Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang
penting dilakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama
pasien di rawat di rumah sakit.
1. Biodata
Identitas klien :nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri hulu hati, mual dan
nafsu makan menurun
b. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan menunjukan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal
seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual dan nafsu
makan menurun
c. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah dahulu klien pernah menderita penyakit yang sama
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada riwayat keluarga yang menderita sakit yang sama dengan
klien. Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain
sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa
ditularkan melalui gigitan nyamuk Aides Aigepty.
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bekas seperti
kaleng bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak
mandi jarang dibersihkan.

f. Riwayat tumbuh kembang

Pengkajian per sistem;
1) Sistem pernapasan
Sesak, pendarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis,
pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar
ronchi, krakles.
2) Sistem integumen
 Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif
pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan
spontan pada kulit.

3. Pola pengkajian secara fungsional:

a. Nutrisi – Metabolik
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai konsumsi
makanan dan cairan, tipe intake makanan dan minuman sehari,
penggunaan suplemen, vitamin makanan. Masalah nafsu makan, mual,
rasa panas diperut, lapar dan haus berlebihan.
b. Eliminasi
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai pola BAB,
BAK frekwensi karekter BAB terakir, frekwesi BAK.
c. Aktivitas-Latihan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang pola latihan, keseimbangan
energi, tipe dan keteraturan latihan, aktivitas yang dilakukan yang
dilakukan dirumah, atau tempat sakit.
d. Istirahat tidur
Meliputi informasi riwayat pasien tentang frekwensi dan durasi periode
istirahat tidur, penggunaan obat tidur, kondisi lingkungan saat tidur,
masalah yang dirasakan saat tidur.
e. Kognitif- perseptual
Meliputi informsasi riwayat pasien tentang fungsi sensori, kenyamanan
dan nyeri, fungsi kognitif, status pendengaran, penglihatan, masalah
dengan pengecapan dan pembau, sensasi perabaan, baal, kesemutan.
f. Konsep diri-persepsi diri
Meliputi riwayat pasien tentang peran dalam keluarga dan peran sosial,
kepuasan dan ketidakpuasan dengan peran.
g. Seksual reproduksi
Meliputi informasi tentang focus pasutri terhadap kepuasan atau
ketidakpuasan dengan seks, orientasi seksual.
h. Koping toleransi stress
Meliputi informasi riwayat pasien tentang mode untuk mengatasi atau
koping terhadap stres.
i. Nilai kpercayaan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang nilai, tujuan, dan kepercayaan
berhungan dengan pilihan membuat keputusan kepercayaan spritual.
B. Diagnosa keperawatan
 1.hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
2.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permiablelitas

kapiler, perdarahan, mual dan muntah

3.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual dan muntah

4.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri perut
5.Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentangv penyakitnya

N Dx Keperawawatan NOC NIC

1 hipertermi berhubungan Thermoregulasi  Monitor suhu

Setelah dilakukan tindakan sesering mungkin
dengan peningkatan suhu keperawatan  Monitor warna
selama………..pasien dan suhu kulit
tubuh menunjukkan :  Monitor tekanan
Suhu tubuh dalam batas darah, nadi dan
normal dengan kreiteria RR
hasil:  Monitor
 Suhu 36– 37C penurunan
 Nadi dan RR dalam tingkat kesadaran
rentang normal  Monitor WBC, Hb,
 Tidak ada dan Hct
perubahan warna  Monitor intake
kulit dan tidak ada dan output
pusing,
 Berikan anti
piretik:
 Kelola Antibiotik
 Selimuti pasien
 Berikan cairan
intravena
 Kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila
 Tingkatkan
sirkulasi udara
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
  Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor hidrasi
seperti turgor
kulit, kelembaban
membran
mukosa)
2 Kekurangan volume cairan  Fluid balance  Pertahankan
 Hydration catatan intake
berhubungan dengan  Nutritional dan output yang
Status : Food akurat
peningkatan permiablelitas and Fluid Intake  Monitor status
Setelah dilakukan hidrasi
kapiler, perdarahan, mual tindakan ( kelembaban
keperawatan membran
dan muntah selama….. mukosa, nadi
defisit volume cairan adekuat, tekanan
teratasi dengan darah ortostatik ),
kriteria jika diperlukan
hasil:  Monitor hasil lab
 Mempertahank yang sesuai
an urine output dengan retensi
sesuai dengan cairan (BUN , Hmt
usia dan BB, BJ , osmolalitas urin,
urine normal, albumin, total
 Tekanan darah, protein )
nadi, suhu  Monitor vital sign
tubuh dalam setiap 15menit –
batas normal 1 jam
 Tidak ada tanda  Kolaborasi
tanda pemberian cairan
dehidrasi, IV
Elastisitas  Monitor status
turgor kulit nutrisi
baik, membran  Berikan cairan
mukosa oral
lembab, tidak  Berikan
ada rasa haus penggantian
yang nasogatrik sesuai
berlebihan output (50 –
 Orientasi 100cc/jam)
terhadap waktu  Dorong keluarga
dan tempat untuk membantu
baik pasien makan
  Jumlah dan  Kolaborasi dokter
iramapernapas jika tanda cairan
an dalam batas berlebih muncul
normal meburuk
 Elektrolit, Hb,  Atur
Hmt dalam kemungkinan
batas normal tranfusi
 pH urin dalam  Persiapan untuk
batas normal tranfusi
 Intake oral da  Pasang kateter
intravena jika perlu
adekuat  Monitor intake
dan urin output
setiap 8 jam
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi
 Nutritional makanan
kurang dari kebutuhan status:  Kolaborasi
Adequacy of dengan ahli gizi
tubuh berhubungan dengan nutrient untuk
 Nutritional menentukan
mual dan muntah Status : food jumlah kalori dan
and Fluid Intake nutrisi yang
Weight Control dibutuhkan
Setelah dilakukan pasien
tindakan  Yakinkan diet
keperawatan yang dimakan
selama….nutrisi mengandung
kurang tinggi serat untuk
teratasi dengan mencegah
indikator: konstipasi
 Albumin serum  Ajarkan pasien
 Pre albumin bagaimana
serum membuat catatan
 Hematokrit makanan harian.
 Hemoglobin  Monitor adanya
 Total iron penurunan BB
binding dan gula darah
capacity  Monitor
 Jumlah limfosit lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
 Monitor turgor
kulit
 Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
total protein, Hb
dan kadar Ht
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
 Monitor intake
nuntrisi
 Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi
dengan dokter
tentang
kebutuhan
suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN
sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama
makan
 Kelola pemberan
anti emetic
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan
terapi IV line
 Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila

4 Gangguan rasa nyaman  Mampu mengontrol Anxiety Reduction
kecemasan (penurunan kecemasan)
nyeri berhubungan dengan  Status lingkungan yang
nyaman
nyeri perut  Mengontrol nyeri
 Kualitas tidur dan
istirahat adekuat
 Agresi pengendalian
diri
 Respon terhadap
pengobatan
 Control gejala
 Status kenyamanan
meningkat
 Dapat mengontrol
ketakutan
 Support social
 Keinginan untuk hidup
5 Ansientas berhungan  Kontrol Anxiety Reduction
kecemasan (penurunan
dengan kurang pengetahuan
lidah dan cavitas
oval
 Gunakan pendekatan
yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap
pelaku pasien
 Jelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur
 Pahami prespektif
pasien terhadap situasi
stress
 Temani pasien untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
 Dorong keluarga
untuk menemani anak
 Lakukan back/neck
rub
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
tentangv penyakitnya  Koping kecemasan)
Setelah dilakukan  Gunakan
asuhan pendekatan yang
selama …………… menenangkan
klien  Nyatakan dengan
kecemasan teratasi jelas harapan
dgn terhadap pelaku
kriteria hasil: pasien
 Klien mampu  Jelaskan semua
mengidentifika prosedur dan apa
si dan yang dirasakan
mengungkapka selama prosedur
n gejala cemas  Temani pasien
 Mengidentifikas untuk
i, memberikan
mengungkapka keamanan dan
n dan mengurangi takut
menunjukkan  Berikan informasi
tehnik untuk faktual mengenai
mengontol diagnosis,
cemas tindakan
 Vital sign prognosis
dalam batas  Libatkan keluarga
normal untuk
 Postur tubuh, mendampingi
ekspresi wajah, klien
bahasa tubuh  Instruksikan pada
dan tingkat pasien untuk
aktivitas menggunakan
menunjukkan tehnik relaksasi
berkurangnya  Dengarkan
kecemasan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi
tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
 persepsi
 Kelola pemberian
obat anti Cemas