ASUHAN KEPERAWATAN

dengan

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN

A. Pengkajian

1. Riwayat Penyakit sekarang

1. Keluhan utama, Mengevaluasi kekuatan dan kelemahan yang dimiliki, Trauma kepala;
Hipertensi, Jantung, Migrain, Sakit kepala, Epilepsi, Obesitas, Kanker, Hiperlipidemia,
Diabetes, Infeksi dan lain – lain.
2. Riwayat Keluarga
Hipertensi, Jantung, Obesitas, Stroke, Kanker, Retradasi Mental, Epilepsi atau gangguan kejang
lainnya.

2. Review Sistem :

a. Susunan Saraf Pusat : vertigo, Paralisis, Pingsan, Insomnia

b. Sistem Kardio Respiratori: Palpitasi, dada tegang

c. Sistem Gastro Intestinal : gangguan mengunyah dan menelan ; Sistem Saluran Kemih :
gangguan mengontrol spinkter, polyuri.

1. E ( Membuka mata ) : 4=Membuka secara spontan, 3=Membuka mata karena suara, 2=Membuka
mata dengan rangsangan nyeri atau bahaya, 1=Tidak ada respon, tidak dapat membuka mata karena
edema atau balutan.
2. M ( Motorik / Gerakan ) : 6=Mematuhi perintah sederhana, 5=Melokalisasi nyeri / menunjuk arah
nyeri berasal, 4=Menarik fleksi ( bila ada rangsangan nyeri) ; 3=Fleksi abnormal ( bila ada
rangsangan nyeri ), rigiditas dekortikasi, 2=Ekstensi abnormal ( nyeri ), rigiditas desebrasi, 1=Tidak
terdapat respon motorik.
3. V ( Verbal ) : 5=Berorientasi bila di tanya, 4=Bingung, 3=Mengatakan kata – kata yang tidak tepat /
ngelantur, 2=Menyuarakan suara / bunyi yang tidak bermakna / menggumam, 1=Tidak terdapat
respon verbal.
4. Selain mengkaji tingkat kesadaran, kita periksa juga fungsi saraf kranial yang terganggu dari 12 saraf
berikut :
I = Olfaktorius ( penghidu )

II = Optikus ( Ketajaman penglihatan, lapang pandang, pemeriksaan fundus )

III = Okulomotorius ( Reflek pupil, otot okuler ekterna, termasuk gerakan keatas, kebawah dan
mediana ; kerusakan akan menyebabkan ptosis, dilatasi pupil )

IV = Troklearis ( gerakan okular ; kerusakan akan menyebabkan ketidakmampuan melihat

kebawah dan kesamping ; nistagmus / jereng ) ;

V = Trigeminus ( Fungsi sensori, reflek kornea, kilit wajah dan dahi, mukosa hidung dan
mulut ; fungsi motorik, refleks maksilaris ” rahang “)
VI = Abdusen ( sama seperti saraf ke IV )

VII = Fasialis ( Fungsi motorik wajah bagian atas dan bawah; kerusakan akan menyebabkan
asimetris wajah dan paresis ; fungsi sensori di uji dengan pengecapan )

VIII = Akustikus ( Tes saraf koklear : pendengaran, konduksi udara dan tulang ; kerusakan akan
menyebabkan tinitus, kurang pendengaran atau ketulian )

IX = Glosofaringeus ( Fungsi motorik : refleks gangguan faringeal, menelan )

X = Vagus (pengkajian pita suara berbicara dengan jelas tanpa serak )

XI = Asesorius ( Kekuatan otot trapesius dan sternokleidomastoid; kerusakan akan

menyebabkan ketidak mampuan mengangkat bahu )

XII = Hipoglosus ( Fungsi motorik lidah; kerusakan akan menyebabkan penyimpangan ke arah
lateral, atrofi, tremor, ketidakmampuan menjulurkan atau menggerakkan lidah dari samping kiri
ke samping kanan atau sebaliknya ).

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan pola pernafasan b/d Kerusakan neurologis atau Ketidak efektifan bersihan jalan
napas b/d kerusakan batuk dan ketidakmampuan mengatasi lendir.
2. Gangguan perfusi jaringan otak b/d vasospasme sekunder terhadap cidera hemoragi ; Peningkatan
Tekanan Intra Kranial sekunder terhadap cidera hemoragi
3. Perubahan eliminasi : inkontinensia urine b/d kerusakan atau gangguan neurologis pada spinkter uri
4. Perbahan eliminasi : konstipasi b/d kerusakan neurologis
5. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan fungsi neurofisiologis
6. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan saraf pada pusat bicara ( broca )
7. Perubahan persepsi sensori, kognitif, visual, auditori, kinestetik b/d trauma neurologis
8. Perubahan respon psikis dan emosi b/d perubahan fisik
9. Potensial terjadinya deformitas
10. Potensial terjadinya gangguan integritas kulit b/d imobilitas fisik
C. Rencana Keperawatan

1. Mempertahankan fungsi vital sign

2. Mencegah terjadinya kerusakan otak irreversibel
3. Mencegah terjadinya komplikasi : cacat fisik, mental dan sosial
Tindakan Keperawatan Utama pada Stroke

1. Manajemen pembebasan jalan napas: Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi ;
posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran
sekresi yang optimal ; penghisapan lendir; berikan oksigen sesuai kebutuhan ; pantau gas darah arteri
dan hemoglobin sesuai indikasi
2. Pemeriksaan nutrisi
3. Kompensasi untuk kesulitan persepsi
4. Meningkatkan mobilisasi, kolaborasi dengan rehab medik
5. Meningkatkan suport mental
6. Meningkatkan komunikasi
7. Meningkatkan rehabilitasi
8. Mencegah disuse syndrome
D. Implementasi

Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.

E. Evaluasi

1. Klien bisa mengekspresikan perasaannya/ kebutuhannya

2. Mengerti dan menjalankan perintah
3. Dapat mengenali bagian – bagian tubuh
4. Bekerja sama dengan perawat dalam pemenuhan aktivitas sehari – harinya
5. Kemajuan dalam fungsi motorik