POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Sdr D.N Tanggal Periksa : 2 Oktober 2017

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 22 Tahun Sulistyo Hadi
Alamat : Jl Mayor Bismo 2016204010110060
Pekerjaan : mahasiswa

Sumary of Database Clue and Cue Problem Initial Diagnosis PLANNING

List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Sdr D.N ♂,22 Thn BB 53 Sdr D.N ♂,22 Close Close fraktur os - 1.MRS 1. GCS 1. Memberitahu
kg Thn BB 53 kg Fraktur os femur 1/3 2.Pasang Bidai 2. Vital sign (nadi, pasien dan
Keluhan utama : - Nyeri pada femur tengah tipe 3.Infus RL 1500 cc TD, RR, suhu) keluarga pasien
Nyeri Paha kanan paha kanan dekstra transversa 20 tpm 3. Keluhan pasien. tentang keadaan
Anamnesis: - Post trauma displaced 4.Inj. Ketorolac 3 4. CRT (karena
RPS : -Status Lokalis dekstra x 10 mg IV pasien, penyakit
terpasang bidai)
Px datang ke IGD dengan femur dekstra 5.Rujuk spesialis 5. Input-output yang diderita
keluahan nyeri paha kanan Look : ortopedikonser dan akan
cairan
nyeri dirasakan setelah deformitas (+), vatif (traksi buck 6. Kemungkinan dirujuk ke
pasien mengalami KLL 1 edem (+), vulnus spesialis otopedi
extension ) atau komplikasi
jam sebelum ke IGD,nyeri appertum (-) 2. Memberitahu
dirasakan terus menerus, Feel : nyeri dilakukan
tindakan operatif pemeriksaan
nyeri bertambah saat tekan, CRT < 2
open reduction dan terapi yang
digerakkan dan berkurang detik,deformitas
ketika kaki diluruskan. (true length D/S internal fixation dilakukan
Sebelumnya pasien 85/88), pulsasi (ORIF) kepada pasien.
mengendarai sepeda motor arteri poplitea 3. Menjelaskan
dan ditabrak dari arah yang (+), arteri tentang
berlawanan oleh sepeda dorsalis pedis komplikasi
motor .kaki kanan terseret Move : penyakit dan
dan tertimpa motor.ketika articulatio coxae komplikasi
kejadian pasien dan articulation
tindakan
mengenakan helem setelah genu
kejadian pasien sadar. Aktif : terbatas operasi.
Mual (-) Muntah (-) nyeri 4. Memberitahu
RPD : HT(-) DM(-), Pasif :terbatas tentang
Alergi(-) Alkohol (-), nyeri prognosis
RPK : hipertensi (-)DM -Foto Rontgen penyakit pasien.
(-), Alergi (-) femur Dextra:
RPSosial : Merokok(+) Fraktur os femur
1/3 tengah
Pemeriksaan Fisik Status transversa
Generalis: dekstra
Keadaan Umum : tampak
kesakitan
Kesadaran : compos mentis
GCS : 4 5 6
Tanda vital :
- Tensi :120/70 mmHg
- Nadi : 110 x/ menit
-RR: 18 x/mnt
- Suhu axilla: 36,5 C
K/L
-Anemis(-), ikterik(-),
cyanosis(-), dyspneu(-)
-Vulnus ekskoriatum
ukuran 3x4 cm et regio
frontalis
- Pembesaran kelenjar
getah bening servikal (-)

Mata: RC +/+ pupil bulat

isokor 3cm/3cm

THT : bloody otorea (-)

bloody rinorhe (-)

Thorax
Inspeksi:Pergerakan
dinding dada simetris.
Palpasi:Tidak
adapelebaran ics,
Nyeri Tekan(-)
Perkusi: Sonor seluruh
lapang paru dekstra dan
sinistra

Auskultasi:vesikuler,
wheezing (-), Ronkhi (-),
S1/S2 tunggal reguler,
tidak ada gallop, tidak ada
murmur.
Abdomen
Inspeksi :Datar, simetris
Auskultasi: BisingUsus
(+)N
Perkusi: Timpani
Palpasi : Supel (+), nyerti
tekan (-)
Ekstremitas :
vulnus ekskoriatum ukuran
3x3 cm et region patella
dekstra ,akral hangat,
udem (-), CRT <2 detik

Status Lokalis femur dex

- Look : deformitas (+),
edem (+), vulnus appertum
(-)
- Feel : nyeri tekan, CRT <
2 detik,deformitas (true
length D/S 85/88) pulsasi
arteri poplitea (+), A
dorsalis pedis
- Move : articulatio
coxae dan articulation
genu
Aktif : terbatas nyeri
Pasif :terbatas nyeri
DL:
HB 13,2
Leu 9040
Trombosit 308000
Htc 42
Foto Rontgen femur
Dextra
- Fraktur os femur 1/3
tengah transversa dekstra