. También, se ha demostrado, que hay un flujo arterial en sentido contrario, es decir,
no solo empieza a disminuir el flujo arterial anterógrado, sino que se empieza a devolver, entonces se vuelve un
flujo negativo.
FACTORES MATABOLICOS LOCALES
Ya nosotros hablamos de factores metabólicos locales cuando vimos a clase de circulación. En esta clase
hablamos de la autorregulación. Y eso va a influir de forma importante en el flujo sanguíneo coronario.
Debemos tener en cuenta que los vasos de la circulación coronaria pueden ser clasificados según sus
características anatómicas y fisiológicas. Va a haber unos vasos denominados vasos de conducción. Otros
denominados vasos de resistencia, son análogos a los vasos de resistencia periférica o arteriolas, donde hay
disminución de la presión. En la circulación coronaria estos vasos de resistencia van de entre 20 y 400 micras, y
son importantes porque son susceptibles a contracción y relajación por mecanismos locales.
Hay una densidad capilar del tejido cardiaco que esta alrededor de 3500 vasos por milímetro cuadrado
en promedio. Sin embargo, como se ha comentado, el subendocardio es vulnerable a la compresión. Por
eso esta region del corazón ha desarrollado mecanismos para adaptarse a estas fuertes presiones, como
por ejemplo que haya una mayor densidad capilar aquí que en otras zonas del corazón.
Otro dato importante es la diferencia en la tasa de extracción (que es una medida de la extracción de oxígeno de
la sangre por parte de un tejido). Este valor es muy bajo, en condiciones normales, en tejidos periféricos: entre
el 25 y el 30%. En el corazón, por el contrario, esta tasa de extracción es altísima. Aquí en el corazón se extrae
la mayor cantidad de oxígeno. Por lo tanto, la sangre venosa esta aún más desoxigenada que en el resto del
cuerpo. Pero a pesar de ello, se extrae mucho más oxígeno en el subendocardio que en el subepicardio. Y esta es
una estrategia del subendocardio de defenderse contra esa compresión de sus vasos por la contracción
ventricular.
Un dato curioso es que la sangre oxigenada que llega al ventrículo izquierdo puede suplir un poco al
subendocardio que loa tapiza, sin embargo, es muy poco el aporte, casi despreciable. Los vasos de resistencia,
que son de entre 30 y 400 micras, y se pueden clasificar a su vez en distintos tamaños. Los de 100 a 400 miras
son importantes porque son los que tienen una regulación miogenica y son las responsables de la
autorregulación.
Una relación importante es el flujo coronario en función de la presión de perfusión coronaria. Aquí, si yo
aumento la presión de perfusión aumenta el flujo, pero posteriormente este disminuye. También se puede
ver que, hay un rango regulatorio, en el que, en un rango de presiones, el flujo siempre es el mismo. Hay una
regulación para que los cambios de presión dentro de ese rango de valores, no afecten el flujo. Es similar a esta
curva.

En el corazón, NO EN ESTA CURVA, por debajo de 40 mmHg disminuye el flujo. Pero este se mantiene
casi constante por encima de 40 mmHg hasta un límite. Pero es más importante saber el límite inferior de
presión de perfusión coronaria, que es de 40 mmHg porque esto determina que presiones más bajas
pueden ocasionar isquemia, porque por debajo de ella, el flujo va disminuir considerablemente. No hay
duda de que esta presión de perfusión va directamente relacionada con la presión aortica.
Ahora, como se podrá notar, la manera para mantener el flujo igual con aumentos de presión mayores, dentro de
ese rango, está dado por la vasodilatación de los vasos.