SUD Dr.

Achmad Mochtar Bukittinggi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M

Pola Napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk S. S. S.
b.d………. keperawatan selama memaksimalkan ventilasi
………..pasien menunjukkan  Pasang mayo bila perlu
keefektifan pola nafas,  Lakukan fisioterapi dada jika
Ds : dibuktikan dengan kriteria hasil: perlu
- Keluhan sesak nafas  Mendemonstrasikan batuk  Keluarkan sekret dengan batuk
efektif dan suara nafas yang atau suction
bersih, tidak ada sianosis dan  Auskultasi suara nafas, catat
dyspneu (mampu adanya suara tambahan
mengeluarkan sputum,  Berikan bronkodilator : O. O. O.
mampu bernafas dg mudah, -…………………..
DO : tidakada pursed lips) …………………….
 Menunjukkan jalan nafas  Berikan pelembab udara Kassa
yang paten (klien tidak basah NaCl Lembab
merasa tercekik, irama nafas,
 Atur intake untuk cairan
frekuensi pernafasan dalam
mengoptimalkan
rentang normal, tidak ada
keseimbangan.
suara nafas abnormal)
 Monitor respirasi dan status O2
 Tanda Tanda vital dalam A. A. A.
 Bersihkan mulut, hidung dan
rentang normal (tekanan
secret trakea
darah, nadi, pernafasan)
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
P. P. P.
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Nama : Nama : Nama :
 Monitor pola nafas
Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M
Gangguan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan  Kaji pola nutrisi klien dan S. S. S.
nutrisi kurang dari keperawatan selama……….. perubahan yang terjadi.
kebutuhan tubuh penuhi  Timbang berat badan
B.d : ................................. dengan kriteria hasil: pasien
..........................................  Intake adekuat  Kaji factor penyebab
 Tidak ada mual dan gangguan pemenuhan
muntah nutrisi
Data Subjektif :  Catat adanya keluhan
- mual/muntah dan anoreksia
-  Lakukan pemeriksaan fisik O. O. O.
- abdomen (palpasi, perkusi,
- dan auskultasi).
 Berikan diet dalam kondisi
hangat dan porsi kecil tapi
sering
Data Objektif :
 Pantau intake nutrisi klien
-
 Rencanakan pengaturan diit
-.
dengan libatkan klien dan
-. ahli gizi (kebutuhan kalori, A. A. A.
-. variasi menu).
 Pertahankan tirah baring
selama fase akut/pasce
terpai.
 Bantu perawatan
kebersihan rongga mulut
 Kolaborasi .....
P. P. P.

Nama : Nama : Nama :

Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M

Defisit Volume Cairan

Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan intake S. S. S.
keperawatan selama…......... dan output yang akurat
B.d :................................... defisit volume cairan teratasi
......................................... dengan kriteria hasil:
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran
 Mempertahankan urine
mukosa, nadi adekuat,
output sesuai dengan usia
tekanan darah ortostatik ),
DS : dan BB, BJ urine normal,
jika diperlukan
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal  Monitor hasil lab yang
 Tidak ada tanda tanda sesuai dengan retensi O. O. O.
dehidrasi, Elastisitas turgor cairan (BUN , Hmt ,
kulit baik, membran mukosa osmolalitas urin, albumin,
lembab, tidak ada rasa total protein )
haus yang berlebihan  Monitor vital sign setiap
DO:  Orientasi terhadap waktu 15menit – 1 jam
dan tempat baik  Kolaborasi pemberian
 Jumlah dan irama cairan IV
pernapasan dalam batas
normal
 Monitor status nutrisi
A. A. A.
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam  Berikan cairan oral
batas normal  Berikan penggantian
 pH urin dalam batas normal nasogatrik sesuai output (50
 Intake oral dan intravena – 100cc/jam)
adekuat  Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Kolaborasi dokter jika tanda
P. P. P.
cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
Nama : Nama : Nama :
 Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam
Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M

Gangguan Eliminasi Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….
o Identifikasi faktor-faktor
S. S. S.
alvi/Konstipasi yang menyebabkan
b.d ………………………. konstipasi pasien teratasi
konstipasi
dengan kriteria hasil:
…………………………… o Monitor tanda-tanda ruptur
 Pola BAB dalam batas
normal bowel/peritonitis
Ds :
-
 Feses lunak
 Cairan dan serat adekuat
o Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada
 Aktivitas adekuat pasien
 Hidrasi adekuat O. O. O.
o Konsultasikan dengan
dokter tentang peningkatan
dan penurunan bising usus
DO : o Kolaburasi jika ada tanda
dan gejala konstipasi yang
menetap
o Jelaskan pada pasien
manfaat diet (cairan dan A. A. A.
serat) terhadap eliminasi
o Jelaskan pada klien
konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yang
lama
o Kolaburasi dengan ahli gizi
diet tinggi serat dan cairan P. P. P.
o Dorong peningkatan
aktivitas yang optimal
o Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB
Nama : Nama : Nama :

Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M

Perubahan Pola Setelah dilakukan tindakan o Kaji Pola berkemih, dan catat S. S. S.
Eliminasi Urine keperawatan selama ………..... produksi urin tiap jam
b.d………. pola eliminasi normal, dengan o Timbang berat badan
kriteria hasil: o Palpasi kemungkinan adanya
 Produksi urine 1cc/kgBb/Jam distensi kandung kemih
Ds :  Keluhan eliminasi urin tidak o Anjurkan pasien untuk minum
- ada 2000 cc/ hari
o Pasang dowe kateter
o Kolaborasi
O. O. O.

DO :

A. A. A.

P. P. P.

Nama : Nama : Nama :

Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M
Gangguan body image Setelah dilakukan tindakan o Kaji secara verbal dan S. S. S.
B.d: ..................................... keperawatan selama …. nonverbal respon klien
............................................ gangguan body image terhadap tubuhnya
pasien teratasi dengan kriteria o Monitor frekuensi mengkritik
hasil: dirinya
DS:  Body image positif o Jelaskan tentang
 Mampu mengidentifikasi pengobatan, perawatan,
kekuatan personal kemajuan dan prognosis
 Mendiskripsikan secara penyakit
faktual perubahan fungsi o Dorong klien mengungkapkan O. O. O.
tubuh perasaannya
 Mempertahankan interaksi o Identifikasi arti pengurangan
sosial melalui pemakaian alat bantu
o Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
DO : kecil

A. A. A.

P. P. P.

Nama : Nama : Nama :

Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M
Nyeri akut b.d Agen injuri Setelah dilakukan tinfakan o Lakukan pengkajian nyeri S. S. S.
(biologi, kimia, fisik, keperawatan selama …. Pasien secara komprehensif
psikologis), kerusakan tidak mengalami nyeri, dengan termasuk lokasi, karakteristik,
jaringan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas dan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu faktor presipitasi
penyebab nyeri, mampu o Observasi reaksi nonverbal
DS: menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk o Bantu pasien dan keluarga
mengurangi nyeri, mencari untuk mencari dan
bantuan) menemukan dukungan O. O. O.
 Melaporkan bahwa nyeri o Kontrol lingkungan yang dapat
berkurang dengan mempengaruhi nyeri seperti
DO: menggunakan manajemen suhu ruangan, pencahayaan
nyeri dan kebisingan
 Mampu mengenali nyeri o Kurangi faktor presipitasi nyeri
(skala, intensitas, frekuensi o Kaji tipe dan sumber nyeri
dan tanda nyeri) untuk menentukan intervensi
 Menyatakan rasa nyaman o Ajarkan tentang teknik non
setelah nyeri berkurang farmakologi: napas dala, A. A. A.
 Tanda vital dalam rentang relaksasi, distraksi, kompres
normal hangat/ dingin
 Tidak mengalami gangguan o Berikan analgetik untuk
tidur mengurangi nyeri: ……...
o Tingkatkan istirahat
o Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan P. P. P.
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
o Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali Nama : Nama : Nama :

Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M
-
Kecemasan berhubungan Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang S. S. S.
dengan selama ……………klien menenangkan
Tindakan medik yg akan kecemasan teratasi dgn kriteria  Nyatakan dengan jelas
dilakukan (Operasi) /kurang hasil: harapan terhadap pelaku
pengetahuan dan  Klien mampu pasien
hospitalisasi mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur
mengungkapkan gejala dan apa yang dirasakan
Data Subjektif: cemas selama prosedur
 Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk
mengungkapkan dan memberikan keamanan dan O. O. O.
menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
mengontol cemas  Berikan informasi faktual
 Vital sign dalam batas mengenai diagnosis, tindakan
normal prognosis
 Postur tubuh, ekspresi  Libatkan keluarga untuk
wajah, bahasa tubuh dan mendampingi klien
Data Objektif : tingkat aktivitas  Instruksikan pada pasien
menunjukkan untuk menggunakan tehnik
berkurangnya kecemasan relaksasi A. A. A.
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
P. P. P.
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti
cemas:........
Nama : Nama : Nama :

Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan o Pertahankan teknik aseptif S. S. S.
b.d ........................................ keperawatan selama…… pasien o Batasi pengunjung bila perlu
.............................................. tidak mengalami infeksi dengan o Cuci tangan setiap sebelum
kriteria hasil: dan sesudah tindakan
 Klien bebas dari tanda dan keperawatan
Data Subjektif gejala infeksi o Gunakan baju, sarung tangan
 Menunjukkan kemampuan sebagai alat pelindung
untuk mencegah timbulnya o Ganti letak IV perifer dan
infeksi dressing sesuai dengan
 Jumlah leukosit dalam petunjuk umum O. O. O.
batas normal o Gunakan kateter intermiten
 Menunjukkan perilaku hidup untuk menurunkan infeksi
sehat kandung kencing
Data Objektif :  Status imun, o Tingkatkan intake nutrisi
gastrointestinal, o Berikan terapi
genitourinaria dalam batas antibiotik:................................
normal .
o Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal A. A. A.
o Pertahankan teknik isolasi k/p
o Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
o Monitor adanya luka
o Dorong masukan cairan
o Dorong istirahat
o Ajarkan pasien dan keluarga P. P. P.
tanda dan gejala infeksi
o Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Nama : Nama : Nama :

Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Umur : Diagnosa Medis : Ruangan : BEDAH

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan P S M P S M
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan  Monitoring vital sign S. S. S.
B.dubungan dengan : keperawatan selama…………. sebelm/sesudah latihan dan
- gangguan mobilitas fisik teratasi lihat respon pasien saat
dengan kriteria hasil: latihan
Data Subjektif:  Klien meningkat dalam  Konsultasikan dengan terapi
aktivitas fisik fisik tentang rencana
 Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai dengan
peningkatan mobilitas kebutuhan
 Memverbalisasikan  Bantu klien untuk
perasaan dalam menggunakan tongkat saat O. O. O.
meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah
dan kemampuan terhadap cedera
berpindah  Ajarkan pasien atau tenaga
Data Objektif
 Memperagakan kesehatan lain tentang
penggunaan alat Bantu teknik ambulasi
untuk mobilisasi (walker)  Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan A. A. A.
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana P. P. P.
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Nama : Nama : Nama :

Paraf : Paraf : Paraf :

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014

Profesi Ners (Manajemen) Stikes FDK Bukittinggi 2014