Professional Documents
Culture Documents
Gambar 1.2. aliran darah menuju tendon fleksor menembus selubung fleksor.
Suplai vaskular pada segmen tersebut menuju ke tendon fleksor yaitu merupakan
koneksi vincular yang panjang dan pendek. Vinculum brevis superficialis (VBS)
dan vinculum brevis profundus (VBP) terdiri dari segitiga mesentrika kecil dekat
dengan insersi tendon FDS dan FDP masing-masing. Longum vinculum ke tendon
superfisial (VLS) muncul dari dasar selubung digiti menuju palang proksimal.
Longum vinculum ke tendon profunda (VLP) muncul dari permukaan sendi
proksimal interphalangeal (PIP). Tampilan perpotongan menunjukkan relatif
avaskular dari palmar pada sisi tendon fleksor di zona 1 dan 1 seperti
dibandingkan dengan kekayaan suplai darah pada sisi dorsal yang terhubung
dengan vincula.
Anatomi
Daerah anatomi dari luka pada tendon fleksor mempengaruhi hasil dari
pengobatan rehabilitasi yang akan diberikan. Tangan dibagi menjadi lima zona.
(gambar 1.3)
Zona 1= dimulai dari insersi tendon profundus yang terletak pada bagian phalang
distal menuju ke distal dari insersi sublimus.
Zona 2 - bunnell’s “no mans land”= area rentan dari katrol yang terletak diantara
insersi sublimus dan bagian distal lipatan palmar.
Zona 3- “area of lumbrical origin”= dimulai dari pangkal dari katrol (A1) menuju
ke bagian distal dari ligamen tranversus karpal.
Zona 4= area yang dilapisi oleh ligamen tranversus karpal.
Zona 5= area proximal menuju ke ligamen tranversus karpal.
Dengan syarat, perbaikan tendon yang terluka diluar dari selubung fleksor
akan menghasilkan perbaikan yang lebih baik dibandingkan dengan perbaikan
tendon yang terluka didalam dari selubung fleksor.(zona 2)
Hal ini penting untuk katrol A2 dan A4 dipertahankan untuk mencegah
bowstringing. Pada ibu jari, A1 dan katrol miring yang terpenting. Ibu jari tidak
memiliki vincula untuk suplai darah.
2 Sikatrik: bekas luka hebat dari operasi sebelumnya; atau skar dalam
dari kegagalan perbaikan primer atau infeksi
3 Kerusakan sendi: luka sampai ke sendi dengan keterbatasan ROM
4 Kerusakan saraf: luka sampai ke saraf digiti menghasilkan perubahan
trofik pada jari
5 Kerusakan multipel: keterkaitan dari banyak jari dengan kombinasi
problem diatas.
Gambar. 1.3 sistem fleksor telah dibagi menjadi lima zona atau tingkat untuk
diskusi dan pengobatan. Zona 2, yang terletak dalam sarungnya fibro-osea, telah
disebut "no man's land" karena sekali dipercaya bahwa perbaikan utama tidak
dapat dilakukan di zona ini.
Gambar. 1.4 retinacular selubung fibrosa dimulai pada leher metacarpal dan
berakhir pada distal phalanx. Kondensasi dari selubung membentuk fleksor
pulley, yang dapat diidentifikasi sebagai lima band annulus lebih berat dan tiga
Development cruciform ligamen (lihat teks).
Penyembuhan Tendon
Flexor tendon pada lapisan distal memiliki dua sumber nutrisi, yaitu dari
system vincular dan difusi sinovial. Difusi lebih penting kemunculannya
dibandingkan perfusi pada lapisan digital (Green 1993).
Laserasi parsial melibatkan kurang dari 25% dari substansi tendon dapat
diobati oleh beveling tepi dipotong. Lacerasi antara 25% dan 50% dapat
diperbaiki dengan jahitan nilon 6-0 yang sedang berjalan di epitenon. Laserasi
yang melibatkan lebih dari 50% harus dianggap lengkap dan harus diperbaiki
dengan jahitan inti dan jahitan epitenon.
Tidak ada studi tingkat 1 yang menentukan keunggulan satu metode
jahitan atau material, walaupun sejumlah penelitian membandingkan konfigurasi
dan bahan jahit yang berbeda. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa jumlah
helai melintasi situs perbaikan dan jumlah mengunci loop secara langsung
mempengaruhi kekuatan perbaikan, dengan perbaikan untai enam dan delapan
umumnya terbukti lebih kuat daripada perbaikan empat untai; Namun,
peningkatan jumlah helai juga meningkatkan massal dan ketahanan meluncur.
Beberapa teknik perbaikan empat untai muncul untuk memberikan kekuatan yang
memadai untuk gerakan awal yang cukup.
Saya mencoba untuk tidak menggunakan jarum suntik, jarum Keith, atau
perkiraan otot tendon kecuali diperlukan, untuk meminimalkan trauma epitendon.
Seorang asisten yang terampil sering kali dapat menekan tunggul proksimal
dengan daya tarik pada satu set jahitan inti. Jahitan inti harus ditempatkan di
bagian dorsal dan berlawanan dengan volar (Aoiki et al 1996), jahitan epitendon
yang sedang berjalan harus memiliki kedalaman yang rasional (Daio et al 1996),
dan saya memperbaiki selubung kapanpun memungkinkan (Tang dan Xie 2001).
Tendon yang terkoyak tajam tanpa perlu debridement diperbaiki seperti
yang dijelaskan dalam publikasi Pike, Boyer dan Gelberman pada tahun 2010.
Tidak mengherankan, banyak pasien memiliki tepi tendon traumatis yang
mengalami trauma yang membutuhkan debridement. Saya menggunakan ASSI
Peripheral Nerve and Tendon Cutting set (ASSI, Westbury, NY) untuk
mengembalikan kualitas tendon yang menurun. Dalam skenario ini, saya lebih
cenderung menggunakan prinsip sains dasar (Zhao et al 2002., Paillard et al 2002.;
Ku dan Tang 2003) dan menggambarkan satu slip tendon superfisialis.
Perbaikan Teno
Stainless steel alat perbaikan tendon (Teno Fix, Ortheon Medical, Columbus,
OH) dilaporkan menghasilkan tingkat robekan tendon fleksor yang lebih rendah
setelah perbaikan dan hasil fungsional yang serupa bila dibandingkan dengan
perbaikan konvensional pada penelitian multisenter acak, terutama pada pasien
yang tidak patuh dengan protokol rehabilitasi (Su et al 2006). Fleksi aktif
diperbolehkan pada 4 minggu pasca operasi. Solomon et al. (penelitian yang tidak
dipublikasikan) mengembangkan program rehabilitasi "akselerasi aktif" yang akan
digunakan setelah perbaikan Teno Fix: fleksi dan ekstensi digital aktif yang dapat
dicapai maksimal dimulai pada hari pertama dengan tujuan fleksi penuh pada 2
minggu pasca operasi. Risiko yang diantisipasi dengan protokol ini ekstensi pasif
yang dipaksa, terutama pergelangan tangan dan jari (mis., Jatuh dengan tangan
yang terulur), dan fleksi yang tertahan, berpotensi menyebabkan gapping atau
rusaknya perbaikan.
Kemungkinan kembalinya fungsi yang lebih cepat, atau setidaknya
memaafkan kesalahan rehabilitasi, menambahkan beberapa potensi daya tarik
pada penggunaan sistem Teno Fix dibandingkan dengan teknik jahitan yang
mereka gunakan. Apa yang tidak diketahui adalah biaya untuk konsumen produk
tersebut. Apakah biaya produk sepadan dengan keuntungannya? Kubat (2010)
menggambarkan sebuah laporan kasus dengan beberapa keterlibatan tendon dan
mengusulkan bahwa, setidaknya dengan pasiennya, penghematan waktu operasi
dan biaya yang terkait dapat membuat penggunaan produk ini lebih sesuai.
Laserasi FDP dapat diperbaiki secara langsung atau maju dan dimasukkan
kembali ke dalam phalanx distal dengan menarik keluar kawat, namun seharusnya
tidak digerakkan lebih dari 1 cm untuk menghindari efek kuadran (komplikasi dari
satu digit dengan gerakan terbatas yang menyebabkan pembatasan dan, dengan
demikian, gerak dari angka-angka yang tidak terpakai). Mengutip komplikasi pada
15 dari 23 pasien dengan perbaikan menarik keluar kawat (bawah kuku), 10 di
antaranya berhubungan langsung dengan teknik ini, Kang et al. (2008)
mempertanyakan terus penggunaannya. Komplikasi teknik tarik keluar kawat
termasuk kelainan bentuk kuku, deformitas fleksi tetap sendi distal
interphalangeal (DIP), infeksi, dan hipersensitivitas berkepanjangan.
Sebuah teknik yang lebih baru untuk laserasi FDP dalam penggunaan
komposit polietilen poliester / monofilamen yang dijalin (Fiber, Wire, Arthrex,
Naples, FL) dan jarum daripada kawat tarik keluar (Matsuzaki et al 2008;
McCallister et al., 2006) . Laporan hasil saat ini terlalu sedikit untuk menentukan
apakah teknik ini akan memungkinkan gerak aktif sebelumnya daripada teknik
standar.
5,5 minggu
Lanjutkan latihan pasif.
Hentikan penggunaan DBS.
Latihan dilakukan per jam:
12 pengulangan pemblokiran PIP
12 pengulangan pemblokiran DIP
12 pengulangan fleksi dan ekstensi aktif komposit
Diperbolehkan memulai PROM kedalam fleksi dengan tekanan berlebih
6 minggu
• Memulai ekstensi pasif untuk pergelangan tangan dan jari tangan.
8 minggu
• Lakukan penguatan ringan.
• Putty, meremas bola
• Handuk berjalan dengan jari
• Tidak mengangkat atau menggunakan tangan dengan berat
10-12 minggu
• Kembali ke tingkat aktivitas sebelumnya, termasuk aktivitas kerja dan olah raga.
(Dari Neumeister M, Wilhelmi BJ, Bueno Jr, RA: laserasi tendon lentur:
Pengobatan emedicine.m)
Protokol Rehabilitasi 1.3 Algoritma Lag Sign Zona 2
ROM Pasif
3–7 hari
Fleksi pasif
3minggu
penuh
Place and
Hold
3,5minggu
Lanjutkan
dengan PROM,
mulai flexi aktif
4minggu
Latihan
Menggenggam
4,5minggu
Latihan
ROM Aktif
Dengan tahanan
5 minggu
5,5minggu
6minggu
8minggu
10minggu
Lanjutkan dengan pendekatan
diatasse lama 6 bulan sebelum
12minggu Aktivitas bebas tenolisis
Daftar Pustaka
1. Amadio PC. Friction of the gliding surface. Implications for the tendon
surgery and rehabilitation. J Hand Ther. 2005;18:112-119.
2. Boyer MI, Goldfarb CA, Gelberman RH. Recent progress in flexor tendon
healing. The modulation of tendon healing with rehabilitation variables. J
Hand Ther. 2005;18:80-85.
3. Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al. Flexor tendon repair and
rehabilitation: state of the art in 2002. Instr Course Lect. 2003;52137-161.
4. Elliott D, Southgate CM. New concepts in managing the long tendons of the
thumb after primary repair. J Hand Ther. 2005;18:141-159.
5. Evans RB. Zone I flexor tendon rehabilitation with limited extension and
active flexion. J Hand Ther. 2005;18:128-140.
6. Groth GN. Clinical decision making and therapists anatomy in the context of
flexor tendon rehabilitation. J Hand Ther. 2008;21:254-259.
7. Groth GN. Current practice patterns of flexor tendon rehabilitation. J Hand
Ther. 2005; 18:169-174.
8. Lilly SI, Messer TM. Complications after treatment of flexor tendon injuries. J
Am AcadOrthop Surg. 2006;14:387-396.
9. Pettengill KM. The evolution of early mobilization of the repaired flexor
tendon. J Hand Ther. 2005;18:157-168.
10. Powell ES, Trail I. Forces transmitted along human flexor tendons—the effect
of extending the fingers against the resistance provided by rubber bands. J
Hand Surg Br. 2009;34:186-189.
11. Savage R, Pritchard MG, Thomas M, et al. Differential splintage for flexor
tendon rehabilitation: an experimental study of its effect on finger flexion
strength. J Hand Surg Br. 2005;30:168-174.
12. Strickland JW. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of
progress. J Hand Surg Am. 2000;25:214-235.
13. Tang JB. Clinical outcomes associated with flexor tendon repair. Hand Clon.
2005;21:199-210.
14. Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evaluation
of primary flexor tendon repairs in zone 2. J Hand Surg Eur. 2007;32:118-
129.
15. Thien TB, Becker JH, TheisJC.Rehabilitation after surgery for flexor tendon
injuries in the hand. Cochrane Database Syst Rev.2004;(4):CD003979.
16. Vucekovich K, Gallardo G, Fiala K. Rehabilitation after flexor tendon repair,
reconstruction, and tenolysis. Hand Clin. 2005;21:257-265.
17. Waitayawinyu T, Martineau PA, Luria S, et al. Comparative biomechanical
study of flexor tendon repair using FiberWire. J Hand Surg Am. 2008;33:701-
708.
Avulsi flexor digitorum profundus (“Jersey Finger”)
S. Brent Brotzman, MD dan Steven R. Novotny, MD
Latar belakang
Avulsi flexor digitorum profunda dapat terjadi pada jari manapun, tapi
paling sering terjadi pada jari manis. Cedera ini biasanya terjadi ketika atlet
menarik jersey lawan dan merasa sakit yang mendadak pada phalanx distal pada
jari yang dipaksa memanjang yang secara bersamaan dilipat secara aktif (stres
hiperekstensi pada jari fleksi).
Kurangnya fleksi aktif sendi DIP (kehilangan fungsi FDP) harus diperiksa
secara khusus untuk menegakkan diagnosis. Seringkali jari bengkak
mengasumsikan posisi perpanjangan relatif terhadap jari yang lain tertekuk.
tingkat retraksi tendon FDP kembali ke telapak tangan umumnya menunjukkan
gaya avulsi.
Leddy dan Packer menjelaskan 3 tipe avulsi FDP berdasarkan lokasi
tarikan avulsi tendon. Tipe I tendon FDP menarik kembali kedalam telapak
tangan, tipe II , ujung tendon retraksi ke sendi proximal interphalangeal (PIP), dan
tipe III bagian distal tulang ke pulley A4. Smith menjelaskan pada laporan kasus
bahwa lesi tipe III berhubungan dengan avulsi simultan pada FDP oleh fragmen
fraktur. Smith mengusulkan untuk menjadikan pola ini menjadi tipe IV, walaupun
Smith bukan merupakan ahli bedah pertama yang mengemukakan mengenai hal
ini. Al-Qattan (2001) melaporkan case series mengenai fraktur tipe IV bersamaan
dengan faktur distal phalang lainnya. Al-Qattan menawarkan untuk
menjadikannya sebagai tipe V. Karena kompleksitas keterlibatan tulang
meningkat, pergeseran prioritas untuk mempertahankan kongruensi artikular,
fraktur pilon, bony mallet, dan stabilitas osseus seperti fraktur shaft, pada awal
retraksi tendon. Hal ini masuk akal dan memungkinkan adanya ekstrapolasi untuk
menatalaksana anomaly avulsi FDP melalui enchondroma (Froimson and Shall
1984).
Tatalaksana
Daftar Pustaka
1. Chepla K, Goitz R, Fowler J. Anatomi of the Flexor digitorum Profundus
intertion. J hand Surg Am. 2015;40:240-224.