You are on page 1of 23

Cedera Tendon Fleksor

S. Brent Brotzman, MD dan Steven R. Novotny, MD

POIN PENTING UNTUK REHABILITASI SETELAH LASERASI DAN


PERBAIKAN TENDON FLEKSOR
 Tujuan dari perbaikan tendon adalah untuk merekatkan ujung yang terputus
tanpa menggabungkan atau meninggalkan celah (Gambar. 1.1).
 Tendon yang telah diperbaiki yangmengalami stres gerakan awal yang sesuai
akan bertambah kuat lebih cepat dan menghasilkan adhesi lebih sedikit dari
perbaikan immobilisasi.
 Protokol rehabilitasi fleksor harus memperhitungkan tegangan tarik yang
khaspada tendon fleksor yang diperbaiki secara normal( Bezuhly et al. 2007 ).
Gerakan pasif: 500-750 g (4,9-13 N)
Genggaman ringan: 1500-2250 g (14,7-22 N)
Genggaman kuat: 5000-7500 g (49-73,5 N)
Menjepit ujung, indeks fleksor digitorum profundus (FDP): 9000 – 13.500 g
(88,2-132,3 N)
 Awalnya agak kuat, kekuatan perbaikan tendon fleksor menurun
secarasignifikan antara hari ke-5 dan ke-21 ( Bezuhly et al. 2007 ).
 Tendon paling lemah selama periode ini karena kekuatan Tarik yang minimal.
Kekuatan meningkat cepat ketika stres terkendali diterapkan secara
proporsional dengan peningkatan kekuatan tarik. Tendon yang dibebani
sembuh lebih cepat, memperoleh kekuatan lebih cepat, dan memiliki adhesi
yang lebih sedikit. Kekuatan tarik umumnya secara bertahap mulai meningkat
selama 3 minggu. Umumnya, latihan bloking dimulai 1 minggu setelah
ekskursi rentang gerak (ROM) aktif (5 minggu pasca operasi) (Baskies 2008).
 Pulley A2 dan A4 merupakan hal yang paling penting untuk fungsi mekanis
jari.Kehilangan bagian substansial dari salah satu pulley dapat mengurangi
kekuatan dan gerak digitus atau menyebabkan kontraktur fleksi dari sendi
interphalangeal (IP).
 Tendon fleksor digitorum superfisial (FDS)terdapat pada sisi palmar dari
FDPhingga jalur masuk A1 pada selubung digitus. FDS kemudian membelah
(di chiasma Champer) dan berakhir pada sebagian proksimal dari phalang
media.
 Ekskursi tendon fleksor sebanyak 9 cm diperlukan untuk
menghasilkanpergelangan komposit dan fleksi digitus. Ekskursi 2,5 cm
diperlukan untuk fleksi digitus penuh saat pergelangan tangan distabilkan
dalam posisi netral.
 Tendon pada tangan memiliki kemampuan intrinsik dan ekstrinsik
untukpenyembuhan.
 Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan adhesi ekskursi-restriksi
sekitar tendon fleksor yang telah diperbaiki adalah sebagai berikut:
Jumlah trauma awal pada tendon dan selubungnya
Iskemia tendon
Immobilisasi tendon
Celah pada lokasi perbaikan
Gangguan vincula yang (suplai darah), yang menurunkanpemulihan tendon
(Gambar. 1.2)
 Hasil perbaikan primer yang tertunda (dalam 10 hari pertama) adalah sama
dengan ataulebih baik dari perbaikan tendon fleksor secara cepat.
 Perbaikan (primer) dengan cepat dikontraindikasikanpada pasien dengan
salah satu keadaan berikut:
Cedera jaringan multiple berat pada jari atau telapak tangan
Kontaminasi luka
Kehilangan kulit di atas tendon fleksor  yang signifikan.

DASAR REHABILITASI DAN PRINSIP DASAR PENGOBATAN


SETELAH PERBAIKAN TENDON FLEKSOR
Waktu perbaikan tendon fleksor mempengaruhi rehabilitasi dan hasil
cedera tendon fleksor.
 Perbaikan primer dilakukan dalam waktu 12 sampai 24 jam pertama setelah
cedera.
 Perbaikan primer tertunda dilakukan dalam 10 hari pertama setelah cedera.
 Jika perbaikan primer tidak dilakukan, perbaikan primer tertunda harus
dilakukan segera mungkin bila ada bukti penyembuhan luka tanpa infeksi.
 Perbaikan sekunder dilakukan 10 dan 14 hari setelah cedera.
 Perbaikan sekunder akhir dilakukan lebih dari 4 minggu setelah cedera.
Setelah 4 minggu sangat sulit untuk menghasilkan tendon fleksor melalui
selubung digitus, yang biasanya secara ekstensif menjadi berparut. Namun, situasi
klinis di mana perbaikan tendon merupakan kepentingan sekunder sering
mengakibatkan perbaikan akhir diperlukan, terutama untuk pasien dengan cedera
remuk yang besar, cakupan jaringan lunak inadekuat, infeksi atau kontaminasi
berat pada luka, fraktur multipel, atau cedera yang tidak diobati. Jika selubung
tidak terluka atau hancur, cangkok tendon satu tahap, perbaikan langsung, atau
transfer tendon dapat dilakukan. Jika gangguan yang luas dan jaringan parut telah
terjadi, cangkok tendon dua tahap dengan batang silikon (Hunter) sebaiknya
dilakukan.
Sebelum tendon dapat diperbaiki secara sekunder, persyaratan berikut ini
harus dipenuhi:
 Sendi harus lentur dan memiliki rentang gerak pasif (PROM) bermakna
(Boyes kelas 1 atau 2, tabel 1.1 ). Restorasi PROM diperoleh secara agresif
dengan rehabilitasi sebelum perbaikan sekunder dilakukan.
 Cakupan kulit harus adekuat.
 Jaringan sekitarnya di mana tendon diharapkan bergerak harus secara relatif
bebas dari jaringan parut.
 Luka eritema dan pembengkakan harus minimal atau tidak ada.
 Fraktur harus telah difiksasi atau sembuh dengan alignment yang cukup.
 Sensasi pada digit yang terlibat harus tidak boleh rusak atau dipulihkan, atau
mungkinuntuk memperbaiki saraf yang rusak pada saat perbaikan tendon
secara langsung atau dengan cangkok saraf.
 Pulley A2 dan A4 kritis harus ada atau telah direkonstruksi.
Perbaikansekunder ditunda sampai pulley selesai direkonstruksi. Selama
rekonstruksi, Batang Hunter (silikon) berguna untuk mempertahankan lumen
selubung tendon saat pulley yang dicangkok sedang dalam penyembuhan.
Gambar 1.1 Author’s Technique pada perbaikan tendon fleksor di zona 2. A,
laserasi pisau menembus zona 2 dengan digiti pada fleksi penuh. B, radius dan
ulna insisi diperluas agar dapat memungkinkan untuk eksposur luas dari tendon
fleksor. C, potongan proksimal dari tendon fleksor dirawat dengan diletakkan
melintang jarum gauge kecil yang hipodermik. D, Perbaikan lengkap kedua
tendon FDS dan FDP terlihat saat sendi DIP posisi fleksi penuh.

Gambar 1.2. aliran darah menuju tendon fleksor menembus selubung fleksor.
Suplai vaskular pada segmen tersebut menuju ke tendon fleksor yaitu merupakan
koneksi vincular yang panjang dan pendek. Vinculum brevis superficialis (VBS)
dan vinculum brevis profundus (VBP) terdiri dari segitiga mesentrika kecil dekat
dengan insersi tendon FDS dan FDP masing-masing. Longum vinculum ke tendon
superfisial (VLS) muncul dari dasar selubung digiti menuju palang proksimal.
Longum vinculum ke tendon profunda (VLP) muncul dari permukaan sendi
proksimal interphalangeal (PIP). Tampilan perpotongan menunjukkan relatif
avaskular dari palmar pada sisi tendon fleksor di zona 1 dan 1 seperti
dibandingkan dengan kekayaan suplai darah pada sisi dorsal yang terhubung
dengan vincula.

Anatomi
Daerah anatomi dari luka pada tendon fleksor mempengaruhi hasil dari
pengobatan rehabilitasi yang akan diberikan. Tangan dibagi menjadi lima zona.
(gambar 1.3)
Zona 1= dimulai dari insersi tendon profundus yang terletak pada bagian phalang
distal menuju ke distal dari insersi sublimus.
Zona 2 - bunnell’s “no mans land”= area rentan dari katrol yang terletak diantara
insersi sublimus dan bagian distal lipatan palmar.
Zona 3- “area of lumbrical origin”= dimulai dari pangkal dari katrol (A1) menuju
ke bagian distal dari ligamen tranversus karpal.
Zona 4= area yang dilapisi oleh ligamen tranversus karpal.
Zona 5= area proximal menuju ke ligamen tranversus karpal.
Dengan syarat, perbaikan tendon yang terluka diluar dari selubung fleksor
akan menghasilkan perbaikan yang lebih baik dibandingkan dengan perbaikan
tendon yang terluka didalam dari selubung fleksor.(zona 2)
Hal ini penting untuk katrol A2 dan A4 dipertahankan untuk mencegah
bowstringing. Pada ibu jari, A1 dan katrol miring yang terpenting. Ibu jari tidak
memiliki vincula untuk suplai darah.

Tabel 1 Boyes’ Preoperative Classification


Grade Preoperative condition
1 Baik: minimal skar dengan sendi bergerak dan tidak ada perubahan
trofik

2 Sikatrik: bekas luka hebat dari operasi sebelumnya; atau skar dalam
dari kegagalan perbaikan primer atau infeksi
3 Kerusakan sendi: luka sampai ke sendi dengan keterbatasan ROM
4 Kerusakan saraf: luka sampai ke saraf digiti menghasilkan perubahan
trofik pada jari
5 Kerusakan multipel: keterkaitan dari banyak jari dengan kombinasi
problem diatas.

Gambar. 1.3 sistem fleksor telah dibagi menjadi lima zona atau tingkat untuk
diskusi dan pengobatan. Zona 2, yang terletak dalam sarungnya fibro-osea, telah
disebut "no man's land" karena sekali dipercaya bahwa perbaikan utama tidak
dapat dilakukan di zona ini.

Gambar. 1.4 retinacular selubung fibrosa dimulai pada leher metacarpal dan
berakhir pada distal phalanx. Kondensasi dari selubung membentuk fleksor
pulley, yang dapat diidentifikasi sebagai lima band annulus lebih berat dan tiga
Development cruciform ligamen (lihat teks).
Penyembuhan Tendon

Mekanisme pasti dari penyembuhan tendon masih belim diketahui .


Penyembuhan mungkin bisa saja terjadi melalui kombinasi proses ekstrinsik dan
intrinsik. penyembuhan ekstrinsik tergantung formasi dari adhesi tendon dan otot-
otot sekitarnya, termasuk suplai darah dan jaringan fibroblast, tapi sayangnya itu
juga mencegah tendon dari meluncur. penyembuhan secara intrinsik bergantung
pada cairan sinovial untuk nutrisi dan hanya muncul pada ujung-ujung tendon.

Flexor tendon pada lapisan distal memiliki dua sumber nutrisi, yaitu dari
system vincular dan difusi sinovial. Difusi lebih penting kemunculannya
dibandingkan perfusi pada lapisan digital (Green 1993).

Beberapa factor yang dilaporkan mempengaruhi penyembuhan tendon :

 Usia - Jumlah vincula (suplai darah) yang menurun seiring bertambahnya


usia
 Kesehatan umum – rokok, kafein, dan rendahnya kesehatan secara umum
akan memperlambat proses penyembuhan tendon. Pasien harus menahan
diri dari meminum kafein dan merokok selama minggu ke 4 sapai minggi
ke 6 setelah penyembuhan.
 Bentuk luka – fase remodeling tidak akan terlalu efektif untuk pasien yang
memiliki bakat keloid berat atau bekas luka
 Motivasi atau keikhlasan – motivasi merupakan kemampuan kritis yang
menyebabkan rehabilitasi regimen setelah operasi.
 Derajat luka – luka pada derajet 2 lebih apt(?) untuk pembatasan adhesi
dari tendon ke otot disekitarnya. Pada zona 4, domana fleksor tendon
terletak lebih proximal dibandingkan yang lainnya, luka lebih cenderung
terbentuk dari adhesi tendon ke tendon, membatasi luncuran deferensial.
 Trauma dan tingkat luka – kecelakaan benda tumpul lebih nayak
menghasilkan luka dan menyebabkan lebih banyak trauma pada vascular,
gangguan fungsi dan penyembuhan. Infeksi juga mempengaruhi proses
penyembuhan.
 Integritas katrol. Penyembuhan katrol penting dalam mengembalikan
fungsi mekanis (terutama A2 dan A4) dan pemeliharaan nutrisi tendon
melalui difusi synovial.
 Teknik operasi – improvisasi dalam menangani otot (termasuk tanda
forceps pada tendon) dan hematoma yang berlebihansetelah operasi
memicu terjadinya adhesi.
Dua yang paling sering menjadi penyebab utama adalah formasi dari
adhesi dan rupturnya tendon yang diperbaiki.
Mulalui penelitian dan observasi klinok, duran and houser (1975)
menetapkan tendon glide dari 3 menjadi 5 mm sebagai pencegahan terjadinya
gerakan adhesi tendon. Latihan diperlukan untuk mencapai ini.

Pengobatan Untuk Laserasi Fleksor Tendon

Laserasi parsial melibatkan kurang dari 25% dari substansi tendon dapat
diobati oleh beveling tepi dipotong. Lacerasi antara 25% dan 50% dapat
diperbaiki dengan jahitan nilon 6-0 yang sedang berjalan di epitenon. Laserasi
yang melibatkan lebih dari 50% harus dianggap lengkap dan harus diperbaiki
dengan jahitan inti dan jahitan epitenon.
Tidak ada studi tingkat 1 yang menentukan keunggulan satu metode
jahitan atau material, walaupun sejumlah penelitian membandingkan konfigurasi
dan bahan jahit yang berbeda. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa jumlah
helai melintasi situs perbaikan dan jumlah mengunci loop secara langsung
mempengaruhi kekuatan perbaikan, dengan perbaikan untai enam dan delapan
umumnya terbukti lebih kuat daripada perbaikan empat untai; Namun,
peningkatan jumlah helai juga meningkatkan massal dan ketahanan meluncur.
Beberapa teknik perbaikan empat untai muncul untuk memberikan kekuatan yang
memadai untuk gerakan awal yang cukup.

Pembahasan berikut akan membahas lebih lanjut mengenai lacrations


tendon flexor zona 2. zona lain di perbaiki dengan cara yang sama. Tetapi, akan
dibahas lebih dalam mengenai kekhasan teknik perbaikan tendon flexor zona 2.
Saya lebih menyukai insisi pada midaksial tipe brunner. Pembukaan pada lapisan
tendon bergantung pada lokasi dari laserasi dan kualitas lapisan yang mengalami
trauma. Jika laserasi itu menembus A2 pulley saya akan membuat insisi lapisan
terkontrol dari distal atau proksimal menuju pulley. Jika pulley dipotong secara
asimetris, saya akan melepas pulley untuk paparan yang lebih baik. Saya lebih
senang bekerja pada bagian distal dari dasar pembukaan segitiga jika
memungkinkan. Dengan harapan puncak dari lapisan akan mempermudah
anastomosis tendon. Yang berlawanan dengan flaps lapisan yang dijahit secara
melintang. Flaps persegi untuk paparan yang lebih luas terkadang diperlukan.
Katika mengambil sebagian tendon dari telapak tangan, saya tidak memiliki rasa
cemas mengenai eksisi pulley A1 untuk visualisasi yang lebih baik (Cao et al.
2006). Jahitan proximal utama dijahit menggunakan benang kawat baja ukuran 26
untuk meminimalkan trauma pada tendon asli.

Saya mencoba untuk tidak menggunakan jarum suntik, jarum Keith, atau
perkiraan otot tendon kecuali diperlukan, untuk meminimalkan trauma epitendon.
Seorang asisten yang terampil sering kali dapat menekan tunggul proksimal
dengan daya tarik pada satu set jahitan inti. Jahitan inti harus ditempatkan di
bagian dorsal dan berlawanan dengan volar (Aoiki et al 1996), jahitan epitendon
yang sedang berjalan harus memiliki kedalaman yang rasional (Daio et al 1996),
dan saya memperbaiki selubung kapanpun memungkinkan (Tang dan Xie 2001).
Tendon yang terkoyak tajam tanpa perlu debridement diperbaiki seperti
yang dijelaskan dalam publikasi Pike, Boyer dan Gelberman pada tahun 2010.
Tidak mengherankan, banyak pasien memiliki tepi tendon traumatis yang
mengalami trauma yang membutuhkan debridement. Saya menggunakan ASSI
Peripheral Nerve and Tendon Cutting set (ASSI, Westbury, NY) untuk
mengembalikan kualitas tendon yang menurun. Dalam skenario ini, saya lebih
cenderung menggunakan prinsip sains dasar (Zhao et al 2002., Paillard et al 2002.;
Ku dan Tang 2003) dan menggambarkan satu slip tendon superfisialis.

Perbaikan Teno
Stainless steel alat perbaikan tendon (Teno Fix, Ortheon Medical, Columbus,
OH) dilaporkan menghasilkan tingkat robekan tendon fleksor yang lebih rendah
setelah perbaikan dan hasil fungsional yang serupa bila dibandingkan dengan
perbaikan konvensional pada penelitian multisenter acak, terutama pada pasien
yang tidak patuh dengan protokol rehabilitasi (Su et al 2006). Fleksi aktif
diperbolehkan pada 4 minggu pasca operasi. Solomon et al. (penelitian yang tidak
dipublikasikan) mengembangkan program rehabilitasi "akselerasi aktif" yang akan
digunakan setelah perbaikan Teno Fix: fleksi dan ekstensi digital aktif yang dapat
dicapai maksimal dimulai pada hari pertama dengan tujuan fleksi penuh pada 2
minggu pasca operasi. Risiko yang diantisipasi dengan protokol ini ekstensi pasif
yang dipaksa, terutama pergelangan tangan dan jari (mis., Jatuh dengan tangan
yang terulur), dan fleksi yang tertahan, berpotensi menyebabkan gapping atau
rusaknya perbaikan.
Kemungkinan kembalinya fungsi yang lebih cepat, atau setidaknya
memaafkan kesalahan rehabilitasi, menambahkan beberapa potensi daya tarik
pada penggunaan sistem Teno Fix dibandingkan dengan teknik jahitan yang
mereka gunakan. Apa yang tidak diketahui adalah biaya untuk konsumen produk
tersebut. Apakah biaya produk sepadan dengan keuntungannya? Kubat (2010)
menggambarkan sebuah laporan kasus dengan beberapa keterlibatan tendon dan
mengusulkan bahwa, setidaknya dengan pasiennya, penghematan waktu operasi
dan biaya yang terkait dapat membuat penggunaan produk ini lebih sesuai.
Laserasi FDP dapat diperbaiki secara langsung atau maju dan dimasukkan
kembali ke dalam phalanx distal dengan menarik keluar kawat, namun seharusnya
tidak digerakkan lebih dari 1 cm untuk menghindari efek kuadran (komplikasi dari
satu digit dengan gerakan terbatas yang menyebabkan pembatasan dan, dengan
demikian, gerak dari angka-angka yang tidak terpakai). Mengutip komplikasi pada
15 dari 23 pasien dengan perbaikan menarik keluar kawat (bawah kuku), 10 di
antaranya berhubungan langsung dengan teknik ini, Kang et al. (2008)
mempertanyakan terus penggunaannya. Komplikasi teknik tarik keluar kawat
termasuk kelainan bentuk kuku, deformitas fleksi tetap sendi distal
interphalangeal (DIP), infeksi, dan hipersensitivitas berkepanjangan.
Sebuah teknik yang lebih baru untuk laserasi FDP dalam penggunaan
komposit polietilen poliester / monofilamen yang dijalin (Fiber, Wire, Arthrex,
Naples, FL) dan jarum daripada kawat tarik keluar (Matsuzaki et al 2008;
McCallister et al., 2006) . Laporan hasil saat ini terlalu sedikit untuk menentukan
apakah teknik ini akan memungkinkan gerak aktif sebelumnya daripada teknik
standar.

Bedah Tanpa Darah


Topik minat saat ini adalah operasi sadar tanpa darah untuk masalah
tangan yang lebih kompleks. Saya merujuk pembaca ke publikasi baru-baru ini
oleh Lalonde dan Martin (2013). Saya sangat percaya pada sains dan
menggunakannya bila sesuai. Namun, beberapa pasien menolak untuk
melanjutkan dengan anestesi lokal. Vasculopaths, seperti penyakit Buerger,
mungkin bukan kandidat yang tepat. Terakhir, memperbaiki tendon ekstensor,
proposisi yang lebih mudah masih bisa menantang saat pasien secara tidak sadar
mengontrak otot karena tonjolan tendon proksimal ditarik secara distal untuk
diperbaiki. Blok saraf interoseus posterior mudah dilakukan untuk mencegah
tarikan otot yang tidak disengaja; Blok saraf median proksimal di fossa antekubiti
sedikit berbeda. Mendapatkan keterampilan menggunakan ultrasound atau
melakukan anestesiologi melakukan blok jika diperlukan bisa menjadi sulit.

Rehabilitasi Setelah Perbaikan Tendon Flexor


Protokol rehabilitasi yang dipilih (Protokol Rehabilitasi 1.1 dan 1.2)
bergantung pada waktu perbaikan (tertunda primer atau sekunder), lokasi cedera
(zona 1 sampai 5), dan kepatuhan pasien (mobilisasi dini untuk pasien yang tidak
patuh dan anak-anak di bawah usia 7 tahun). Sebuah survei terhadap 80 pasien
dengan perbaikan tendon fleksor dan ekstensor menentukan bahwa dua pertiga
tidak patuh terhadap rejimen bidainya, melepas bidainya untuk mandi dan
berpakaian (Sandford et al 2008).
Dalam perbandingan mobilisasi aktif awal dan standar Kleert Kleinert,
Yen et al. 2008 ditemukan pada follow up rata-rata selama 4 bulan (3 sampai 7
bulan) bahwa kelompok mobilisasi awal aktuasi memiliki kekuatan grip, cubitan,
dan rentang gerak 90% dibandingkan dengan 50%, 40%, dan 40% masing, pada
mereka dengan bidai Kleinert.
Sueoka dan LaStayo (2008) merancang sebuah algoritma untuk
rehabilitasi tendon fleksor zona 2 yang menggunakan satu tanda klinis - tanda
keterlambatan - untuk menentukan perkembangan terapi dan kebutuhan untuk
mengubah protokol yang ada untuk pasien individual. Mereka mendefinisikan
"keterlambatan" sebagai PROM - AROM (ROM aktif) ≥15 derajat dan
menganggapnya sebagai tanda ketaatan tendon dan penurunan gliding.
Rehabilitasi dimulai dengan Protokol ROM pasif yang ditetapkan (Duran), yang
diikuti selama 3,5 minggu sebelum ada tidaknya keterlambatan dievaluasi. Ada
atau tidak adanya keterlambatan kemudian dievaluasi pada kunjungan mingguan
atau dua kali seminggu pasien, dan progresi terapi dimodifikasi jika ada tanda
keterlambatan (Protokol Rehabilitasi 1.3).

REHABILITASI PROTOKOL 1-1 Protokol Rehabilitasi setelah Perbaikan


Primer atau Perbaikan Tertunda Lengan Tendon Flexor: Protokol Duran yang
dimodifikasi
Marissa Pontillo, PT, DPT, SCS

Pascaoperasi hari 1 sampai Minggu 4,5


• Terus berpakaian sampai hari ke 5 pasca operasi.
• Pada hari ke 5: ganti dengan dressing ringan dan kontrol edema.
• Pasien dilengkapi dengan bidai pemblokir dorsal (DBS) yang dibuat di:
 20 derajat pergelangan tangan fleksi.
 45 derajat fleksi MCP.
 Secara penuh PIP, DIP secara netral
• Tudung dari bidai meluas ke ujung jari.

• Gerakan pasif terkontrol dua kali sehari dalam batasan bidai:


 8 pengulangan fleksi pasif dan perpanjangan aktif sendi PIP
 8 pengulangan fleksi pasif dan perpanjangan aktif sendi dip
 8 pengulangan fleksi komposit aktif dan perpanjangan sendi DIP dan PIP
dengan sendi pergelangan tangan dan sendi MCP yang didukung pada fleksi
4,5 minggu
• Lanjutkan latihan pasif sesuai kebutuhan.
• Penghapusan DBS setiap 2 jam untuk melakukan 10 pengulangan setiap fleksi
aktif dan ekstensi pergelangan tangan dan jari tangan
• Dapat memulai posisi minus intrinsik (hook fist) dan / atau tendon gliding
exercise
• Ekstensi pergelangan tangan aktif menjadi netral saja
• Stimulasi listrik fungsional (FES) dengan bidai

5,5 minggu
 Lanjutkan latihan pasif.
 Hentikan penggunaan DBS.
 Latihan dilakukan per jam:
 12 pengulangan pemblokiran PIP
 12 pengulangan pemblokiran DIP
 12 pengulangan fleksi dan ekstensi aktif komposit
 Diperbolehkan memulai PROM kedalam fleksi dengan tekanan berlebih

6 minggu
• Memulai ekstensi pasif untuk pergelangan tangan dan jari tangan.

8 minggu
• Lakukan penguatan ringan.
• Putty, meremas bola
• Handuk berjalan dengan jari
• Tidak mengangkat atau menggunakan tangan dengan berat

10-12 minggu
• Kembali ke tingkat aktivitas sebelumnya, termasuk aktivitas kerja dan olah raga.

REHABILITASI PROTOKOL 1-2 Protokol Indianapolis ("Program Tahan


Aktif")
• Diindikasikan untuk pasien dengan Tajima empat arah dan perbaikan matras
horizontal dengan jahitan epitendinous perifer
• Pasien yang termotivasi dan patuh
• Dua splint digunakan: bidai pemblokir dorsal tradisional (dengan pergelangan
tangan pada fleksi 20 sampai 30 derajat, sendi MCP dalam fleksi 50 derajat, dan
sendi IP netral) dan bidai tenodesis Strickland. Bidai terakhir memungkinkan
fleksi pergelangan tangan penuh dan 30 derajat dorsofleksi, sementara jari
tangan memiliki ROM penuh, dan sendi MCP dibatasi pada ekstensi 60 derajat.
• Untuk 1 sampai 3 minggu pertama, dapat digunakan protokol Duran yang
dimodifikasi. Pasien melakukan pengulangan fleksi dan ekstensi ke sendi PIP
dan DIP dan ke jari keseluruhan 15 kali per jam. Latihan dibatasi oleh bidai
dorsal. Lalu, Strickland di sendi pergelangan tangan diaplikasikan. Pasien secara
pasif melenturkan jari tangan saat ekstensi pergelangan tangan. Pasien
kemudian dengan lembut menghitung jari tangan di telapak tangan dan
menahannya selama 5 detik.
• Pada 4 minggu, pasien berlatih 25 kali setiap 2 jam tanpa bidai. Sebuah bidai
pemblokir dorsal dipakai antara latihan sampai minggu keenam. Jari tangan
fleksi secara pasif sementara pergelangan tangan ekstensi. Kontraksi otot ringan
diadakan selama 5 detik, dan pergelangan tangan jatuh ke fleksi, menyebabkan
ekstensi jari tangan melalui tenodesis. Pasien mulai fleksi aktif dan ekstensi jari
dan pergelangan tangan. Ekstensi bersamaan jari dan pergelangan tangan tidak
diizinkan.
• Setelah 5 sampai 14 minggu, fleksi sendi IP saat sendi MCP diekstensi, dan
kemudian IP diekstensi.
• Setelah 6 minggu, latihan pemblokiran dimulai jika fleksi jari tangan lebih dari 3
cm dari lipatan fleksi palmar distal. Tidak ada pemblokiran yang diterapkan
pada tendon FDP jari kecil.
• Pada 7 minggu, latihan ekstensi pasif dimulai.
• Setelah 8 minggu, penguatan bertahap progresif dimulai.
• Setelah 14 minggu, aktivitas tidak dibatasi.

(Dari Neumeister M, Wilhelmi BJ, Bueno Jr, RA: laserasi tendon lentur:
Pengobatan emedicine.m)
Protokol Rehabilitasi 1.3 Algoritma Lag Sign Zona 2
ROM Pasif

3–7 hari

Fleksi pasif
3minggu
penuh

Place and
Hold

3,5minggu
Lanjutkan
dengan PROM,
mulai flexi aktif
4minggu
Latihan
Menggenggam
4,5minggu

Latihan
ROM Aktif

Dengan tahanan

5 minggu

5,5minggu

6minggu

7,5minggu Lanjutkan dengan ROM


aktif
Perlawanan

8minggu

10minggu
Lanjutkan dengan pendekatan
diatasse lama 6 bulan sebelum
12minggu Aktivitas bebas tenolisis
Daftar Pustaka

1. Amadio PC. Friction of the gliding surface. Implications for the tendon
surgery and rehabilitation. J Hand Ther. 2005;18:112-119.
2. Boyer MI, Goldfarb CA, Gelberman RH. Recent progress in flexor tendon
healing. The modulation of tendon healing with rehabilitation variables. J
Hand Ther. 2005;18:80-85.
3. Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al. Flexor tendon repair and
rehabilitation: state of the art in 2002. Instr Course Lect. 2003;52137-161.
4. Elliott D, Southgate CM. New concepts in managing the long tendons of the
thumb after primary repair. J Hand Ther. 2005;18:141-159.
5. Evans RB. Zone I flexor tendon rehabilitation with limited extension and
active flexion. J Hand Ther. 2005;18:128-140.
6. Groth GN. Clinical decision making and therapists anatomy in the context of
flexor tendon rehabilitation. J Hand Ther. 2008;21:254-259.
7. Groth GN. Current practice patterns of flexor tendon rehabilitation. J Hand
Ther. 2005; 18:169-174.
8. Lilly SI, Messer TM. Complications after treatment of flexor tendon injuries. J
Am AcadOrthop Surg. 2006;14:387-396.
9. Pettengill KM. The evolution of early mobilization of the repaired flexor
tendon. J Hand Ther. 2005;18:157-168.
10. Powell ES, Trail I. Forces transmitted along human flexor tendons—the effect
of extending the fingers against the resistance provided by rubber bands. J
Hand Surg Br. 2009;34:186-189.
11. Savage R, Pritchard MG, Thomas M, et al. Differential splintage for flexor
tendon rehabilitation: an experimental study of its effect on finger flexion
strength. J Hand Surg Br. 2005;30:168-174.
12. Strickland JW. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of
progress. J Hand Surg Am. 2000;25:214-235.
13. Tang JB. Clinical outcomes associated with flexor tendon repair. Hand Clon.
2005;21:199-210.
14. Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evaluation
of primary flexor tendon repairs in zone 2. J Hand Surg Eur. 2007;32:118-
129.
15. Thien TB, Becker JH, TheisJC.Rehabilitation after surgery for flexor tendon
injuries in the hand. Cochrane Database Syst Rev.2004;(4):CD003979.
16. Vucekovich K, Gallardo G, Fiala K. Rehabilitation after flexor tendon repair,
reconstruction, and tenolysis. Hand Clin. 2005;21:257-265.
17. Waitayawinyu T, Martineau PA, Luria S, et al. Comparative biomechanical
study of flexor tendon repair using FiberWire. J Hand Surg Am. 2008;33:701-
708.
Avulsi flexor digitorum profundus (“Jersey Finger”)
S. Brent Brotzman, MD dan Steven R. Novotny, MD

Latar belakang

Avulsi flexor digitorum profunda dapat terjadi pada jari manapun, tapi
paling sering terjadi pada jari manis. Cedera ini biasanya terjadi ketika atlet
menarik jersey lawan dan merasa sakit yang mendadak pada phalanx distal pada
jari yang dipaksa memanjang yang secara bersamaan dilipat secara aktif (stres
hiperekstensi pada jari fleksi).

Kurangnya fleksi aktif sendi DIP (kehilangan fungsi FDP) harus diperiksa
secara khusus untuk menegakkan diagnosis. Seringkali jari bengkak
mengasumsikan posisi perpanjangan relatif terhadap jari yang lain tertekuk.
tingkat retraksi tendon FDP kembali ke telapak tangan umumnya menunjukkan
gaya avulsi.
Leddy dan Packer menjelaskan 3 tipe avulsi FDP berdasarkan lokasi
tarikan avulsi tendon. Tipe I tendon FDP menarik kembali kedalam telapak
tangan, tipe II , ujung tendon retraksi ke sendi proximal interphalangeal (PIP), dan
tipe III bagian distal tulang ke pulley A4. Smith menjelaskan pada laporan kasus
bahwa lesi tipe III berhubungan dengan avulsi simultan pada FDP oleh fragmen
fraktur. Smith mengusulkan untuk menjadikan pola ini menjadi tipe IV, walaupun
Smith bukan merupakan ahli bedah pertama yang mengemukakan mengenai hal
ini. Al-Qattan (2001) melaporkan case series mengenai fraktur tipe IV bersamaan
dengan faktur distal phalang lainnya. Al-Qattan menawarkan untuk
menjadikannya sebagai tipe V. Karena kompleksitas keterlibatan tulang
meningkat, pergeseran prioritas untuk mempertahankan kongruensi artikular,
fraktur pilon, bony mallet, dan stabilitas osseus seperti fraktur shaft, pada awal
retraksi tendon. Hal ini masuk akal dan memungkinkan adanya ekstrapolasi untuk
menatalaksana anomaly avulsi FDP melalui enchondroma (Froimson and Shall
1984).
Tatalaksana

Penatalaksanaan utama pada avulsi FDP adalah operasi. Keberhasilan


penatalaksaanaan tergantung pada ketepatan diagnosis, kecepatan intervensi
surgical, dan tingkat retraksi tendon. Tendon dengan retraksi minimal biasanya
memiliki fragmen tulang avulsi yang melekat secara signifikan, yang mungkin
disambungkan dari tulang ke tulang dalam waktu 6 minggu. Tendon dengan
retraksi yang luas seringkali tanpa disertai fragmen tulang dan mengganggu suplai
pembuluh darah (vinculum), pembedahan yang dilakukan lebih dari 10 hari
setelah cedera sulit dilakukan karena retraksi dan waktu penyembuhan yang lebih
lama dari fiksasi bukan tulang ke tulang yang lebih lemah dan suplai darah yang
terbatas untuk perbaikan. Berdasarkan literature dan pengalaman klinis, Henry et
al (2009) menjabarkan hal-hal yang penting diperhatikan untuk keberhasilan
terapi cedera tendon ektensor tipe IV: (1) kecurigaan yang tinggi terhadap cedera
ini, dan dapat dilakukan konfirmasi dengan MRI atau USG bila diperlukan, (2)
fiksasi tulang yang rigid untuk mencegah subluksasi dorsal pada phalanx distal,
(3) perbaikan tendon tergantung pada fiksasi tulang, (4) latihan rentang gerak
sendi ( range of motion ) secara dini (Rehabilitation Protocol 2.1).
Prosedur bedah salvage untuk presentasi lambat meliputi arthrodesis sendi
DIP, tenodesis, dan rekonstruksi tendon bertahap. Tidak semua kasus dengan
presentasi awal dilakukan perbaikan tendon. Tatalaksana non-operatif dapat
menjadi pilihan yang paling tepat apabila terdapat masalah kesehatan lain pada
pasien. Pasien dengan penyakit sendi lain seperti rematoid arthritis, osteoarthritis,
dan gout dapat ditatalaksana dengan prosedur salvage.
fiksasi fragmen tulang sederhana adalah yang terbaik dicapai melalui fiksasi
sekrup lag dengan sekrup berukuran tepat dan teknik AO standar.
Power dan Rajaratnam (2006) mendeskripsikan tentang memodifikasi pelat
tangan modular OA / synthes dengan memotong melalui lubang dan menekuk tali
yang dihasilkan untuk membuat pelat kait, sehingga menstabilkan fraktur.
Pertimbangan Perbaikan Tendon Ke Tulang

Silvia et al (1998) menunjukkan bahwa teknik jahit Bunnell dan Kleinert


memiliki karakteristik yang lebih baik dibandingkan modifikasi Kesler
menggunakan Prolene 3-0 (Ethicon, Sommerville, NJ) jahitan diatas sebuah
button. Namun, terdapat gapping 8 mm pada pola jahitan 20 N yang menimbulkan
pertanyaan mengenai pilihan bahan atau jumlah benang yang digunakan.
Kemudian terjadi peningkatan kegagalan dengan penggunaan benang yang lebih
banyak, dan gapping masih menjadi masalah. Brustein et al (2001) menunjukkan
pada kadaver terdapat perbaikan sebanyak 50% pada rata-rata beban kegagalan
dengan menggunakan 4 helai banang yang dimodifikasi Becker, jangkar 2 micro
Mitek (Produk Mitek, Norwood, MA) dibandingkan dengan monofilament
Bunnell pull-out atau single mini Mitek Bunnell.
Brustein et al. (2001), dalam model kadaver, menunjukkan peningkatan
50% dalam beban rata-rata kegagalan dengan modifikasi Becker empat untai, dua
mikro Mitek (Mitek Produk, Norwood, MA) jangkar dibandingkan dengan
monofilamen Bunnel tarik-keluar atau Mini Mitek Bunnel tunggal. Boyer et al.
(2002) membandingkan jahitan dikepang empat untai 3-0 dan 4-0 melalui tulang
modifikasi Kessler dan modifikasi Becker dalam model beban kegagalan. Beban
kegagalan 3-0 modifikasi Becker terbukti secara signifikan lebih tinggi; Namun,
ketegangan pada beban 20 N tidak berbeda antara kelompok-kelompok. Model
yang dijelaskan adalah beban kegagalan statis.

Latendresse et al. (2005) melakukan pengujian beban siklik dari Prolene


terhadap polyester yang dikepang, tombol tarik-keluar extraosseous dibandingkan
dengan Mini Mitek. Pembentukan gap adalah 2 mm atau kurang untuk jahitan
dikepang, secara signifikan lebih baik daripada kelompok monofilamen. Beban
kegagalan lebih baik dalam perbaikan extraosseous, meskipun semua lebih besar
dari 20 N. Abboud et al. (2002) secara collinear menguji beban dari jangkar
bergigi dan berulir yang tersedia seccara komersil pada tulang karpal kadaver.
Mereka melaporkan kegagalan dramatis jangkar bergigi dibandingkan dengan
jangkar berulir. Terdapat banyak potensi faktor pembaur: sudut jangkar collinear
dengan beban, tulang kortikal dan subchondral padat untuk pembelian sekrup
yang bertentangan dengan cancellous, dan ukuran implan. Ini mungkin tidak
membuktikan bahwa jangkar berulir akan menahan sama kuatnya dalam falang
distal dengan korteks tipis dan diameter yang lebih kecil. Jangkar jahitan Biomet
JuggerKnot 1,4-mm (Biomet, Warsawa, IN) melaporkan kekuatan 90 N tarik-
keluar dengan jahitan dikepang 3-0 dan 115 N dengan jahitan dikepang 2-0. Saya
belum melihat data loading siklik pada konstruksi ini; namun, struktur kompak
harus diingat sebagai pilihan untuk tulang yang lebih kecil.

McCallister et al. (2006) melaporkan pada follow-up klinis pada 26 zona


cedera saya berturut-turut. Tiga belas pasien diperbaiki melalui tombol tarik-
keluar extraosseous dan jahitan polyester dikepang 2-0 modifikasi Kessler. 13
sisanya diperbaiki dengan jahitan 2 mikro Mitek polyester dikepang 3-0 hemi-
modifikasi Kessler yang terikat dalam pada tendon. Satu-satunya perbedaan yang
signifikan antara kelompok tersebut adalah bahwa waktu untuk kembali bekerja
secara penuh lebih pendek pada kelompok jangkar daripada kelompok jahitan
tarik-keluar. Penelitian kadaver Chu et al (2013) gagal menunjukkan perbedaan
yang signifikan antara jangkar standar, tarik-keluar, dan teknik baru mengikat
jahitan pada atas distal falang yang ditanamkan proksimal pada matriks germinal.
Hal ini memberikan pilihan lain bagi persiapan dokter bedah, salah satu yang
tidak memerlukan keahlian lebih lanjut.

PREFERENSI DOKTER BEDAH

Saat ini saya menggunakan Mini JuggerKnot dengan dikepang 3-0


modifikasi Becker, dua jangkar berdampingan jika ukuran tulang memungkinkan.
Jika saya merasa khawatir tentang kualitas penempatan jangkar atau kekuatan
menahan, saya telah menyesuaikan diri dengan teknik tarik-keluar extraosseous.
Dengan publikasi Chu pada tahun 2013, saya dapat mempertimbangkan ini
sebagai perbaikan utama saya dan tentu jalan keluar bagi kesulitan jangkar saya.
Saya hanya melakukan debride tendon minimal dengan gunting tenotomy. Saya
khawatir bahwa dengan menggunakan cutter tendon untuk menghasilkan akhir
tendon rapi, sudah secara fungsional memajukan tendon. Mengingat analisis
anatomi Chepla et al (2015) dari tapak kaki FDP dan panjang banyak jahitan
jangkar, kami mungkin telah tanpa sengaja memajukan tendon ke distal untuk
meletakkan jangkar logam. Menggunakan JuggerKnot dapat meminimalkan bias
ini. Saya pribadi tidak keberatan periosteum yang terlekat atau tepi tendon
berjumbai karena saya menggunakan 4-0 yang dapat diserap, memeluk tepi
phalanx distal radialis dan ulnaris, dan menjahit materi ke bawah. Saya percaya
jaringan parut bawah dari bahan ini dapat mendukung perbaikan.

REHABILITASI PROTOKOL 2.1


Rehabilitasi Protokol Setelah Perbaikan Bedah dari Jersey Finger Dengan
Perbaikan Tulang Aman
S. Brent Brotzman, MD
6-10 hari Dengan Perbaikan Tendon Murni
 DBS pergelangan tangan pada atau Perbaikan Tulang Buruk
30 derajat fleksi, sendi MCP 70 (Konstruksi Bedah lebih lemah)
derajat fleksi, dan PIP dan DIP
sendi di ekstensi penuh 0-10 hari
 Flexi pasif dan lembut sendi  DBS pergelangan tangan pada
DIP dan PIP sampai 40 derajat 30 derajat fleksi dan sendi MCP
dalam DBS pada 70 derajat fleksi
 Pengangkatan jahitan setelah 10  Flexi pasif dan lembut sendi
hari DIP dan PIP sampai 40 derajat
dalam DBS
10 Hari-3 Minggu  Pengangkatan jahitan setelah 10
 Tempatkan ke dalam DBS yang hari
bisa dilepas dengan pergelangan
tangan di netral dan sendi MCP 10 Hari-4 Minggu
pada 50 derajat fleksi  DBS pergelangan tangan pada
 Fleksi pasif dan lembut sendi 30 derajat fleksi dan sendi MCP
DIP sampai 40 derajat, fleksi pada 70 derajat fleksi
sendi PIP 90 derajat dalam DBS  Fleksi pasif dan lembut sendi
 Sendi MCP fleksi aktif sampai DIP sampai 40 derajat, fleksi
90 derajat sendi PIP 90 derajat dalam
 Ekstensi jari aktif dari sendi IP DBS, fleksi pasif sendi MCP
dalam DBS, 10 pengulangan per sampai 90 derajat
jam  Ekstensi jari aktif dalam DBS
 Angkat kawat tarik-keluar pada
3-5 Minggu 4 minggu
 Hentikan DBS (5-6 minggu).
 Latihan ROM aktif/dibantu 4-6 Minggu
sendi MCP/PIP/DIP  DBS pergelangan tangan netral
 Mulailah latihan meletakan-dan- dan sendi MCP pada 50 derajat
menahan fleksi
 Fleksi pasif sendi DIP sampai
5 Minggu + 80 derajat, sendi PIP sampai
 Penguatan / kekuatan 110 derajat, dan sendi MCP
menggenggam sampai 90 derajat
 Meningkatkan aktivitas  Fleksi lembut gabungan
 Mulailah latihan meluncur meletakan-dan-menahan
tendon  Ekstensi jari aktif dalam DBS
 Lanjutkan PROM, pijat bekas  ROM aktif pergelangan keluar
luka dari DBS
 Mulailah fleksi aktif/ekstensi
pergelangan tangan 6-8 Minggu
 Gabungan menggenggam dan  Hentikan belat siang hari; hanya
meregangkan pergelangan belat malam hari
tangan, kemudian ekstensi  Fleksi dan ekstensi penuh aktif
pergelangan tangan dan jari sendi MCP / PIP / DIP
PROTOKOL REHABILITASI 2.1
Protokol Rehabilitasi setelah operasi pembebasan Jersey Finger dengan Secure
Bony Repair -- lanjutan
8 – 10 Minggu 10 Minggu +
Hentikan pembidaian pada malam hari Meningkatkan ROM secara lebih agresif
Memperluas ROM sendi MCP/PIP/DIP Latihan memper kuat genggaman
Penguatan dengan lembut Aktivitas tidak lagi dibatasi

Daftar Pustaka
1. Chepla K, Goitz R, Fowler J. Anatomi of the Flexor digitorum Profundus
intertion. J hand Surg Am. 2015;40:240-224.