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UNIVERSIDADE PAULISTA

FÁBIO DE FRANÇA E SOARES

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DE


DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

São Paulo
2017
FÁBIO DE FRANÇA E SOARES

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DE


DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

Trabalho de conclusão de curso para


obtenção do título de especialista em
Terapia Cognitivo-Comportamental
Atuação em Múltiplas Necessidades
Terapêuticas apresentado à Universidade
Paulista - UNIP.

Orientadores:
Profa. Ana Carolina S. de Oliveira
Prof. Hewdy L. Ribeiro

Aprovado em:

BANCA EXAMINADORA

___________________________________/____/____
Prof. Hewdy Lobo Ribeiro
Universidade Paulista – UNIP

___________________________________/____/____
Profa. Ana Carolina S. Oliveira
Universidade Paulista – UNIP
RESUMO

Fatores sociais, religiosos, culturais, familiares e biológicos, bem como a característica


individual de cada mulher têm notada influência na verificação das disfunções sexuais
femininas. Ocorrem na resposta sexual feminina e causam reais prejuízos à vida e
saúde da mulher. Conceituar resposta sexual feminina, orgasmo, disfunções sexuais
com maior ocorrência na população feminina, bem como, pesquisar fatores que
influenciam no quadro disfuncional da sexualidade feminina são objetivos deste
trabalho. Crenças disfuncionais têm elevada ocorrência na vida e resposta sexual das
mulheres, sendo que a terapia cognitivo-comportamental tem se demonstrado
abordagem eficaz para tratamento da questão. O presente estudo realizou revisão
bibliográfica na base Lilacs, no Google Acadêmico, além da literatura especializada.

Palavras-chave: Resposta sexual feminina. Disfunções sexuais. Crenças


disfuncionais. Terapia cognitivo-comportamental.
ABSTRACT

Social, religious, cultural, family and biological factors, as well as the individual
characteristics of each woman, have a notable influence on the verification of female
sexual dysfunctions. They occur in the female sexual response and cause real damage
to the woman's life and health. Conceptualizing female sexual response, orgasm,
sexual dysfunctions with greater occurrence in the female population, as well as
researching factors that influence the dysfunctional female sexuality are objectives of
this work. Dysfunctional beliefs have a high occurrence in the life and sexual response
of women, and cognitive behavioral therapy has been shown to be an effective tool for
the therapeutic approach of the issue. The present study made a bibliographical review
in the Lilacs database at Google Academic, in addition to the specialized literature.

Key-words: Female sexual response. Sexual dysfunctions. Dysfunctional beliefs.


Cognitive behavioral therapy.
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 5

2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 8

3 METODOLOGIA ................................................................................................... 9

4 A SEXUALIDADE FEMININA E SUA CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA ..... 10

5 A RESPOSTA SEXUAL FEMININA ................................................................... 11

6 DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS ............................................................... 12

7 TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO SEXUAL FEMININO ............... 13


7.1 CLASSIFICAÇÃO DO DESEJO SEXUAL HIPOATIVO QUANTO AO GRAU .. 15
7.2 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO SEXUAL
FEMININO PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL..................... 15

8 TRANSTORNO DA DOR GÊNITO-PÉLVICA/PENETRAÇÃO .......................... 20


8.1 ASPECTOS HISTÓRICOS E PREVALÊNCIA .................................................. 20
8.1.1 Vaginismo ................................................................................................... 20
8.1.2 Dispareunia ................................................................................................. 20
8.1.3 Vulvodínia ................................................................................................... 21
8.1.4 Vulvodínia provocada ................................................................................ 21
8.1.5 Vulvodínia generalizada ............................................................................. 22
8.1.6 Vulvodínia generalizada e não provocada ............................................... 22
8.2 CONDIÇÕES COMÓRBIDAS ........................................................................... 22
8.2.1 Somáticas .................................................................................................... 22
8.2.2 Psicossexuais ............................................................................................. 23
8.3 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DA DOR GÊNITO-
PÉLVICA/PENETRAÇÃO PELA TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL ....................................................................................... 23
8.3.1 Atendimento inicial..................................................................................... 23
8.3.2 Psicoterapia ................................................................................................ 24

9 TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO ...................................................... 26


9.1 FATORES ETIOLÓGICOS ............................................................................... 29
9.1.1 Biológicos ................................................................................................... 29
9.1.2 Psicossociais .............................................................................................. 30
9.2 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO OU
ANORGASMIA PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL .............. 31
9.2.1 Anamnese ................................................................................................... 32
9.2.2 Terapia ......................................................................................................... 33

10 CONCLUSÕES ................................................................................................... 35

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 36
7

1 INTRODUÇÃO

Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS, 1994) considera ser a


saúde sexual um dos alicerces que definem o nível de qualidade de vida das pessoas.
Questões mal resolvidas, traumas psicológicos, abusos e outras situações
relacionadas a tal área podem acarretar prejuízos na relação da pessoa consigo
mesma e com os demais. Estudos têm retratado altas taxas de disfunções sexuais
nas populações, entre aquelas a anorgasmia feminina. Tal panorama denota a
indispensável necessidade de se atentar aos cuidados com a área sexual das pessoas
de todas as idades.
Estudos apontam que entre 40 e 45% das mulheres apresentam alguma
questão relacionada a disfunções sexuais (LEWIS et al., 2004). Entre mulheres, a
prevalência de DSH varia de 32 a 58% e a disfunção de excitação e anorgasmia 30%
(HAYES et al., 2008). Já a dispareunia tem ocorrência oscilante, aumentando com o
avanço da idade da mulher, sendo que DSH tem mais incidência em mulheres com
relacionamentos de longo duramento. Em um estudo realizado com uma população
de mulheres na premenopausa, a queixa sexual mais comum foi o DSH (77%), a
disfunção de excitação ocorreu em 62% e a dificuldade para atingir o orgasmo foi
referida em 56% das pacientes (BERMAN et al., 2003). Em estudo realizado com 74
pacientes com média de idade de 81 anos, 18% das mulheres permaneciam
sexualmente ativas. As disfunções sexuais mais prevalentes em mulheres foram DSH,
diminuição da lubrificação, anorgasmia e dispareunia (SMITH et al., 2007).
O comprometimento do estado de saúde geral, doenças cardiovasculares,
desordens psicológicas e/ou psiquiátricas, bem como doenças crônicas, são fatores
de risco associados às disfunções sexuais (LEWIS et al., 2004).
Neste trabalho serão verificadas as disfunções de maior relevância, bem
como as de maior potencial de ocorrência ao longo da vida da mulher. Profissionais
da saúde devem estar alertas e imbuídos na busca de soluções para as questões que
envolvem esta seara da ciência. Várias são as abordagens para trabalhar as
dificuldades sexuais e de modo particular, a terapia cognitivo-comportamental se
demonstra como método eficaz de tratamento de disfunções sexuais.
8

2 OBJETIVOS

O presente artigo teve como objetivo conceituar a resposta sexual feminina, o


orgasmo, as disfunções sexuais com maior ocorrência na população feminina, bem
como, pesquisar fatores que influenciam no quadro disfuncional da sexualidade
feminina. Também, teve como objetivo abordar a utilização das técnicas de terapia
cognitivo-comportamental no tratamento das disfunções sexuais femininas.
9

3 METODOLOGIA

O presente estudo realizou revisão bibliográfica na base Lilacs, no Google


Acadêmico, além da literatura especializada. Foram selecionados textos completos,
em português. Os critérios utilizados foram: “disfunções sexuais femininas” e
“anorgasmia”. Os filtros utilizados foram: terapia cognitivo-comportamental, e resposta
sexual. A seleção seguiu a seguinte ordem: leitura dos títulos, dos resumos e então
leitura dos textos completos. Além da leitura da literatura especializada.
10

4 A SEXUALIDADE FEMININA E SUA CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA

A sexualidade é fator intrinsicamente ligado à estrutura mental do indivíduo,


iniciando seu desenvolvimento na gestação, prosseguindo durante todo o
desenvolvimento humano extrauterino, tomando forma e se definindo a cada nova
fase da vida (DIEHL; VIEIRA, 2017).
O comportamento sexual de cada ser humano se desenvolve pela influência
de uma complexa interação de fatores, sendo certo que a cultura da sociedade em
que está inserido, sua personalidade, bem como sua constituição biológica e senso
existencial, são elementos decisivos no orgânico processo, que ocorre durante toda
vida do indivíduo (ABDO, 2004).
No tocante à sexualidade da mulher, deve-se ponderar que fatores adicionais
são determinantes em sua formação. Preconceitos e estigmas são mais presentes
nesta seara, notadamente por conta de questões históricas de submissão e
inferioridade em relação ao homem. Historicamente, considerava-se, e infelizmente,
por muitos ainda se considera, que a mulher tinha (tem) papel passivo durante o ato
sexual, menosprezando-se sua capacidade de sentir prazer (DIEHL; VIEIRA, 2017).
Na maioria das ideias e conceitos, a mulher em sua história se inicia como
culpada pelo pecado original, o que demonstra claramente que desde os tempos
antigos, a mulher tem sua personalidade sexual tolhida pela sociedade e pela igreja,
que, até os dias de hoje as consideram seres de menor responsabilidade, tendo em
vista que, por exemplo, não podem ocupar cargos de cúpula dentro da igreja católica
(ABDO, 2004).
Tal panorama vem paulatinamente mudando desde meados do século 20, até
os dias atuais. Um marco importante para essa revolução sociocultural foi o advento
da pílula anticoncepcional, que, demonstrou-se como fator real de empoderamento
das mulheres, uma vez que estas passaram a ter importante atuação econômica, se
inserindo como parte considerável da população economicamente ativa, alcançando
independência financeira e, por consequência, liberdade sexual (DIEHL; VIEIRA,
2017).
11

5 A RESPOSTA SEXUAL FEMININA

A primeira análise que conceituou a resposta sexual feminina se deu ao final


da década de 1970. Helen S. Kaplan, em 1977 criou o critério trifásico, dividindo a
resposta sexual em: desejo, excitação e orgasmo. Em 1979 Masters e Johnson
reescreveram sobre o assunto e fracionaram a resposta sexual feminina em quatro
fases sucessivas: Excitação, platô, orgasmo e resolução (MASTER; JOHNSON,
1979).
Atualmente, a Associação Psiquiátrica Americana (APA, 2013) faz referência,
igualmente, a quatro estágios, porém, distintos daqueles preconizados por Masters e
Johnson. Para a referida associação a resposta fisiológica sexual feminina se divide
em desejo, excitação, orgasmo e resolução, divisão adotada por este trabalho.
FASE DO DESEJO: Esta fase consiste nas características psicogênicas de
cada indivíduo, que se formam de acordo com a experiência de vida de cada um, se
materializando em fantasias e mecanismos psicológicos que levam a mulher a se
sentir desejosa pela pratica da atividade sexual. São sensações específicas que
levam a mulher a buscar ou tornar-se receptiva a uma experiência sexual (APA, 2013).
FASE DA EXCITAÇÃO: Esta fase consiste na soma de fatores psicológicos e
fisiológicos, concomitantes. Trata-se de um sentimento subjetivo do indivíduo que se
dá ao mesmo tempo em que se notam determinadas manifestações fisiológicas, tais
como a lubrificação vaginal, intumescimento do clitóris, vaso constrição pélvica e
expansão do canal vaginal (APA, 2013).
FASE DE ORGASMO: Esta fase consiste no ápice prazeroso dentro de uma
relação sexual. Neste momento ocorre uma descarga energética que ocasiona uma
liberação da tensão sexual com contração da musculatura pélvica e da genital, além
do ânus que se contrai ritmicamente (APA, 2013).
FASE DE RESOLUÇÃO: Esta fase consiste no relaxamento generalizado do
corpo e mente, consubstanciando um sentimento de leveza e bonança, elevando o
bem-estar da mulher, sensação que pode perdurar por minutos ou até horas (APA,
1980).
O orgasmo feminino entendido como intensa sensação de prazer, que cria um
momentâneo estado alterado de consciência, acompanhado de rítmicas contrações
pélvicas, genitais e anais (ABDO, 2004).
12

6 DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

Ao se estudar a resposta sexual feminina notou-se que nem sempre ela se dá


de forma satisfatória. Dessa maneira, quando se constatam alterações ou dificuldades
relacionadas à tal questão, se apresentam as disfunções sexuais. Com a
intensificação dos estudos sobre a sexualidade feminina, passou-se a reconhecer que
as mulheres apresentam maior vulnerabilidade aos fatores socioculturais, o que
corrobora com maiores variações sexo comportamentais ao longo da vida (ABDO,
2004).
De acordo com a doutrina, a disfunção sexual feminina é definida como uma
persistente ou recorrente alteração no ciclo de resposta sexual, causando desconforto
ou insatisfação durante o intercurso (DIEHL; VIEIRA, 2017). Em conformidade com o
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5ª edição, as disfunções sexuais
femininas são classificadas em três grupos: transtorno do interesse/excitação sexual
feminino; transtorno do orgasmo feminino; e transtorno da dor gênito-
pélvica/penetração. Podendo cada disfunção sexual ser classificada como primária,
ou seja, presente desde o início da vida sexual, ou secundária, adquirida, que se
desenvolve após um período de normalidade da função sexual. A qualificação pode
se dar ainda por generalizada, hipótese em que se verifica a disfunção em todas as
ocasiões, independentemente da estimulação, situação ou parceria; ou situacional,
que se verifica apenas com determinados tipos de estimulação, situação ou parceria
(DIEHL; VIEIRA, 2017).
Na maioria dos casos, a disfunção sexual feminina aperfeiçoa-se como
demanda multifatorial e multidimensional, tendo correlação direta com a idade da
mulher sua fase na vida, como pós gravides, sendo altamente prevalente, variando,
segundo estudos, de 20 a 50% na população feminina dos Estados Unidos
(LAUMANN; PAIK; ROSEN, 1999). No Brasil, no Estudo da Vida Sexual do Brasileiro
(EVSB), 28,5% da população feminina estudada relatou ter alguma dificuldade sexual
(ABDO, 2004).
13

7 TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO SEXUAL FEMININO

A complexidade da função sexual feminina é notavelmente distinta da


masculina. O desejo sexual feminino, v.g., é mais sutil, por ter influência biológica
menor. Uma mulher jovem tem de 10 a 15% menos desejo sexual que um homem da
mesma idade por conta dos componentes androgênicos do desejo (FLEURY; ABDO,
2005).
Na recente 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos
Mentais (DSM-5), o desejo sexual hipoativo (DSH) e os transtornos de excitação foram
englobados em um único tópico, qual seja, Transtorno do Interesse/Excitação Sexual
Feminino (APA, 2013). Esta temática restou caracterizada pela diminuição persistente
de pensamentos eróticos e da motivação para iniciar a atividade sexual e, ainda, pela
dificuldade de obtenção da resposta fisiológica do desejo, verificada na consequente
congestão dos genitais e diminuição ou ausência de lubrificação. Tais sintomas devem
causar sofrimento pessoal ou interpessoal para serem classificados como disfunção
sexual (ABDO, 2000). Estima-se que 20% da população feminina se queixa de DSH
(DIEHL; VIEIRA, 2017).
Existem fatores influenciadores do desejo sexual feminino, tais como, o uso
de drogas, distúrbios neurológicos dos centros superiores e dos centros inferiores,
endocrinopatias, estresse, anticoncepção, esterilidade, ciclo gravídico-puerperal,
transição menopausal e pós-menopausa, entre outros. Dessa forma, verifica-se que
as mulheres, ao longo da vida, estão suscetíveis a alterações do desejo sexual.
Diferente dos homens, os quais têm níveis hormonais estáveis durante grande parte
da vida, as mulheres apresentam oscilações hormonais mensais no ciclo menstrual,
engravidam, amamentam além de sofrer com a queda brusca dos hormônios na
menopausa. Corroborando com esse panorama biológico, a mulher contemporânea
busca igualdade no mercado de trabalho, realização profissional e muitas vezes, é a
responsável pelos cuidados domésticos, além da educação dos filhos. Entretanto,
após séculos de inferioridade e submissão forçadas, atualmente aspira compreender
seu mecanismo sexual e obter satisfação de maneira saudável e livre de conceitos
pré-estabelecidos, culpas ou paranoias. Diante desse novo panorama social e cultural,
os profissionais da área da saúde devem estar preparados para questionar a vida
sexual e tratar as suas disfunções de acordo com a demanda atual (DIEHL; VIEIRA,
2017).
14

As particularidades da relação do casal igualmente merecem detalhada


investigação. É importante que o profissional questione sobre o entendimento geral
dos parceiros, se existem mágoas, traições, brigas e outros fatores que possam afetar
a vida sexual. A rotina sexual deve ser verificada com perguntas sobre o desejo
espontâneo, o desejo responsivo, a abordagem, as preliminares, a excitação, o
orgasmo e a satisfação sexual. O profissional deve analisar a eventual existência de
fantasias eróticas entre o casal, as motivações para o sexo, o grau de intimidade e
diálogo do casal (DIEHL; VIEIRA, 2017).
É comum, entre as mulheres que se queixam da falta de libido, almejar o
desejo que sentiam no início do relacionamento, entretanto, depois de uma anamnese
sexual, é possível entender se o desejo responsivo, que é mais frequente nos
relacionamentos estáveis, está ou não presente. Para tanto, é importante ter em
mente o ciclo de resposta sexual desenvolvido por Rosemary Basson (BASSON,
2005).
Título: Modelo circular de resposta sexual

Fonte: (DIEHL; VIEIRA, 2017)


Tal modelo circular de resposta sexual ajuda a entender que as mulheres
costumam reagir de maneira diferente do que os homens em relação ao desejo sexual
e à excitação. É importante investigar, no momento da anamnese, se a mulher se
encontra receptiva ou não ao sexo, mesmo que se queixe de diminuição da libido. Se
15

não houver receptividade ou existirem movimentos de esquiva sexual, a disfunção


sexual é melhor caracterizada (ABDO, 2004).

7.1 CLASSIFICAÇÃO DO DESEJO SEXUAL HIPOATIVO QUANTO AO GRAU

No DSH primário os aspectos emocionais devem ser explorados, já que a


influência de traumas, eventuais abusos sexuais, além de educação e/ou religião
rígidas são consideráveis. Idiossincrasias da personalidade, como timidez acentuada
e baixa autoestima, também são recorrentes (DIEHL; VIEIRA, 2017).
Quanto ao DSH secundário, o momento da verificação da queixa deve ser
melhor investigado. O profissional da saúde deve fazer um raciocínio clínico levando
em consideração fatores importantes, tais como, a fase da vida da mulher, as
questões biológicas e emocionais, além dos fatos marcantes da vida e de
relacionamentos (DIEHL; VIEIRA, 2017).

7.2 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO SEXUAL


FEMININO PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

O direcionamento da abordagem terapêutica dependerá dos dados relevantes


observados durante o interrogatório clínico. Recomendável a abordagem por equipe
multidisciplinar (BASSON, 2005).
Técnicas de terapia sexual podem ser utilizadas para a reaproximação do
casal, assim como a terapia de casal no caso de crise de relacionamento. A terapia
em grupo também se demonstrou eficaz para tratamento do DSH, já que as mulheres
se identificam com os problemas e as soluções (DIEHL; VIEIRA, 2017).
A mulher deve ser incentivada a um autoconhecimento, com o fito de se
descobrir sexualmente, por intermédio de exercícios de autoconhecimento sexual,
masturbação e formulação de fantasias. Uma postura mais ativa quanto à própria
sexualidade refletirá na melhora da autoestima sexual. Entende-se que literatura e
filmes eróticos são boas ferramentas para formulação de fantasias (BASSON et al.,
2010). As técnicas utilizadas em terapia sexual são importantes para criar uma rotina
sexual entre o casal (HEIMAN, 2011).
Dentro da abordagem multidisciplinar a terapia cognitivo-comportamental tem
se mostrado uma eficiente ferramenta no tratamento das diversas disfunções sexuais.
16

O tratamento deve ser iniciado nas primeiras sessões, no momento da avaliação.


Conforme visto, o terapeuta deve verificar como se dá o relacionamento entre a
paciente e sua parceria. Entende-se produtivo o tratamento do casal em conjunto,
sendo realizadas anameses individuais e em conjunto (KNAPP et al., 2004).
Uma anamnese sexual pré-estabelecida deve ser percorrida durante as
sessões de avaliação. Na avaliação pessoal, o terapeuta poderá verificar aspectos da
vida pregressa e atual da paciente, que muitas vezes a mulher não se sente
confortável em dividir com sua parceria, no que pese sua importância para um
diagnóstico e tratamento adequados. Traumas, relacionamentos anteriores,
extraconjugais, são fatores relevantes. Ademais, deve-se verificar, a real motivação
da busca por auxílio terapêutico, bem como quais são as reais expectativas da
paciente quanto à mudança em seu quadro (KNAPP et al., 2004).
Já na avaliação conjunta, o terapeuta deve verificar o padrão de comunicação
existente entre os parceiros, bem como as diferenças quanto às queixas e
expectativas em relação à terapia. Outrossim, essencial verificar o grau de
compromisso afetivo do casal, bem como a reprocidade no grau de compromisso,
além das expectativas de cada um no que se refere a atividade sexual. Em muitos
casos, verifica-se que para um dos parceiros o sexo não é um alicerce do
relacionamento, enquanto que, para o outro, uma vida sexual intensa e satisfatória
seja fundamental para a manutenção do relacionamento. Tal disparidade entre as
expectativas deve ser abordada e trabalhada ao longo do processo terapêutico, para
que este possa ser eficiente (KNAPP et al., 2004).
Munido das informações obtidas na anamnese, o terapeuta poderá identificar
os fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores das queixas sexuais (ABDO,
2000). Educação rígida, relações familiares conflituosas, informação sexual
inadequada, bem como experiências sexuais traumáticas, são exemplos de fatores
predisponentes que devem ser verificados pelo terapeuta. Por seu turno, são fatores
precipitantes, que igualmente devem ser abordados pelo terapeuta, partos, problemas
conjugais, infidelidade, idade, depressão, ansiedade. Além dos fatores alhures
referidos, há que se levar em consideração os fatores mantenedores, tais como
antecipação do fracasso, culpa, crenças irracionais, comunicação deficiente entre os
parceiros, problemas conjugais, medo de intimidade, autoimagem distorcida,
informação sexual inadequada, falta de preliminares sexuais, perda de atração sexual
entre os parceiros (ABDO, 2000).
17

É muito importante a realização de uma boa anamnese, oportunidade em que


se poderá verificar as hipóteses diagnósticas e, com base nelas, estruturar a proposta
terapêutica. Tratamento das causas orgânicas, terapia individualizada, terapia de
casal e terapia sexual. No mais das vezes, tais não são excludentes entre si. Nos
casos em que se verifica uma causa orgânica geradora ou mantenedora da queixa
sexual, como, por exemplo, na dispareunia, é possível a realização do tratamento, a
depender do caso, antes ou durante a terapia sexual (DIEHL; VIEIRA, 2017).
Existem fatores inicialmente prejudiciais à utilização da terapia sexual, tais
como a existência de psicopatologia individual, v.g. depressão, alcoolismo, uso de
drogas, além de histórico de abuso sexual. A terapia sexual deve igualmente ser
evitada em um primeiro momento, para o tratamento de pacientes com quadro de
relacionamento geral comprometido, como pessoas que demonstram grande
hostilidade na relação interpessoal, comunicação deficiente, ou em casos de ausência
de motivação ou aderência de um dos parceiros, como, por exemplo, quando um dos
parceiros esconde de sua parceria, relacionamento extraconjugal existente. Quando
o caso é de psicopatologia individual, geralmente indica-se terapia individual e, após
uma primeira etapa do tratamento, em persistindo a queixa sexual, a terapia sexual.
Entretanto, em casos onde se verifica comprometimento generalizado da relação
afetiva ou expectativas antagônicas, entende-se adequada a terapia de casal.
Contudo, não há uma orientação peremptória, sendo que cada caso deve ser
analisado individualmente, para que se verifique a melhor proposta terapêutica e
eventual associação de terapias (KNAPP et al., 2004).
Por fim, é importante salientar que a avaliação é um processo dinâmico que
prossegue durante todo o processo terapêutico, sendo que a cada sessão mais
informações são coletadas, hipóteses são checadas e novas propostas são testadas
(KNAPP et al., 2004).
Uma vez determinado que a terapia sexual é potencialmente satisfatória para
a uma paciente ou para um casal, o terapeuta deverá fazer um resumo da avaliação,
apontando fatores que possam estar na origem ou manutenção do problema. Após, o
terapeuta deverá explicar a proposta terapêutica, encorajando a paciente ou casal a
focalizar os fatores positivos de sua sexualidade, e no caso do casal, do
relacionamento, estimulando o casal a modificar rotinas sociais e familiares para
estarem mais tempo em contato íntimo, para viabilizar a construção de um
relacionamento satisfatório, afastando-se a crença de que os relacionamentos
18

positivos devem ser automáticos e não construídos paulatinamente (KNAPP et al.,


2004).
O principal objetivo da terapia sexual é ajudar o casal a ter uma vida sexual
mais satisfatória. Pela utilização de um programa estruturado, a terapia visa ajudar os
parceiros a identificar o que está gerando e mantendo suas dificuldades e, pelas
técnicas empregadas, sugere caminhos para superá-las (KNAPP et al., 2004).
Desde o início das sessões, são passadas informações sobre anatomia e
fisiologia sexual, além das diferenças entre a resposta sexual masculina e feminina,
bem como sobre o efeito da ansiedade e das cognições negativas na resposta sexual
(KNAPP et al., 2004).
A identificação de cognições disfuncionais e sua correção devem ocorrer ao
longo do processo terapêutico, sendo que em muitos casos, a reestruturação cognitiva
deve ser feita antes da proposição dos exercícios comportamentais. Por exemplo, no
tratamento de uma paciente com vaginismo e que tinha vergonha de se despir em
frente de sua parceria, é aconselhável que se promova o aumento da intimidade entre
o casal antes de propor exercícios para o treinamento do vaginismo. O aumento da
intimidade deve ser progressivo, incentivando a paciente a se despir gradativamente,
aumentando a luminosidade do ambiente, igualmente de forma gradual, para que aos
poucos ela se sinta à vontade para estar nua na presença de sua parceria (KNAPP et
al., 2004).
Paralelamente, deve ser feita a reestruturação cognitiva, isso por que a
paciente muitas vezes aprendeu desde tenra idade que mulheres ditas de bem não
devem ser vistas despidas por ninguém, nem mesmo por sua parceria. Portanto, se
faz necessário modificar a distorcida crença acerca da nudez antes de se passar a
procedimentos de terapia sexual. Sendo certo que tudo irá depender do caso
concreto, o que exige que o terapeuta esteja atento aos detalhes de cada caso
(MASTER; JOHNSON, 1966).
Uma técnica a ser utilizada é a da focalização sensorial não-genital e genital,
têm como objetivo ensinar o casal a relaxar nas situações de contato íntimo, bem
como perceber o parceiro e suas preferências, sentir prazer não erótico no contato
físico, comunicar seus sentimentos e modos de preferência no contato físico, por fim,
identificar pensamentos e crenças disfuncionais (CAVALCANTI; CAVALCANTI,
2006).
19

O casal deve ser orientado pelo terapeuta a explorar o corpo um do outro, de


maneira a conhecer áreas e toques mais prazerosos, sem tocar as zonas eróticas ou
erógenas. Em um segundo momento as zonas erógenas são liberadas e, por fim a
região genital (CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006).
Paralelamente a essas dinâmicas de autoconhecimento e aprofundamento da
intimidade do casal, são introduzidas técnicas específicas para lidar com problemas
de cada caso. O momento de incluir a relação sexual na dinâmica vai depender do
caso concreto, notadamente da questão apresentada pela mulher e seu parceiro. Com
base nos mesmos princípios da focalização sensorial, o treino de auto estimulação
tem por objetivos promover o conhecimento do próprio corpo, descobrir sensações
que causem prazer, além de áreas erógenas, bem como sentir-se confortável com o
uso de fantasias (KNAPP et al., 2004).
20

8 TRANSTORNO DA DOR GÊNITO-PÉLVICA/PENETRAÇÃO

Na quarta edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico dos


Transtornos Mentais, (DSM-4-TR), os transtornos sexuais dolorosos foram
classicamente tidos como duas entidades diagnósticas, sendo elas vaginismo e
dispareunia. Recentemente, o DSM-5 reuniu vaginismo e dispareunia em um único
diagnóstico, chamado de transtorno da dor gênito-pélvica/penetração (TDGPP). Tal
disfunção pode causar muito sofrimento e/ou dificuldade interpessoal. No meio
científico, a busca de maior entendimento e melhor abordagem terapêutica avança a
passos lentos (DIEHL; VIEIRA, 2017).

8.1 ASPECTOS HISTÓRICOS E PREVALÊNCIA

8.1.1 Vaginismo

A primeira alusão ao vaginismo surgiu no trabalho intitulado The diseases of


women, de Trotula de Salerno. A condição foi descrita como um “estreitamento da
vulva em que mesmo uma mulher que tenha sido seduzida pode parecer virgem”
(MASON-HOHL, 1940). Em tempos mais atuais, Basson et al. (2010) durante as
discussões para consenso sofre disfunções sexuais femininas, propuseram a seguinte
definição para vaginismo:

Persistente ou recorrente dificuldade da mulher em permitir a entrada na


vagina do pênis, dedo e/ou qualquer objeto, apesar de esta ser a sua vontade.
Existe uma evitação fóbica, contração involuntária da musculatura pélvica e
antecipação da experiência de dor. Anormalidades físicas devem ser
descartadas (BASSON et al., 2010, p. 328).

O espasmo muscular, desde longa data, é tido como característica definidora


do diagnóstico do vaginismo e está presente nas classificações diagnósticas desde o
DSM-3 (APA, 1980). O vaginismo tem prevalência aproximada de 0,5 a 1% das
mulheres em idade fértil (DIEHL; VIEIRA, 2017).

8.1.2 Dispareunia

O termo dispareunia (acasalamento difícil ou doloroso) foi designado por


Barnes, em 1874, para caracterizar uma variedade de condições dolorosas que
21

interferiam no intercurso sexual em analogia a outros termos sugeridos no século XIX,


como dispepsia e dismenorreia. Hoje, é definida suscintamente como “dor recorrente
ou persistente durante a atividade sexual com tentativas de penetração peniana
parciais ou completas” (BASSON, 2005, p. 329). Apresenta prevalência que varia de
0,4 a 61%. Essa grande variação reflete a heterogeneidade do quadro clínico e a
inconsistência na definição de caso nos estudos relacionados.

8.1.3 Vulvodínia

Nome genérico usado para caracterizar toda dor genital na região vulvar. Essa
condição, sem etiologia nem tratamentos claros, deve ser diferenciada de causas
orgânicas que acometem a pele e a mucosa e tratada de acordo com o fator causal
específico. As causas orgânicas da dor vulvar são endometriose, doença inflamatória
pélvica, deficiência de estrogênio, prolapso de órgãos pélvicos, incontinência urinária,
cistite intersticial, tratamento de câncer ginecológico, quimioterapia, reação enxerto
versus hospedeiro, malformações, hidradenite supurativa, fibrose uterina, síndrome
do intestino irritável, radiação pélvica e mutilação genital (FUGL-MEYER et al., 2013).
É classificada em subtipos diferenciados em razão da localização da dor e do fator
desencadeante (FUGL‐MEYER et al., 2013).
- Vulvodínia localizada: restrita a uma parte da vulva, como vestíbulo ou
clitóris;
- Vulvodínia generalizada (VDG): quando afeta toda a região vulvar;
- Vulvodínia provocada (VDP): quando ocorre em resposta a estímulos
externos (v.g., pressão);
- Vulvodínia não provocada: dor espontânea, independentemente da
estimulação;
- Vulvodínia mista: combinação de dor provocada e não provocada.

8.1.4 Vulvodínia provocada

Uma das causas mais comuns de dor genital superficial em mulheres pré-
menopáusicas, com prevalência estimada em 12% da população (GOLDSTEIN;
PUKALL, GOLDSTEIN, 2009). O toque leve da mucosa ao redor da abertura vaginal
(pelo teste do cotonete ao exame físico) e a penetração vaginal são sempre dolorosos.
22

A etiologia é multifatorial, desde fatores psicológicos a traumatismos, responsáveis


por causar uma reação inflamatória – ou seja, uma lesão inicial do tecido libera
mediadores inflamatórios e conduz a uma sensibilização periférica e o limiar da dor
fica reduzido. Há também evidências de sensibilização central com amplificação da
resposta à dor sistêmica nas mulheres afetadas, sendo comuns outros distúrbios da
dor, bem como transtornos ansiosos e depressivos. Tem sido epidemiológica e
experimentalmente comprovado que a contracepção oral pode aumentar a
prevalência de VDP (FUGL-MEYER et al., 2013).

8.1.5 Vulvodínia generalizada

Os sintomas generalizados partilham muitas características com as condições


de dor neuropática e podem ser desencadeadas por traumatismo ou distúrbios dos
músculos e ligamentos do abdome inferior ou pélvicos. Também estão relacionados
com história de candidíase de repetição (FUGL-MEYER et al., 2013).

8.1.6 Vulvodínia generalizada e não provocada

É menos vista e, em casos típicos, afeta mulheres na pós-menopausa. A dor


é contínua, difusa e descrita como “em queimação”. Estruturas vulvares têm aparência
normal ao exame físico e pode haver atividade sexual, muitas vezes, sem dor (FUGL-
MEYER et al., 2013).

8.2 CONDIÇÕES COMÓRBIDAS

8.2.1 Somáticas

O ciclo de resposta sexual é dividido em quatro fases intimamente


relacionadas (desejo/excitação/orgasmo/resolução), não sendo incomum que o
transtorno da dor gênito-pélvica/penetração seja comórbido a outras disfunções
sexuais. Dois terços das mulheres suecas (entre 18 e 74 anos) apresentaram redução
da lubrificação e do desejo sexual, e metade delas relatou disfunção do orgasmo.
Além disso, transtornos ejaculatórios e disfunção erétil são frequentes em parceiros
sexuais de mulheres com TDGPP (FUGL-MEYER et al., 2013).
23

8.2.2 Psicossexuais

Diversos sistemas de classificação enfatizam a experiência ou a antecipação


da dor como fatores relevantes nos casos de vaginismo, como a Organização Mundial
da Saúde (CID-10) (OMS, 1994), a Sociedade Internacional para os Estudos da Dor
(MERSKEY; BOGDUK, 1994), o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia
(ACOG, 1995) e Lamont (LAMONT, 1978).
No vaginismo, o sintoma de dor durante o intercurso sexual e a antecipação
da dor promovem ideação catastrófica (v. g., a penetração vaginal será dolorosa) e
medo da penetração. A antecipação da dor provoca hipervigilância quanto aos
estímulos sexuais dolorosos e aos estímulos preditores da dor, o que não somente
reduz o limiar para sensações físico-táteis negativas, mas contribui para avaliações
negativas e comportamento de fuga referente a tudo o que esteja relacionado com
sexo. Adicionalmente, o aumento do tônus ou a contração da musculatura pélvica nas
tentativas de penetração vaginal levam à confirmação de expectativas e cognições
previamente negativas (DIEHL; VIEIRA, 2017).
Apesar dos prejuízos pessoais e sexuais, metade das mulheres com
vaginismo não procura tratamento, e mais de 50% das que o buscam permanecem
sem diagnóstico (DIEHL; VIEIRA, 2017).
Como os transtornos de dor sexual femininos podem resultar de várias
condições, recomenda-se uma avaliação completa dos possíveis fatores clínicos,
sexuais, sociais e psicológicos que contribuem para o diagnóstico, sendo importante
uma abordagem multidisciplinar (FUGL-MEYER et al., 2013).

8.3 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DA DOR GÊNITO-


PÉLVICA/PENETRAÇÃO PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

8.3.1 Atendimento inicial

Mulheres com dor genital, especialmente aquelas com vaginismo, são, muitas
vezes, relutantes em se submeter ao exame ginecológico e várias visitas podem ser
necessárias antes de uma tentativa. Assim, o profissional de saúde deve estar ciente
da importância de criar um vínculo antes de o procedimento ser realizado. Essa
avaliação requer uma abordagem sistemática incluindo inspeção de vulva, vestíbulo,
24

hímen e vagina. Sítios de alodínia precisam ser mapeados, utilizando-se um swab


úmido para tocar o vestíbulo em quatro áreas, anteroposteriores e laterais.
Ao avaliar os músculos do assoalho pélvico, pode haver uma contração
involuntária em virtude da ansiedade e do medo, muitas vezes falseando um
diagnóstico de hipertonia muscular. Isto pode ser evitado ao se explicar o exame para
a paciente, instruindo-a a relaxar os músculos abdominais (FUGL-MEYER et al.,
2013).
A história sexual pode ser obtida durante uma ou duas entrevistas
estruturadas e incluir perguntas mais específicas sobre a dor, sua localização,
duração e gravidade. É importante saber se a paciente tem experiências variáveis
dependendo da parceria sexual, suas atividades sexuais preferenciais e hábitos de
masturbação. Outras questões: a dor genital é primária ou secundária; localizada ou
generalizada, situacional ou surge em todas as relações sexuais? Experimentou
algum tipo de assédio sexual ou violência? Existem outras disfunções sexuais
(incluindo do parceiro) e, em caso afirmativo, em qual ordem apareceram? (ABDO,
2000).
Uma anamnese adequada dá ao médico/examinador, bem como à paciente,
estrutura e imagem de como e de que maneira a dor sexual ocorre e interfere, não só
em sua prática sexual, mas na vida como um todo. Saúde psicológica/psiquiátrica,
tratamentos anteriores e seus resultados, bem como a motivação para a busca e as
expectativas do tratamento, também são informações importantes. Além disso, pode
ser necessária uma abordagem ao parceiro, de preferência em conjunto com a
paciente (FUGL-MEYER et al., 2013).

8.3.2 Psicoterapia

Mulheres com dor sexual muitas vezes apresentam sentimento de rejeição,


agressividade, hostilidade, vergonha ou culpa, ansiedade, experiências de trauma
psicológico, bem como conflitos não resolvidos. Alguns pacientes (casais) se
beneficiarão da psicoterapia, que deve ser indicada quando questões sexuais,
psicológicas e/ou de parceria forem os problemas predominantes. A psicoterapia pode
ser individual, de casal, ou terapia em grupo (FUGL-MEYER et al., 2013).
No transtorno dor gênito-pélvica/penetração há a concentração involuntária
da musculatura do terço inferior da vagina, tornando a penetração muito difícil e por
25

vezes impossível, sendo exacerbadamente dolorosa. No mais das vezes, a paciente


apresenta a questão desde o preâmbulo da atividade sexual. Existem vários casos
em que a mulher sequer consegue utilizar absorventes internos, nem mesmo serem
examinadas pelo médico ginecologista. A procura por tratamento muitas vezes ocorre
quando o casal pretende ter filhos. Muitas vezes levam uma vida sexual, porém, sem
penetração (KNAPP et al., 2004).
O objetivo do tratamento é auxiliar a mulher a se sentir bem consigo mesma,
com seu corpo, e gradativamente se submeter a uma penetração progressiva de
profundidade e diâmetro, até estar apta a receber um pênis em sua vagina para a
relação sexual sem dor e prazerosa para si e sua parceria. É primordial que a mulher
entenda que o objetivo do tratamento é uma progressiva perda do medo da
penetração pela gradativa exposição a este medo (KNAPP et al., 2004).
O exame físico deve ser diagnóstico e também terapêutico, podendo ser
realizado na presença do parceiro, se for da preferência da paciente. É importante a
orientação da anatomia sexual e da resposta sexual, com ilustrações. Deve-se realizar
o exame físico com espelho para o autoconhecimento. Discutir crenças para verificar
as disfuncionais, notadamente acerca da imagem corporal da paciente. Treinar o
relaxamento da região vaginal com técnicas de relaxamento progressivo é indicado e
deve ser proposto como tarefa, ou ser realizado em sessão. Os exercícios de Kegel
são indicados, sendo que em uma segunda etapa pode-se promover a penetração
com dedos, passando a aumentar a exposição ao dilatamento paulatinamente.
Eventualmente é necessário o uso de dilatadores vaginais. Por fim, a penetração
realizada pela parceria, usando posições em que a mulher possa controlar a
penetração, como, por exemplo, a mulher por cima sem movimento e posteriormente
com movimentação (KNAPP et al., 2004).
26

9 TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO

Trata-se de uma diminuição ou ausência de orgasmo após uma fase de


excitação normal e desejavelmente satisfatória para o padrão tido como funcional.
Masters e Johnson (1976) e Manocci (1995) classificaram a anorgasmia em
primária e secundária. A primária caracteriza-se pelos casos em que a mulher jamais
experimentou, seja pela masturbação, seja com sua parceria, qualquer sensação
orgástica. Já a anorgasmia secundária ou situacional, segundo a classificação em
comento, ocorre quando a mulher de alguma forma já foi capaz de atingir o orgasmo
no passado, porém, atualmente já não o é (MASTERS; JOHNSON, 1966).
As mulheres podem enfrentar o aparecimento da anorgasmia por vários
motivos, tais como emocionais, traumatismos, problemas vasculares, hormonais e até
pelo uso de medicamentos, além do abuso de álcool e drogas (CAVALCANTI;
CAVALCANTI, 2006).
Segundo estudos, as causas orgânicas são as menos frequentes, incidindo
em apenas 5% dos casos. Já as causas psicossociais, como a falta de diálogo entre
o casal, a pouca habilidade sexual do parceiro(a), além de tabus e crenças distorcidas
acerca da sexualidade, a falta de informação e uma educação sexual repressora, são
mais comuns (ABDO, 2004).
As crenças distorcidas ao passar do tempo vão se fortalecendo, reforçando
os pensamentos automáticos, que, cada vez mais dificultam a resposta sexual
feminina funcional (ABDO, 2004).
Identificar e aceitar que está disfuncional é o primeiro passo para a mulher,
utilizando técnicas de terapia cognitivo-comportamental, por exemplo, desconstruir o
bloqueio psicológico causado por eventuais crenças distorcidas (DIEHL; VIEIRA,
2017).
Estudos apontam que 32,5% das mulheres entre 25 e 40 anos têm medo de
não atingir o orgasmo, o que causa uma ansiedade, que, muitas vezes, influenciam
no desempenho insatisfatório, no que tange a alcançar o êxtase (ABDO, 2004). A
autoimposição, por parte da mulher, ou de seu parceiro(a) da obrigatoriedade de um
desempenho sexual altamente orgástico, muitas vezes desencadeia um quadro
disfuncional (ABDO, 2004).
A anorgasmia é uma disfunção sexual caracterizada pela ausência recorrente
ou persistente de orgasmo após uma fase normal de excitação, com estimulação
27

adequada em termos de foco, intensidade e duração (BERMAN; BERMAN;


GOLDSTEIN, 1999).
No DSM-5, é chamado de transtorno do orgasmo feminino e caracterizado por
retardo acentuado, infrequência acentuada ou ausência de orgasmo; ou pela
intensidade muito reduzida de sensações orgásmicas em todas ou quase todas as
ocasiões de atividade sexual em contextos situacionais identificados ou, se
generalizado, em todos os contextos (APA, 2013). E a CID-10 caracteriza disfunção
orgásmica quando não há orgasmo ou ele é nitidamente tardio (OMS, 1994).
O transtorno do orgasmo feminino é uma disfunção sexual das mais
prevalentes em mulheres, correspondendo a 26,2% de toda população brasileira do
sexo feminino, de acordo com um grande estudo sobre a sexualidade do brasileiro,
realizado em 2004 (ABDO, 2004). Embora haja consenso entre os profissionais da
área de saúde, no sentido de que a anorgasmia seja disfunção sexual comum entre
as mulheres, existem poucos estudos bem controlados que ofereçam dados mais
atuais sobre tal disfunção (DIEHL; VIEIRA, 2017).
O orgasmo é uma experiência psicofísica de curta duração, de 3 a 10
segundos, mas de grande satisfação física e psíquica. A mulher pode levar 10 a 20
minutos para atingir o orgasmo durante a relação sexual, ou até menos de 4 minutos,
se estiver suficientemente excitada (CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006).
Deve-se lembrar que o orgasmo se refere a um estado crescente de excitação
sexual, chegando ao ponto em que a tensão é tão forte que denota um reflexo de
alívio, promovendo uma agradável sensação de prazer físico e psicológico. Sob a
óptica biológica, um pouco antes do orgasmo, a tensão muscular e a vaso congestão
atingem o seu auge e a miotomia aparece como espasmos. O orgasmo, assim como
todos os reflexos, pode variar de intensidade (CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006).
O orgasmo também é definido como uma experiência subjetiva para cada
indivíduo. As descrições das mulheres sobre a sensação orgásmica incluem a ideia
de atingir um pico após uma sensação de grande tensão, seguida de liberação de
energia prazerosa, acompanhada por contrações da região genital, seguidas por um
relaxamento do corpo inteiro (HEIMAN, 2011).
Masters e Johnson, em suas pesquisas laboratoriais, documentaram que o
corpo inteiro estava envolvido na experiência do orgasmo, havendo contrações
rítmicas do útero, do canal vaginal e do esfíncter retal. Expressão facial alterada,
miotomia generalizada, espasmos carpopedais e contrações dos músculos
28

abdominais e dos glúteos também ocorrem, apesar de não serem necessários para a
experiência do orgasmo (KINSEY et al., 1953).
No que se refere ao significado sociocultural do orgasmo, pode-se observar
uma grande alteração com o passar dos séculos. Até o final do século XIX, a
anorgasmia era um comportamento desejável para uma mulher “descente” da época.
Não era esperado que uma mulher sentisse desejos sexuais, muito menos prazer
orgásmico. Isso era função dos homens e das prostitutas. Durante muitos séculos, a
sexualidade feminina esteve restrita somente à função reprodutiva. Mulheres que
exibiam a sexualidade de modo mais livre eram consideradas ninfomaníacas ou
portadoras de perversões. O mesmo ocorria em relação à masturbação, cujo poder
de degeneração foi descrito em diversos tratados dos séculos 18 e 19. A masturbação
era capaz de causar todo tipo de doença física e moral, sendo considerada uma
violação das leis da natureza (MASTERS; JOHNSON, 1966).
No século 20, as mulheres passaram por uma grande reformulação de seu
papel na sociedade. Algumas das grandes conquistas foram a saída ao mercado de
trabalho, levando à independência financeira, e a revolução sexual ocorrida com o
advento da pílula anticoncepcional, desvinculando definitivamente o aspecto
prazeroso do reprodutivo na sexualidade feminina (DIEHL; VIEIRA, 2017).
O orgasmo hoje passou a ser desejável e considerado necessário para uma
boa vida sexual. “Anormal” é não o ter! O incentivo ao orgasmo é tão grande hoje que
ter apenas um orgasmo parece pouco. Muito se fala sobre os múltiplos orgasmos e
as diversas maneiras de obtê-los. A importância de ter um orgasmo é enfatizada de
tal forma que passou a ser uma prova de feminilidade que deve acompanhar,
necessariamente, todos os atos sexuais. Isso trouxe, cor consequência, o
posicionamento do orgasmo como meta principal e obrigatória a ser atingida,
ocasionando angustia e ansiedade àquelas que não experimentam tal sensação. O
orgasmo passou a ser o objetivo principal da satisfação sexual, e não uma
consequência natural dela (DIEHL; VIEIRA, 2017).
As pesquisas sobre sexualidade ganharam espaço no século 20, buscando
estudar o comportamento sexual de pessoas “comuns” em seu dia a dia. Kinsey et al.
(1953) e, depois, Masters e Johnson (1966) quebraram grandes mitos relacionados
com a sexualidade. Um dos mais importantes foi aquele referente à primazia do
orgasmo vaginal sobre o clitoriano, criado por Freud a partir do desenvolvimento da
teoria psicanalítica. Afirmava Freud que as mulheres mais maduras psiquicamente
29

obtinham orgasmos vaginais, e não clitorianos. É inegável a contribuição de Freud


para a compreensão dos processos psíquicos humanos, embora nesse aspecto se
deva levar em consideração o contexto histórico de grande repressão sexual feminina
da época em que suas obras foram publicadas. Tanto Kinsey quanto Masters e
Johnson afirmaram que, na realidade, o clitóris é a fonte principal de estimulação para
o orgasmo, com a vagina tendo um papel bem menor nesse processo. Argumentaram
que os orgasmos são iguais, independentemente da fonte de estimulação (KINSEY et
al., 1953) (MASTERS; JOHNSON, 1966).
Em 1950, um ginecologista alemão, Ernst Grafenberg, descobriu a poucos
centímetros da entrada da vagina na parede vaginal posterior, uma área de cerca de
1cm de diâmetro, que foi denominada “ponto G”. Teorizou-se que a estimulação desse
ponto resultaria em maior excitação sexual e ajudaria as mulheres a alcançarem
orgasmos mais intensos e satisfatórios. Apesar de a descoberta ter sido
documentada, a natureza exata dessa área não foi completamente confirmada,
tampouco os seus efeitos para a sexualidade feminina (GRAFENBERG, 1950).
A anorgasmia pode ser classificada pelos critérios cronológico e
fenomenológico. Pelo critério cronológico, existem a anorgasmia primária, aquela em
que a mulher nunca obteve um orgasmo, e a secundária, em que a mulher, antes
orgásmica, a partir de algum momento deixou de ter orgasmos. Segundo o critério
fenomenológico, têm-se a anorgasmia situacional, que depende do parceiro ou da
circunstância em que ocorre a falta do orgasmo, e a anorgasmia total, em que a mulher
nunca sente orgasmo, independentemente do tipo ou da qualidade do estímulo
(CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006).

9.1 FATORES ETIOLÓGICOS

9.1.1 Biológicos

Diversos fatores biológicos podem acarretar dificuldades para obtenção do


orgasmo feminino, como alterações neurológicas graves (p.ex., esclerose múltipla e
esclerose amiotrófica lateral) ou lesões cirúrgicas da medula ou dos nervos periféricos
que participam do reflexo orgásmico. A associação entre fibromialgia e anorgasmia
em mulheres foi encontrada em estudo realizado por Kalichman (2009).
30

A arteriosclerose e seus fatores de risco, como tabagismo, diabetes,


hipertensão e doença vascular periférica, estão relacionados com a dificuldade de
obtenção de orgasmo porque o fluxo sanguíneo genital alterado nesse caso é crítico
para a resposta sexual feminina (DIEHL; VIEIRA, 2017). A doença renal crônica foi
fortemente associada às disfunções sexuais, sendo a anorgasmia a queixa sexual
mais prevalente (80,7%) nessa população (STIMMEL; GUTIERREZ, 2006).
Observou-se redução da capacidade de atingir o orgasmo também em
mulheres que fazem uso de medicamentos psicotrópicos, especialmente os
antidepressivos, antipsicóticos e estabilizadores de humor (BERMAN; BERMAN;
GOLDSTEIN, 1999). Mudanças hormonais características da menopausa ou
distúrbios como o hipotireoidismo podem resultar na diminuição da sensação genital
e da capacidade de resposta sexual, dificultando a reação orgásmica (OAKLEY et al.,
2014).
Outros fatores, como tamanho do clitóris, também podem interferir na
capacidade orgásmica feminina. Uma pesquisa realizada nos EUA verificou que as
mulheres com anorgasmia tinham a glande do clitóris menor que aquelas que
obtinham orgasmos regularmente (BASSON et al., 2010).

9.1.2 Psicossociais

Embora existam diversos fatores biológicos associados à anorgasmia, o que


se observa, na maioria dos casos de disfunção sexual, é uma interação importante
entre os aspectos biológicos, psicológicos e sociais. Na anorgasmia, estão implicados
diversos fatores psicossociais, como as experiências de infância, educacionais, de
personalidade e fatores relacionais com a parceria (DIEHL; VIEIRA, 2017).
Alguns estudos revelam que a idade pode ser determinante, pois, quanto mais
nova a mulher, maior a probabilidade de apresentar a disfunção, porque, com o
amadurecimento, ela tende a conhecer melhor o seu corpo e a sua sexualidade,
desenvolvendo a capacidade de atingir o orgasmo. Basson sugere que a mulher mais
velha, por sua vez, experimente dificuldades de atingir o orgasmo em decorrência das
mudanças do próprio corpo, acreditando que apenas um corpo jovem tem direito a
uma sexualidade plena e satisfatória (WAGUIH, 2007). Além da idade, crenças
religiosas rígidas e inibições familiares da sexualidade estão associadas à anorgasmia
(BERMAN et al., 2003).
31

Baixa autoestima e autoimagem corporal são aspectos que impactam


negativamente na sexualidade do indivíduo, notadamente na feminina, causando
dificuldades para o orgasmo. É essencial se sentir bem consigo mesmo para que isso
influencie positivamente na experiência sexual, que, no que pesem a existência de
elementos psíquicos e emocionais, é vivenciada no corpo físico (BERMAN; BERMAN;
GOLDSTEIN, 1999).
Inúmeras mulheres que não conseguem atingir o orgasmo sentem como se
seu corpo não lhes pertencesse. O senso de posse sobre o próprio corpo se
demonstra proporcional à capacidade da mulher em atingir o orgasmo (HEIMAN,
2011).
Sob o prisma psicanalítico, as disfunções sexuais são interpretadas como
sintoma de ruptura do processo de desenvolvimento da personalidade, resultado de
fantasias de castração, desejos sexuais intensos na infância ou mesmo medos
inconscientes (DIEHL; VIEIRA, 2017).
No que concerne ao prisma cognitivo-comportamental, as disfunções sexuais
e os problemas na obtenção de orgasmo dependem de aprendizagem e dos
processos cognitivos da mulher em relação à sua sexualidade. A dificuldade de
relaxamento por consequência da ansiedade tem sido fator preponderante para a
inibição da resposta orgásmica (BASSON, 2005).
A terapia cognitivo-comportamental tem por objetivo fomentar o aumento de
conexões entre sentimentos positivos e comportamentos sexuais, para uma resposta
mais saudável (DIEHL; VIEIRA, 2017).

9.2 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO OU


ANORGASMIA PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

O tempo de duração do tratamento da anorgasmia depende das causas a ela


relacionadas. Quanto mais cedo for detectado o problema, mais rápida e eficaz será
a solução. O interesse da mulher pela melhora, bem como o engajamento do casal
igualmente contribuem para acelerar o tratamento da disfunção. A partir do momento
em que a falta de orgasmo é identificada, a mulher deve procurar um médico de sua
confiança, como um clínico geral ou ginecologista, para verificar possíveis causas
orgânicas para a sua sintomatologia. Após esta avaliação, outros profissionais
(sexólogos, psicólogos e terapeutas) serão importantes para melhor avaliação e
32

condução do tratamento. Neste momento se demonstra a Terapia Cognitivo-


comportamental como importante ferramenta para, dentro de um trabalho
multidisciplinar, alcançar a solução da questão (KNAPP et al., 2004).

9.2.1 Anamnese

Dentro de um processo terapêutico em que se pretende utilizar as técnicas de


Terapia Cognitivo-comportamental, imperiosa e determinante, para que se alcance
resultados efetivos, a realização de uma criteriosa anamnese (KNAPP et al., 2004).
De início, o terapeuta deve escutar com atenção a queixa da paciente,
prestando atenção nos detalhes e efetuando eventuais anotações (KNAPP et al.,
2004).
Na sequência, o terapeuta cognitivo-comportamental deve abordar o
desenvolvimento sexual da paciente. Indagar de que maneira se deu sua educação
sexual, quais foram suas influências culturais e religiosas, de que maneira se tratou a
questão sexual no ambiente familiar e a atitude dos pais em relação ao sexo. Deve-
se questionar se a paciente tem o costume de se masturbar e o paralelo das
sensações experimentadas com essa prática em comparação com aquelas
experimentadas em relações a dois. Ainda no que tange ao desenvolvimento sexual
da paciente, deve-se indagar a eventual ocorrência de episódios antecedentes
sexuais traumáticos, além de experiências homossexuais (KNAPP et al., 2004).
Em seguida, se deve abordar os relacionamentos sexuais pretéritos, além do
atual. Tal abordagem deve ocorrer quanto à qualidade da relação, a comunicação do
casal, as práticas e preferências, crenças e expectativas. Aqui, importante dar
especial atenção às crenças e expectativas, tentar visualizar eventuais crenças
disfuncionais, que poderão ser objeto de atuação do terapeuta cognitivo-
comportamental no tratamento da disfunção sexual. Ainda no que tange aos
relacionamentos sexuais, notadamente no atual, importante abordar qual a frequência
da atividade sexual, a existência ou não de fantasias e erotismo, além de eventuais
eventos estressantes (KNAPP et al., 2004).
Por fim, ainda na anamnese inicial, o terapeuta cognitivo-comportamental
deve indagar acerca de antecedentes clínicos, psiquiátricos, tratamentos prévios e o
eventual uso de álcool e drogas (KNAPP et al., 2004).
33

9.2.2 Terapia

Dentro de um processo terapêutico, o terapeuta cognitivo-comportamental


deve elaborar um programa estruturado que permita à mulher uma reconstrução
gradual do relacionamento sexual com o seu parceiro. Para tanto, o profissional pode
propor que o casal aumente o repertório sexual, além de fomentar o encorajamento
da comunicação, fortalecendo a confiança mutua para que cada um possa expor o
que deseja dentro da relação sexual (DIEHL; VIEIRA, 2017).
A psicoterapia de abordagem cognitivo-comportamental objetiva promover
alterações cognitivas, mudança de atitude e consequente redução da ansiedade em
relação à disfunção a ser defrontado. Com tal desiderato, são utilizados diversos
exercícios comportamentais prescritos para serem realizados em casa, como tarefa.
A masturbação dirigida é a modalidade mais utilizada para tratar mulheres com
anorgasmia primária. Em uma abordagem multidisciplinar, a técnica pode ser
integrada a outras abordagens terapêuticas, além de ser adaptada a cada caso
individualmente. No que pese a potencial eficácia dessa abordagem, algumas
mulheres se demonstram capazes de experimentar um orgasmo durante a
masturbação, todavia, não durante a relação sexual com a parceria. Tal fato decorre
dos fatores interpessoais atinentes ao ato sexual entre um casal. Dificuldade de se
entregar, medo, vergonha, culpa e falta de diálogo são fatores preponderantes. Em
tais casos, são necessárias técnicas de estimulação clitoriana suplementares para
que, durante a relação sexual, a mulher possa receber estímulo bastante à obtenção
da resposta orgásmica esperada (HEIMAN, 2011).
Existem técnicas que podem ser aplicadas em consultório pelo terapeuta
sexual, como, por exemplo, indagar a paciente sobre seu background sexual, que
seria a contextualização e significado da sexualidade, revendo-se as experiências
relacionadas com à sexualidade vividas pela paciente durante sua trajetória de vida.
Toques, desejos, ou atividades sexuais durante cada uma das fases da mulher devem
ser considerados. O terapeuta deve proporcionar um ambiente de aceitação, sem
julgamentos ou censuras quanto ao background sexual apresentado pela paciente
(DIEHL; VIEIRA, 2017). Dentro de uma abordagem terapêutica, o profissional deve
atribuir como tarefa de casa, a ser realizada pela paciente, olhar seu corpo no espelho,
de roupas inicialmente, depois com roupas íntimas e, por último, nua, buscando avaliar
o que pensa sobre o seu próprio corpo a cada fase da visualização. Após a realização
34

da primeira tarefa, com um auxílio de um espelho, a paciente deve verificar a anatomia


de sua região sexual, os lábios externos e os internos, o clitóris, a vagina e o ânus.
Em uma terceira etapa, a paciente deverá tocar o próprio corpo, com o intuito de
autoconhecimento, sem objetivo de orgasmo. O terapeuta pode ensinar a paciente os
exercícios de Kegel, ou técnicas de pompoarismo para promover uma tonificação da
musculatura do assoalho pélvico, com o intuito de fomentar consciência e conexão
com essa área do corpo. Seguindo os trabalhos, a paciente pode começar a tocar o
seu corpo, agora com intuito de alcançar o orgasmo. Deverá tocar o seu corpo,
inclusive genitais, trabalhando conteúdos eróticos, tais como pensamentos, filmes,
contos, buscando encontrar os temas que exercem sobre a paciente maior atração
sexual. O uso de vibradores é indicado (DIEHL; VIEIRA, 2017).
Por fim, o terapeuta deverá discutir com a paciente sobre as possíveis formas
de comunicar à parceria a respeito de suas novas descobertas e como colocá-las em
prática na intimidade do casal (KNAPP et al., 2004).
35

10 CONCLUSÕES

As disfunções sexuais femininas têm sobre sua ocorrência forte influência de


fatores sociais, religiosos, culturais, familiares e biológicos, bem como da
característica individual de cada mulher. São verificadas dentro da resposta sexual
feminina e causam reais prejuízos à vida e saúde da mulher e ao relacionamento com
sua parceria. O aspecto sociocultural se demonstra fator protagonista na ocorrência
das disfunções em questão, portanto merecem destaque e atenção na atuação dos
profissionais de saúde e da sociedade como um todo, devendo-se fomentar a
constante discussão do assunto e melhor informação deve ser propagada.
No panorama alhures, crenças disfuncionais têm elevada ocorrência na vida
e resposta sexual das mulheres, sendo que a terapia cognitivo comportamental tem
se demonstrado ferramenta eficaz para a abordagem terapêutica da questão.
No que pesem as disfunções sexuais serem os transtornos mentais de maior
prevalência, são claramente negligenciados pelo sistema de saúde. É certo que houve
evolução desde os pioneiros trabalhos de Masters e Johnson no final da década de
sessenta e início dos anos 1970. Notadamente nas últimas duas décadas, vem se
ampliando os estudos e, por consequência, os conhecimentos na área da sexualidade
feminina. Contudo, ainda hoje é grande o número de mulheres que mesmo
apresentando quadro disfuncional, deixam de procurar auxílio de um profissional de
saúde. Este panorama claramente reflete ainda uma forte influência do caldo cultural
da sociedade em que estamos inseridos, que persiste sendo uma sociedade marxista
e repressora.
O grande desafio dos profissionais que trabalham com a sexualidade
prossegue sendo a divulgação de informação para a população em geral, em especial
para o público feminino, encorajando-os a buscarem auxílio profissional para que se
permitam ter uma sexualidade integral e saudável, livres de disfunções, culpas,
paranoias para uma vida mais plena.
36

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