KEADAAN PRA BEDAH

Hipotropis/Eutropis/Hipertropis TB …………… cm BMI :

KEADAAN UMUM :
Anemis/Sianosis/Sesak BB …………… kg

Tekanan darah …………… mmHg Nadi : …………….. x/menit VAS :

TANDA VITAL
Pernapasan ………………..x/menit Suhu : ……………..C FLACC :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN : KIMIA DARAH : PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Hb.……..……..g/dL WBC Ureum ………..……mg/dL Bil. Total …….…… mg/dL Na :
…….………/mm3 K : Cl :

RBC...……..…/mm Hct ……..…………....% Kreat ……….…….. mg/dL Bil. Direk ….……… mg/dL HBs Ag :
PLT…...………/mm LED ……...…. mm/jam SGOT …….…………... IU Prot. Tot ….….….. g/dL
CT.……..……menit PT …..…..………..detik SGPT …….…………… IU Albumin ….……….. g/dL
BT……..…….menit INR .................... GDS …….………... g/dL Globulin ….………… g/dL
APTT ……..…… detik GDP …….…………. g/dL Alk. Fosf …….…… mg/dL
SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP SISTEM LAINNYA
Foto Thorax : EKG (umur >40 tahun atau bila perlu) GCS = Alergi, asthma bronkial, dll
CT Scan :

RIWAYAT ANESTESI SEBELUMNYA DAN PENYULIT MEDIKASI PRABEDAH

(Steroid, Tranquilizer, Antibiotik, dll)

No. S O A&P

TEKNIK ANESTESIA
Umum/Regional/Kombinasi/Spinal/Epidural/Kaudal

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN POSISI INFUS :

Supine/prone/lateral/lithothomi/lumbotomi/dll
TEKNIK KHUSUS

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN PELAKSANA ANESTESI

JALAN NAPAS :
Face mask / orotrakeal / nasotrakeal /
Nasal kanul KEADAAN BAYI PADA SEKSIO SESAR ( )
PERNAPASAN : Spontan / Kontrol Residen Anestesi

(_____________________)
Konsulen Anestesi