POMR

Nama : Ny. R Jam Periksa : 01.10

Umur : 36 th Nama Suami : Tn. N
Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 37 th
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Periksa : 27/10/2017 Alamat : Gempol

Planning
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose
Diagnose Therapy Monitoring Education
Ny.R, hamil, 36 th  Ny.R, G4P3003A000 G4P3003A000 UK 1. Cek ABC - Keluhan pasien - Menjelaskan
hamil, 36 th UK ± 36-37 ± 36-37 minggu  DL 2. Pasang kateter 14 - Vital sign (TD pada pasien dan
KU : kenceng-kenceng  Kenceng- minggu inpartu kala I  USG f sistolik keluarga
RPS: kenceng inpartu kala I fase laten  Non-Stress 3. Infus RL 20tpm menurun tdk
tentang kondisi
 Kenceng-kenceng makin lama fase laten disertai PEB Test (NST) (makro) <25%), MAP
pasien
sejak tadi malam makin disertai PEB dengan  SGOT/SGPT 4. MgSO4 tidak <125,
impending - Dosis awal4 refleks patella, - Menjelaskan
pukul 11. sering  Faal
 Kenceng-kenceng  Bloody eklamsia hemostasis gr larutan jumlah urin  bahwa pasien
makin lama makin show (PTT,APTT,fi MgSO440% cek tiap jam harus MRS
sering.  Chepalgia brinogen) dilarutkan (>0.5ml/kgBB/j - Menjelaskan
 Keluar darah lendir  Nausea & dalam 10 ml am), urin dalam tentang
(+) vomit akuades 4 jam >100cc
kemungkinan
 Nyeri kepala (+)  Hipertensi diberikan IV - Monitoring
selama 15menit tanda2 terburuk dan
 Mual muntah (+) sebelum komplikasi
dilanjutkan intoksikasi obat
 Kaki bengkak (+) hamil (-)
yang dapat
 TD 140/90 - Dosis rumatan setelah
 Mata kabur (-)  6 gr pemberian terjadi pada
 Nyeri ulu hati (-) mmHg
MgSO4dilarutk MgSO4 : Jika
RPD:  Odema kaki pasien
an dalam 500 depresi napas - Menjelaskan
 Hipertesi (-) +/+
ml RL RR(<16)
 DM (-) Pemeriksaan
diberikan IV 20 berikan Ca
tindakan yang
RPK: obsetri: akan dilakukan
tpm selama 6 glukonas 1 gr
 HT (-)  Lopold I  jam dan IV (10 ml
RPsos: TFU 3 jari diulang hingga larutan 10%)
 Merokok (-) diatas poc. 24jam setelah bolus dalam 10
 Alcohol (-) Xypoideus,
persalinan menit
Riwayat haid: bagian atas 5. Nifedipin - DJJ janin
janin
  Menarche usia 14 bokong. 4x10mg PO - Pasang pulse
yhn  Leopold II oxymetri
 Hid teratur  teraba 6. Rujuk ke dokter - Jika TD sudah
 Siklus 28-30 punggung I Sp.OG untuk mencapai target
 Nyeri haid (-) bag. Kanan, terminasi maka diberikan
 1 hari sekali ganti DJJ kehamilan terapi
pembalut 144/menit maintenance
Riwayat kehamilan:  Leopold III nifedipin
1. Atrem/spontan/200  bagian 3x10mg
0gr/pr/bidan/20thn bawah janin
2. Aterm/spontan/300 kepala,
0gr/pr/bidan/19thn sudah
3. Aterm/spontan/380 masuk
0gr/laki/bidan/1thn PAP.
4. Hamil ini  Leopold IV
HPHT: awal bulan januari  3/5
2017 (pasien tidak ingat)  HIS (+)
 VT:
Riwayat menikah: 1x Pembukaan 3
Riw. KB: cm
KB suntik 3 bulan Penipisan 50%
Ketuban (+)
Riw ANC:  Proteinuria
Kebidan 2x +2
1. ANC I: tensi
140/90 mmHg (UK
7 bln)
2. ANC II: tensi
160/90 mmHg (UK
8 bln)
3. Imunisasi TT (-)
4. Tablet Fe (-)

Pmx Fisik:
 GCS 456
 TD: 140/90 mmHg
  Nadi: 80x/menit
regular
 RR: 22x/menit
 T: 36,3 C
 Akral hangat
 Edema +/+
 TB: 153 cm
 BB: 86 kg
Pmx Obsetri:
 Lopold I TFU 3
jari diatas poc.
Xypoideus, bagian
atas janin bokong.
 Leopold II
teraba punggung I
bag. Kanan, DJJ
144/menit
 Leopold III 
bagian bawah janin
kepala, sudah
masuk PAP.
 Leopold IV  3/5
 HIS (+)
 VT:
Pembukaan 3 cm
Penipisan 50%
Ketuban (+)
Pmx. Laboratorium:
 Hb: 10,8 gr/dL
 Leukosit
16.150/uL
 Trombosit 244.000
 SGOT/SGPT: 10/8
 Proteinuria +2