BAB III

LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI
- Nama : Nur Fatin Nadzirah
- Umur : 22 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Status Kawin : Belum Menikah
- Agama / Suku : Islam / Melayu
- Pekerjan : Mahasiswi
- Alamat : Jl. Gurila gg. Belimbing No.98 D Medan

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama: Demam
Telaah :
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan demam,
demam dirasakan sejak ± 7 hari yang lalu.Demam bersifat naik turun demam
dirasakan naik pada saat sore menjelang malam hari dan turun ketika pagi hari.
Demam tidak disertai menggigil.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak ± 7 hari yang lalu , sakit
kepala yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk dan menjalar keseluruh bagian
kepala, sakit kepala terasa memberat pada saat merasakan demam dan berkurang
ketika pasien istirahat.
Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk tidak disertai dahak, batuk
dirasakan sejak ± 7 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan
menurun. Mual dan mntah di sangkal, nyeri ulu hati disangkal lidah kotor (+).
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya sudah pernah berobat 2 hari yang
lalu , namun keluhan yang dirasakan tidak membaik.
Buang Air Kecil : (+) 3-4 x/hari, warna kuning jernih.
Buang Air Besar : (+) 1 x/hari, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Pemakaian Obat : Ambroxol, paracetamol, cloropenikol, donperidon,
vidabion
Riwayat Alergi : Tidak ada.

ANAMNESA UMUM
- Badan Kurang Enak : Ya - Tidur : Terganggu
- Merasa Capek/Lemas : Ya - Berat Badan : Menurun
- Merasa Kurang Sehat : Ya - Malas : Tidak
- Menggigil : Tidak - Demam : Ya
- Nafsu Makan : Menurun - Pening : Tidak

ANAMNESA ORGAN
1.COR
- Dyspneu d’effort : Tidak - Cyanosis : Tidak
- Dyspneu d’repost : Tidak - Angina Pectoris : Tidak
- Oedema : Tidak - Palpitasi Cordis : Tidak
- Nycturia : Tidak - Asma Cardial : Tidak

2. SIRKULASI PERIFER
- Claudicatio Intermitten : Tidak - Gangguan Tropis : Tidak
- Sakit Waktu Istirahat : Tidak - Kebas-Kebas : Tidak
- Rasa Mati Ujung Jari : Tidak

3. TRACTUS RESPIRATORIUS
- Batuk : Ya - Stridor : Tidak
- Berdahak : Tidak - Sesak Nafas : Tidak
- Hemaptoe : Tidak - Pernafasan Cuping Hidung : Tidak
- Sakit dada waktu bernafas : Tidak - Suara Parau : Tidak

4. TRACTUS DIGESTIVUS
A. LAMBUNG
- Sakit di epigastrium : Tidak - Sendawa : Tidak
sebelum/sesudah makan - Anoreksia : Tidak
- Rasa panas di epigastrium : Tidak - Mual-mual : Tidak
- Muntah (freq,warna,isi,dll) :Tidak - Dysphagia : Tidak
- Hematemesis : Tidak - Foeter ex ore : Tidak
- Ructus : Tidak - Pyrosis : Tidak

B. USUS
- Sakit di abdomen : Tidak - Melena : Tidak
- Borborygmi : Tidak - Tenesmi :Tidak
- Obstipasi : Tidak - Flatulensi : Tidak
- Defekasi(freq,warna,kons) : Ya, 1x per hari - Haemorrhoid :Tidak
Konsistensi padat
Kuning kecoklatan
- Diare (freq,warna,kons) :Tidak

C. HATI DAN SALURAN EMPEDU

- Sakit Perut Kanan : Tidak - Gatal di Kulit : Tidak
- Memancar Ke : Tidak - Asites :Tidak
- Kolik : Tidak - Oedema : Tidak
- Ikterus : Tidak - Berak Dempul :Tidak
5. GINJAL DAN SALURAN KENCING
- Muka Sembab : Tidak - Sakit pinggang : Tidak
- Kolik : Tidak memancar ke : Tidak
- Miksi(Freq,Warna, : Ya, 4x/hari, - Oligouria : Tidak
Sebelum/Sesudah warna kuning jernih - Anuria : Tidak
Miksi, Mengedan) - Polakisuria :Tidak
- Polyuria : tidak
6. SENDI
- Sakit : Tidak - SakitDigerakkan : Tidak
- Sendi Kaku : Tidak - Bengkak : Tidak
- Merah : Tidak - Stand Abnormal : Tidak
7. TULANG
- Sakit : Tidak - Fraktur Spontan : Tidak
- Bengkak : Tidak - Deformasi : Tidak
8. OTOT
- Sakit : Tidak - Kejang-Kejang : Tidak
- Kebas-Kebas : Tidak - Atrofi : Tidak
9. DARAH
- Sakit Di Mulut Dan Lidah : Tidak -Muka Pucat : Tidak
- Mata Berkunang-Kunang : Tidak - Bengkak : Tidak
- Pembengkakan Kelenjar : Tidak - Penyakit Darah : Tidak
- Merah Di Kulit : Tidak -Perdarahan Subkutan :Tidak
10.ENDOKRIN
a. Pankreas
- Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak
- Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak
- Poliuri : Tidak
b. Tiroid
- Nervositas : Tidak - Struma : Tidak
- Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak
c. Hipofisis
- Akromegali : Tidak - Distrofi Adipos Kongenital : Tidak

11. FUNGSI GENITAL

- Menarche :12 tahun - Ereksi :-
- Siklus Haid : 28 hari -Libido Seksual :-
- Menopause :- - Coitus :-
-G/P/Ab : -/-/-

12. SUSUNAN SARAF

- Hipoastesia : Tidak - Sakit Kepala : Ya
- Parastesia : Tidak - Gerakan Tics : Tidak
- Paralisis : Tidak
13. PANCA INDERA
- Penglihatan : Normal - Pengecapan : Normal
- Pendengaran : Normal - Perasaan : Normal
- Penciuman : Normal
14. PSIKIS
- Mudah Tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
- Takut : Tidak - Lekas Marah : Tidak
- Gelisah : Tidak
15. KEADAAN SOSIAL
- Pekerjaan : Mahasiswi - Hygiene : Baik

ANAMNESA PENYAKIT TERDAHULU : Tidak ada

ANAMNESA PEMAKAIAN OBAT : Ambroxol, Paracetamol,

Clorampenicol, Domperidon, Vabion
ANAMNESA PENYAKIT VENERIS
- Bengkak kelenjar regional : Tidak - Pyuria : Tidak
- Luka-luka dikemaluan : Tidak - Bisul-bisul : Tidak

ANAMNESA INTOKSIKASI :Tidak ada

ANAMNESA MAKANAN
- Nasi : Ya, Freq 3 kali sehari - Sayur : Ya
- Ikan : Ya - Daging : Ya
ANAMNESA FAMILY
Penyakit-Penyakit Family :Tidak ada
- Penyakit Seperti Orang Sakit : Tidak Ada
- Anak-Anak : - Hidup : - Mati : -
- STATUS PRESENTS
KEADAAN UMUM :
- Sensorium : Compos Mentis
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Temperatur : 38,0°C
- Pernafasan : 24 x/Menit, Regular,Thorakal Abdominal
- Nadi : 80 x/Menit, Equal, Teg/vol(Sedang)

KEADAAN PENYAKIT
- Anemia : Tidak - Eritema : Tidak
- Ikterik : Tidak - Turgor : Baik
- Sianose : Tidak - Gerakan Aktif : Ya
- Dispnoe : Tidak - Sikap Tidur Paksa : Tidak
- Edema : Tidak
KEADAAN GIZI
BB : 44 kg
TB : 160 cm
RBW = BB (44) IMT = BB (44)
2
X 100 % TB(160)
TB (160) – 100 100

= 73,3 % = 17,1 kg/m2

Kesan: Underweight Kesan: Underweight

PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA
- Pertumbuhan Rambut : Normal
- Sakit Kalau Dipegang : Tidak
- Perubahan Lokal : Tidak

a. Muka
- Sembab : Tidak - Parese : Tidak
- Pucat : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
- Kuning : Tidak - Ruam kemerahan : Tidak
b.Mata
- Stand mata : Normal - Ikterus : Tidak
- Gerakan : Ke Segala Arah - Anemia : Tidak
- Exoftalmos : Tidak - Reaksi pupil : RC(+/+)Isokorᴓ3mm
- Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
c. Telinga
- Sekret : Tidak -Bentuk : Normal
- Radang : Tidak -Atrofi : Tidak
d.Hidung
- Sekret : Tidak - Benjolan-benjolan : Tidak
- Bentuk : Normal
 e. Bibir
- Sianosis : Tidak - Kering : Tidak
- Pucat : Tidak - Radang : Tidak
f. Gigi
- Karies :tidak - Jumlah : Tidak dihitung
- Pertumbuhan : Normal - Pyorrhoe alveolaris : Tidak
g. Lidah
- Kering : Tidak - Beslag : iya
- Pucat : Tidak - Tremor : Tidak
h. Tonsil
- Merah : Tidak - Membran : Tidak
- Bengkak : Tidak - Angina lacunaris : Tidak
- Beslag : iya

2. LEHER
Inspeksi
- Struma : Tidak - Torticolis : Tidak
- Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak
- Pulsasi vena : Tidak
Palpasi
- Posisi trachea : Medial - TVJ :R-2cmH2O
- Sakit/nyeri tekan : Tidak - Kosta servikalis : Normal

3. THORAX DEPAN
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak
- Simetris/Asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak
- Bendungan Vena : Tidak - Pulsasi Verbal : Tidak
- Ketinggalan Bernafas : Tidak - Mammae : Normal
Palpasi
- Nyeri Tekan : Tidak - Iktus Kordis : Tidakteraba
- Fremitus Suara : Kanan=Kiri A. Lokalisasi :-
- Fremissement : Tidak B. Kuat Angkat :-
C. Melebar :-
D. Iktus Negative :-
Perkusi
- Suara Perkusi Paru : Sonor di Kedua - Gerakan Bebas : 2cm
Lapang Paru-Paru - Batas Jantung :
- Batas Paru Hati - Atas : ICS II Linea Parasternalis Sinistra
Relatif : ICS V Dextra - Kanan : ICS IV Linea Parasternalis Dextra
Absolut : ICS VI Dextra - Kiri : ICS V 2cm Medial Linea
Midclavicularis Sinistra
Auskultasi
- Paru-Paru
a. Suara Pernafasan : Vesikuler di kedua lapang paru-paru
b.Suara Tambahan : Tidak Ada
 Ronkhi Basah : (-)
 Ronkhi Kering : (-)
 Krepitasi : (-)
 Gesek Pleura : (-)
- Cor
- Heart Rate : 80 x /Menit, Reguler, Intensitas Sedang
- Suara Katup : M1 > M2 A2> A1
P2>P1 A2 >P2
- Suara tambahan :
 Desah Jantung Fungsionil/organis : Tidak ada
 Gesek Pericardial/pleurocardial : Tidak ada
4.THORAX BELAKANG
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis Scapula alta : Tidak
- Simetris/asimetris : Simetris Ketinggalan bernafas : Tidak
- Benjolan-benjolan : Tidak Venektasi : Tidak

Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak
- Fremitus suara : Kanan=Kiri
- Penonjolan – Penonjolan : Tidak
Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapang paru
- Gerak Bebas : 2 Cm
- Batas bawah paru :
a. Kanan : Proc. Spin. Vert. Thorakalis IX
b.Kiri : Proc. Spin. Vert. Thorakalis X
Auskultasi
- Suara Pernafasan : Vesikuler di Kedua Lapang paru
- Suara Tambahan : Tidak Ada
5.ABDOMEN
Inspeksi
- Bengkak : Tidak
- Venektasi/pembentukan vena : Tidak
- Gembung : Tidak
- Sirkulasi kolateral : Tidak
- Pulsasi : Tidak
Palpasi
- Defens muskular : Tidak
- Nyeri tekan : Tidak
- Lien : Tidak teraba
- Ren : Tidak teraba
- Hepar : Tidak teraba

Perkusi
- Pekak hati : Ya
- Pekak beralih : Tidak
Auskultasi
- Peristaltik usus : (+)8 x /menit (kesan normal)
6.Genitalia
- Luka : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nanah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sikatriks : Tidak dilakukan pemeriksaan
7.Extremitas
a.Atas Dextra | Sinistra Dextra| Sinistra
- Bengkak : Tidak | Tidak Reflex : Biceps : + +|+ +
- Merah : Tidak | Tidak Triceps: + +|+ +
- Stand abnormal : Tidak | Tidak Radio periost : + | +
- Gangguan fungsi : Tidak | Tidak
- Tes rumpelit : Tidak | Tidak
b.Bawah Dextra |Sinistra Dextra| Sinistra
- Bengkak : Tidak | Tidak Varises : Tidak | Tidak
- Merah : Tidak | Tidak Reflex : KPR :+ +|+ +
- Oedem : Tidak | Tidak APR :+ + |+ +
- Pucat : Tidak | Tidak Struple : + |+
- Ganguuan fungsi : Tidak | Tidak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,7 g/dl 12 – 16
Hitung Eritrosit 4,15/µL 4.5 – 6.5
Leukosit 8500 /µL 4.000 – 11.000
Hematokrit 36,1% 40 – 54
Trombosit 180.000 /µL 150.000 – 450.000
Index Eritrosit
MCV 80,9 fl 80 – 96
MCH 30.1pg 27 – 31
MCHC 34,6 % 30 – 34
HitungJenisLeukosit :
Eosinofil 1% 1– 3
Basofil 0% 0– 1
N.Stab 0% 2– 6
N.Seg 54% 53– 75
Limfosit 34% 20– 45
Monosit 11% 4– 8

Laju Endap Darah 15 mm/jam 0 – 20

Faal Hati
Bilirubin Total mg/dl 0,3 – 1
Bilirubin Direk mg/dl 0,25
AST (SGOT) µ/L < 40
ALT (SGPT) µ/L < 40
Alkaline Phosphatase µ/L 15-70

Faal Ginjal
Ureum mg/dL 20 – 40
Kreatinin mg/dL 0,6 – 1,1
Asam Urat mg/dL 3,4-7,0

Profil Lipid
Cholesterol Total
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Triglicerida
Ratio Cholesterol : HDL
 Widal Test
- Salmonella Thipy O 1/320
- Salmonella Parathypi AO 1/320
- Salmonella Parathypi BO 1/320
- Salmonella Parathypi CO 1/80
- Salmonella Thypi H 1/320
- Salmonella Parathypi AH 1/160
- Salmonella Parathypi BH 1/320
- Salmonella Parathypi CH 1/320

RESUME
Anamnesa
Keluhan Utama: Demam
Telaah :
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan demam,
demam dirasakan sejak ± 7 hari yang lalu. Demam bersifat naik turun demam
dirasakan naik pada saat sore menjelang malam hari dan turun ketika pagi hari.
Demam tidak disertai menggigil.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak ± 7 hari yang lalu , sakit
kepala yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk dan menjalar keseluruh bagian
kepala, sakit kepala terasa memberat pada saat merasakan demam dan berkurang
ketika pasien istirahat.
Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk tidak disertai dahak , batuk
dirasakan sejak ± 7 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan
menurun. Mual dan mntah di sangkal, nyeri ulu hati disangkal lidah kotor (+).
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya sudah pernah berobat 2 hari yang
lalu , namun keluhan yang dirasakan tidak membaik.

Buang Air Kecil : (+) 3-4 x/hari, warna kuning jernih.

Buang Air Besar : (+) 1 x/hari, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Pemakaian Obat : Ambroxol, paracetamol, cloropenikol, donperidon,
vidabion
Riwayat Alergi : Tidak ada.

Status Present:
Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sensorium: Compos Mentis Anemia : Tidak BB : 44 kg
Tekanan Darah : Ikterus : Tidak
TB : 160 cm
120/80mmHg Sianosis : Tidak
Nadi : 80 x/menit Dyspnoe : Tidak 𝑩𝑩
𝑹𝑩𝑾 = 𝒙𝟏𝟎𝟎%
Nafas : 22 x/menit Edema : Tidak 𝑻𝑩 − 𝟏𝟎𝟎

Suhu : 38,0oC Eritema : Tidak 44

𝑹𝑩𝑾 = 160−100 𝑥100% =
Turgor : Baik
73,3% (underweight)
Gerakan aktif : Ya
𝑩𝑩(𝒌𝒈) 44
Sikap paksa : Tidak 𝑰𝑴𝑻 = 𝑻𝑩(𝒎)𝟐 = 11,62 =

17,1 𝑘𝑔𝑚2(underweight)

Pemeriksaan Fisik
Kepala : beslag (+)
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah Rutin dan Kimia Darah
- Darah :Eritrosit 4,4/µL (↑), Hematokrit 39,4% (↓), N.Stab 0% (↓),
- Urin :-
- Tinja :-
- Dll : Antigen 0 : S. thyphy (↑), s. parathypi A (↑), s. parathypi B(↑),
s. parathypi C↑ - Antigen H : S. thyphy (↑), s. parathypi A (↑), s. parathypi B(↑),
s. parathypi C↑
Diagnosa Banding :
1. Demam thypoid
2. Malaria
3. Demam berdarah dengue
4. Leptospirosis

Diagnosa Sementara :Demam thypoid

Terapi :
 Aktifitas : Tirah Baring
 Diet : MB
 Medikamentosa :
- IVFDRL 20 gtt/i
- Inj Ranitidine 1 amp/ 12 jam
- Inj Ceftriaxone 1gr/ 12 jam
- Inj Novalgin 1 amp/ 8 jam
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Curcuma 3 x 1

Pemeriksaan Anjuran/Usul :
- Darah Rutin
- Widal test
- Test serologi IgG dan IgM anti dengue
- Apusan darah tepi