1

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

DI RUANG VK RSUD RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Tgl/Jam MRS : 6 Desember 2017 jam 19.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 6 Desember 2017 jam 21.30 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan pemeriksaan fisik

Diagnosa Medis : G1P0A0 UK 39 mgg dgn KPD

No. Registrasi : 513xxx

I. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jenak, Gesi, Sragen
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 33 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jenak, Gesi, Sragen
Hubungan dengan Klien : Suami Klien
c. Riwayat perkawinan
Kawin : Ya
Umur kawin pertama : 18 Tahun
Masih kawin : Ya
Lama kawin : 1 Tahun
 2

II. Anamnesa
Klien masuk tanggal – jam : 6 Desember 2017 jam 19.00 WIB, rujukan dari
bidan dengan diagnosa G1P0A0 UK 39 mgg dgn
KPD
Keluhan utama : Pasien mengatakan merasa kencang
– kencang pada perut bagian bawah dan
menjalar hingga ke pinggang bagian belakang
sejak pagi tadi. Kencang-kencang yang
dirasakan sering.
III. Tentang His
Kencang – kencang dirasakan klien mulai pukul 07.00 WIB tanggal 6-12-2017
diperut bagian bawah lalu menjalar sampai ke pinggang belakang, kencang –
kencang yang dirasakan hilang timbul.
IV. Pengeluaran dari vulva
Terdapat pengeluaran lendir bercampur sedikit darah dan ketuban pasien pecah
tanggal 6-12-2017 sekitar pukul 15.00 WIB ketuban keruh berwarna kehijauan.
V. Keluhan yang menyertai
Susah tidur : Ya
Pusing : Tidak
Pandangan berkunang – kunang : Tidak
Sesak napas : Tidak
Kurang nafsu makan : Tidak
Mual dan muntah : Tidak
Nyeri epigastrium : Tidak
Sakit pinggang : Ya
Pola eliminasi (BAK) : Klien BAK terakhir jam 20.00
BAB terakhir : 5 Desember 2017 (saat dirumah)
Bengkak/oedema kaki/oedema muka : Tidak terdapat oedema
VI. Pola haid
HPHT : 5-3-2017 Lama haid : 5-7 hari
Taksiran partus : 12 -12-2017 Warna : Merah
Menarche : 14 tahun Bau : Tidak terdapat bau
Siklus haid : 28 hari Nyeri : Nyeri hari pertama haid
 3

VII. Riwayat obstetri

G :1 P :0 A :0 Hamil : 39 minggu
Kehamilan Persalinan Anak
N
Perdara Lama Keadaan
o Lama Keadaan Jenis Ditolong JK BB
han ASI Sekarang
1 - - - - - - - - -

VIII. Riwayat keluarga berencana

Kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : Klien tidak menggunakan KB
sebelum hamil
Alasan berhenti ber-KB :-
IX. Riwayat imunisasi
TTI : Ya (17-4-2017)
TTII : Ya (15-5-2017)
X. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita penyakit kelamin : Tidak
Penyakit yang pernah diderita : Tidak
Pernah dirawat dirumah sakit : Ya (Riwayat DBD)
Pernah dioperasi : Tidak
Alergi : Tidak
Kebiasaan merokok : Tidak
Kebiasaan minum – minuman keras : Tidak
Ketergantungan obat : Tidak
XI. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan : Tidak
Penyakit menular : Tidak
Riwayat kelahiran kembar : Tidak
XII. Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 89x/m
 4

- Pernapasan : 26x/m
- Temperatur : 36,8oC
- Kesadaran : Composmentis (E4 V5 M6)
- Tinggi badan : 156 cm
- Berat badan : 62 kg
2. Kepala
Struktur kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
nyeri tekan, rambut tumbuh secara merata. Konjungtiva tidak anemis, sklera
putih tidak ikterik, refleks pupil terhadap cahaya positif (mengecil bila terkena
cahaya), hidung dan telinga tidak ada keluhan serta pasien tampak meringis
kesakitan.
3. Leher
Tidak ada peubahan pada struktur leher, tidak ada nyeri saat menelan dan tidak
terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid serta tidak
terdapat kekakuan pada leher pasien.
4. Dada dan payudara
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, pasien
mengatakan tidak terdapat benjolan di dadanya.
5. Abdomen
Tampak pembesaran fisiologis akibat kehamilan , struktur simetris, tampak
terdapat stretch mark di abdomen pasien, tidak terdapat striae serta terdapat
nyeri dan kencang – kencang di abdomen bagian bawah pasien yang menjalar
sampai ke pinggang belakang. Pengkajian Leopold:
Leopold I : 3 jari dibawah prosesus xifoideus, bagian tertinggi bulat lunak
Leopold II : teraba datar, kaku, dan tidak dapat digerakkan pada bagian
kanan perut ibu. Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
Leopold III : Teraba bulat keras
Leopold IV : Sudah masuk PAP
6. Rektum
Tidak terdapat hemoroid
7. Panggul
(Tidak terkaji)
8. Ekstremitas
1) Atas
 5

- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5

- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat perubahan
bentuk tulang
- Pergerakan sendi bahu : Tidak ada pembatasan
pergerakan semdi dan bahu
- Perabaan akral : Teraba hangat, CRT < 2 detik
- Pitting edema : Tidak terdapat pitting edema
- Terpasang infus : Terpasang infusan RL
di tangan kiri
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5
- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
- Varises : tidak terdapat varises
- Perubahan Akral : teraba hangat
- Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
9. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 6-12-2017 Jam : 19.00 WIB Oleh : Bidan
Kulit ketuban ketuban : Ketuban sudah pecah
Pembukaan : Ø 3 cm
Efficement : 30 %
Hodge :1
XIII. Data psikologis
1. Data sosial
a. Hubungan dengan keluarga
- Penanggung biaya perawatan : BPJS
- Jenis kelamin yang diinginkan : Klien mengatakan laki – laki
dan perempuan sama saja
- Tanggapan terhadap persalinan : Baik
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
c. Hubungan dengan tetangga : Baik
2. Data spiritual
 6

Pasien mengatakan beragama islam dan taat beribadah.

XIV. Riwayat persalinan sekarang

(KALA I)
1. Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 29x/m
Temperatur : 36,8oC
2. Palpasi
Leopold I : 3 jari dibawah prosesus xifoideus, bagian tertinggi bulat lunak
Leopold II : teraba datar, kaku, dan tidak dapat digerakkan pada bagian
kanan perut ibu. Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
Leopold III : Teraba bulat keras
Leopold IV : Sudah masuk PAP
His : 3/10’/43’’
Nyeri : Ya
Intensitas : Nyeri berat
Frekuensi : Sering
- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 4 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
3. Auskultasi
Denyut Jantung Janin : 158x/m
4. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 6-12-2017 Jam : 19.00 WIB Oleh : Bidan
Vulva
Pembukaan : Ø 3 cm
KK :-
Efficement : 30 %
Hodge :1
 7

Tanggal : 6-12-2017 Jam : 23.00 WIB Oleh : Bidan

Vulva
Pembukaan : Ø 5 cm
KK : (-)
Efficement : 70 %
Kepala turun Hodge : II
(KALA II) Jam 02.00 (7 Desember 2017)
1. Keadaan umum : Baik, pasien tampak meringis dan mengejan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/m
Pernapasan : 29x/m
Temperatur : 36,8oC
2. Ibu
Pasien mengatakan ingin mengejan
His : Kencang/kuat dan teratur
Frekuensi : 4/10’/40’’
Tipe persalinan : Spontan
Pemeriksaan Dalam : VT lengkap, KK: (-), eff 100%, , kepala
Hodge III,
3. Bayi
Lahir tanggal : 7-11-2017 Jam 02.24 WIB
Apgar score : 7-9-10
Keadaan bayi : Normal, tidak ada cacat
Jenis Kelamin : Laki - laki
Berat : 3.900 gram
Panjang : 50 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lila : 11 cm
Caput +++, Lilitan tali pusat 2x, dan tali pusat layu
(KALA III)
 8

1. Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,7oC
2. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
3. Kontraksi rahim : Baik
4. Plasenta
Jam : 02.30 WIB
Cara lahir : Spontan Plasenta
Diameter : ± 15 cm
Insertio : Sentralis
Berat plasenta : ± 500 gram
Panjang tali pusat : ± 45 cm
Perdarahan : ± 60 cc
Kandung kencing : ± 100 cc

(KALA IV)
Jam Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Perdarahan
Waktu Tekanan darah Nadi Temp
Ke Uteri Uterus Kemih
1 02.30 120/70 mmHg 84x/m 36,7oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
02.45 120/80 mmHg 82x/m 2 jari bawah pusat Keras Kosong
03.00 120/70 mmHg 80x/m 2 jari bawah pusat Keras Kosong
03.15 110/70 mmHg 82x/m 2 jari bawah pusat Keras Kosong
2 03.45 120/80 mmHg 80x/m 36,8oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
04.15 110/80 mmHg 80x/m 2 jari bawah pusat Keras Kosong ± 190 cc

Terapi farmakologi : IVFD. RL 20 tpm

PO. Amoxicilin 500mg/8j
PO. Lifrofiel 1 tab/ 24 j
PO. Metilergomeirin 1,25 mg/8 j
9
 10

A. ANALIS DATA
No Hari/Tanggal/Jam Data Focus Masalah Etiologi Diagnosa
Kala 1 Rabu, 6-12-2017 DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut
Jam 21.30 WIB Pasien mengatakan kencang-kencang dan sakit, pencedera berhubungan dengan
dirasakan sering fisiologis kontraksi uterus
DO : P : Kontraksi uterus (kontraksi
Q : Tegang, kencang seperti keram uterus)
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 7 dari 0-10 (Wong-Baker Facial
Scale)
T : Hilang timbul
- Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87x/m
Pernapasan : 23x/m
Temperatur : 36,8oC
- His : 4/10’/45’’
- Denyut Jantung Janin : 158x/m
Tanggal : 6-12-2017 Jam : 19.00 WIB
Oleh : Bidan
Pembukaan : Ø 3 cm
KK : (-)
 11

Efficement : 30 %
Kpl Hodge :1
Kala 2 Kamis, 7-12-2017 DS: Klien mengatakan ingin meneran, klien Resiko Tinggi interaksi Resiko Tinggi
Jam 02.00 WIB mengatakan adanya peningkatan tekanan pada Kerusakan hipertonik Kerusakan Integritas
rectum dan jalan lahirnya, dan ingin BAB Integritas Kulit Kulit b.d interaksi
DO: hipertonik
- Keadaan umum : Baik,
pasien tampak meringis dan mengejan
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 85x/m
- Pernapasan : 29x/m
- Temperatur : 36,8oC
- His : Kencang/kuat
dan teratur
- Frekuensi : 4/10’/40’’
- Tipe persalinan : Spontan
- Pemeriksaan Dalam : VT lengkap,
KK (-), eff 100%, ,kepala Hodge IV,
- Perinium menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
- Pengeluaran lendir dan darah meningkat
 12

Kala 3 Kamis, 7-12-2017 Faktor risiko: Risiko tinggi b/d kurang Risiko tinggi terhadap
Jam 02.28 WIB - Uterus membentuk bundar terhadap masukan oral, kekurangan volume
- Ada semburan darah tiba-tiba kekurangan cairan b/d kurang
- Tali pusat memanjang volume cairan. masukan oral
- Keadaan umum : Baik
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/m
- Pernapasan : 26x/m
- Temperatur : 36,7oC
Kala 4 Kamis, 7-12-2017 Faktor resiko : Resiko - Resiko perdarahan
Jam 02.30 WIB - Perdarahan kala IV: kurang lebih 130 cc perdarahan
- Kandung kemih teraba kosong
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,8oC
 13

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko Tinggi Kerusakan Integritas Kulit b.d interaksi hipertonik
3. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah
4. Resiko perdarahan

C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
No Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 Rabu, 6-12-2017 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Jam 21.30 WIB berhubungan dengan keperawatan selama pembukaan 1. Lalukan pengkajian nyeri komprehensif yang
kontraksi uterus 1x7 jam diharapkan nyeri meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
terkontrol. frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
Kriteria hasil : nyeri.
1. Tingkat ketidaknyamanan (4- 2. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama
5) pasien, catat perubahan dalam catatan medis
2. Pasien mampu mengontrol pasien, informasikan petugas kesehatan lain
nyeri dengan mempraktekkan yang merawat pasien
napas dalam 3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(relaksasi) dengan teknik napas dalam
4. Atur posisi pasien
5. Masase punggung belakang pasien
 14

2 Kamis, 7-12- Risiko Tinggi Setelah asuhan keperawatan a. Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat.
2017 kerusakan integritas selama 1 x 2 jam, diharapkan b. Bantu klien sesuai kebutuhan.
Jam 02.00 WIB kulit integritas kulit terkontrol dengan c. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic
kriteria hasil: lateral.
a. Luka episiotomy diinsisi d. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung
sesuai dengan kebutuhan. kemih dan kateterisasi.

3 Kamis, 7-12- Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien untuk mendorong pada
2017 terhadap kekurangan keperawatan selama 1 x 30 kontraksi.
Jam 02.28 WIB volume cairan b/d menit jam, diharapkan cairan b. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.
kurang masukan seimbang denngan kriteria hasil: c. Palpasi uterus.
oral, muntah. a. TTV dbn d. Kaji tanda dan gejala shock.
b. Darah yang keluar ± 200 – e. Massase uterus dengan perlahan setelah
300 cc. pengeluaran plasenta.
f. Kolaborasi pemberian cairan parentral.
4 Kamis, 7-12- Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan : Post Partum
2017 keperawatan selama 1x2 jam 1. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
Jam 02.30 WIB diharapkan tidak terjadi 2. Dukung pengosongan kandumg kemih atau
keparahan dalam kehilangan pasang kateter pada kandung kemih yang
darah pasien. menegang
Kriteria hasil : 3. Pantau perdarahan pasien
 15

1. Tidak terdapat penurunan 4. Pantau TTV pasien

tekanan darah (Tekanan 5. Pasang infus IV
darah berada dalam batas 6. Berikan injeksi oxytocin IM Hentikan
normal) perdarahan pasien dengan hecting
2. Tidak terdapat perdarahan
pervagina > 500cc
 16

D. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Pengawasan Kemajuan Persalinan
Rabu, 6-12- 1 1. Melakukan observasi nyeri PQRST Subjektif :
2017 pada pasien Pasien mengatakan nyeri dan merasa kencang – kencang
Jam 21.30 WIB diperut lalu menjalar sampai kepinggang belakang.
Objektif :
- Pasien tampak meringsi kesakitan
- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 4 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
2. Menanyakan level ketidaknyamanan Subjektif :
pada pasien terkait nyeri yang Pasien mengatakan ketidaknyamanan level 3 dari 1-5
dirasakan Objektif :
klien tampak meringis kesakitan

3. Mengajarkan pasien untuk Subjektif :

 17

melakukan Teknik relaksasi berupa Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
napas dalam saat nyeri dirasakan melakukan teknik relaksasi dengan napas dalam
oleh pasien dan melarang pasien Objektif :
mengedan pada saat nyeri dirasakan - Pasien mampu melakukan napas dalam dengan baik
- Pasien tidak mengedan saat nyeri timbul
4. Mengatur posisi pasien miring Subjektif :
kesebelah kiri Pasien mengatakan nyaman saat posisi miring ke kiri
Objektif :
Pasien berbaring dengan posisi miring kesebelah kiri
5. Melakukan masase di area punggung Subjektif :
belakang pasien Pasien mengatakan nyaman saat dimasase punggungnya
Objektif :
Pasien tampak lebih rileks setelah dimasase
6. Mengobservasi HIS Subjektif: pasien mengatakan nyeri
Objektif : His : 4/10’/45’’
7. Mengobservasi DJJ bayi Subjektif: -
Objektif : DJJ 158x/mnit
8. Melakukan pemeriksaan dalam Subjektif: -
Objektif:
Jam : 23.00 WIB Oleh : Bidan
Pembukaan : Ø 5 cm
 18

KK : (-)
Efficement : 70 %
Hodge : II
Memimpin Persalinan
Kamis, 7-12- 2 1. Membantu klien dan pasangan pada Subjektif: -
2017 posisi tepat. Objektif: pasien memegang kakinya
Jam 02.00 WIB
Berkolaborasi terhadap pemantauan Subjektif: -
kandung kemih dan kateterisasi Objektif: air kandung kemih dikeluarkan dengan kateter
Menginstruksikan klien untuk Subjektif: klien mendorong pada kontraksi
mendorong pada saat ada kontraksi. Objektif: Klien mendorong pada kontraksi

Mengobservasi DJJ bayi pada saat klien Subjektif: -

tidak meneran Objektif; DJJ 160x/mnit
Berkolaborasi epiostomi garis tengah Subjektif:-
atau medic lateral. Objektif: episiotomy garis tengah sekitar 4 cm

Menolong Persalinan Subjektif: pasien mengatakan nyeri persalinan dan meneran

Objektif: persalinan spontan (+)
Kamis, 7-12- 3 Melakukan pijatan pada fundus uteri Subjektif :
2017 pasien Pasien mengatakan perih diarea jalan lahir
 19

Jam 02.28 WIB Objektif :

- Kontraksi fundus uteri baik
Tampak terdapat sedikit perdarahan terjadi
Melakukan peregangan tali pusat Subjektif: -
Objektif: Tali pusat meregang
Mengeluarkan plasenta Subjektif: -
Objektif: plasenta sudah keluar
- Jam : 02.30 WIB
- Cara lahir : Spontan Plasenta
- Diameter : ± 15 cm
- Insertio : Sentralis
- Berat plasenta : ± 500 gram
- Panjang tali pusat : ± 45 cm
Mengganti cairan infus parentral. Subjektif:-
Objektif: RL 500cc masuk IV 30 tpm
Berkolaborasi dengan tim medis dalam Subjektif :
pemberian injeksi oxytoxin 10 Ui via Pasien mengatakan kakinya bergetar - getar
IM Objektif :
Injeksi oxytoxin 10 Ui via IM
Mendukung pengosongan kandung Subjektif: pasien mengatakan tidak ingin pipis
kemih atau pasang kateter pada Objektif: urine dikeluarkan dengan kateter ±20cc,warna merah

kandung kemih yang menegang
Memantau TTV pasien
Kamis, 7-12- 4 Memantau jalannya infus IV
2017
Jam 02.30 WIB injeksi methergin 1 ampul via IM
Memantau penurunan TFU
Memantau perdarahan pasien
Menghentikan perdarahan
dengan menghecting
Mengobservasi kandung kemih pasien
Mengobservasi kontraksi uterus
20
Subjektif: pasien mengatakan lemas
Objektif:
TD: 120/70 mmHg
N : 82x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36,8 C
Subjektif: -
Objektif: Infus lancar
Subjektif: pasien mengatakan kakinya bergetar-getar
Objektif: Injeksi Metergin IM masuk
Subjektif: Pasien mengatakan sakit jika ditekan
Objektif: penurunan TFU 2 jari dibawah pusat
Subjektif: pasien mengatakan lemas, tidak pusing, dan
pandangan tidak kabur
Objektif: perdarahan kala 4 kurang lebih 130cc
pasien Subjektif: pasien mengatakan sakit
Objektif; Hecting pasien sekitar 10 jahitan
Subjektif: pasien tidak ingin BAK
Objektif: Kandung kemih teraba kosong
Subjektif: -
 21

Objektif; Kontraksi uterus teraba keras

Memantau TTV Subjektif: pasien mengatakan lemas
Objektif;
TD: 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR: 23 x/menit
S: 36,9 C
Membersihkan vulva dan adanya darah S; -
pada klien O: vulva tampak bersih, darah yang menempel pada pasien
sudah dibersihkan
Memotivasi untuk personal hygine S: Pasien mengatakan paham akan personl hygibe yang baik
O:-
Memotivasi untuk ambulasi S: Pasien mengatakan paham akan pentingnya ambulasi
O:-
Kolaborasi pemberian obat post partum  IVFD. RL 20 tpm
 PO. Amoxicilin 500mg/8j
 PO. Lifrofiel 1 tab/ 24 j
 PO. Metilergomeirin 1,25 mg/8 j
 22

E. EVALUASI
No. DX Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
1 Kamis, 7 DS: Klien mengatakan ingin meneran, klien mengatakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan jalan
Desember lahirnya
2017 DO:
05.00 - Keadaan umum : Baik, pasien tampak meringis dan mengejan
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 85x/m
- Pernapasan : 29x/m
- Temperatur : 36,8oC
- His : Kencang/kuat dan teratur
- Frekuensi : 4/10’/40’’
- Pemeriksaan Dalam : VT lengkap, KK (-) , eff 100%, preskep, kepala Hodge IV,
- Perinium menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
- Pengeluaran lendir dan darah meningkat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi: pimpin persalinan
 23

2 Kamis, 7 S: Pasien mengatakan nyeri

Desember - Uterus membentuk bundar
2017 - Ada semburan darah tiba-tiba
04.00 - Tali pusat memanjang
- Keadaan umum : Baik
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/m
- Pernapasan : 26x/m
- Temperatur : 36,7oC
- Berkolaborasi melakukan episiotomy (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi: keluarkan plasenta
3 Kamis, 7 S: pasien mengatakan lemas dan nyeri
Desember O:
2017 - Perdarahan kala : kurang lebih 130 cc
04.00 - Kandung kemih teraba kosong
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
 24

Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,8oC
Terdapat luka episiotomy
Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian injeksi oxytoxin 10 Ui via IM
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi: Pengawasan post partum selama 2 jam, dan Hecting
4 Kamis, 7 S:
Desember Subjektif: pasien mengatakan lemas, tidak pusing, dan pandangan tidak kabur, serta nyeri pada luka perineum
2017 O:
04.00 - Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Pernapasan : 24x/m
Nadi : 84x/m Temperature : 36,8oC
- Perdarahan : ± 190 cc
- Luka jahitan episiotomy pada perineum : dalam dengan jelujur, luar jahitan satu-satu kurang lebih 10
jahitan
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus keras
- Kandung kemih kosong
- BerKolaborasi Injeksi Metergin IM 1/3 paha kiri atas
- BerKolaborasi pemberian obat post partum
 IVFD. RL 20 tpm
 25

 PO. Amoxicilin 500mg/8j

 PO. Lifrofiel 1 tab/ 24 j
 PO. Metilergomeirin 1,25 mg/8 j
-
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan observasi post partum 24 jam, pasien dipindah keruangan cempaka nifas