ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

SR DENGAN POST
PARTUM DI RUANG DDS RSUP DR SARDJITO JOGJAKARTA
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek : Ruang DDS RSUP DR Sardjito
Tanggal Praktek : 1-6 Nopember 2004

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Nama klien : Ny. SR
2. Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Nama suami : Tn. Wahyunta
5. Umur suami : 29 tahun
6. Alamat : Sambiroto 2/1, Purwomartani, Kalasan, Sleman
7. Status perkawinan : Kawin
8. A g a m a : Islam
9. S u k u : Jawa
10. Pendidikan : SLTA
11. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
12. Diagnosa medik : Post partum hari ke-0
13. Tanggal masuk RS : 03-11-2004
14. No. RM : 00986926
15. Tgl Pengkajian : 03-11-2004

B. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.

D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1. Lama persalinan:
20 menit
nit
nit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
2. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
3. Tipe kelahiran spontan.
4. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi.
5. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1
luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.

E. Data Bayi Saat Ini

1. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
a. Berat badan : 3100 Gram.
b. Panjang badan : 45 Cm.
c. Lingkar kepala : 32 Cm.
d. Lingkar dada : 33 Cm.
 e. Lingkar perut : 31,5 Cm.
f. Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.
core

No Tgl/Jam Karakteristik Menit 1 Menit 5

Penilaian
1. 3-11-2004 Denyut jantung 2 2
2. 06.25 WIB Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

F. Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih
dari 9 bulan (45 minggu).

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun
lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

H. Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar
biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-01-
2004 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 16-10-2004.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret
2004.

I. Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RS Dr Sardjito.

J. Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih.
2. Berat badan : 60 Kg.
3. Tinggi badan : 151 Cm.
4. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.

No. Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik

1. Kulit, rambut, kuku Ibu mengatakan setelah
melahirkan langsung dimandikan
oleh bidan, kuku sudah dipotong
sejak dari rumah.
Tidak ada keluhan.
2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi sudah
mencuci muka sekalian mandi,
tidak ada keluhan.
Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab,
rambut bersih tidak rontok, kuku rapi
dan pendek.
Ekspresi wajah merintih ketika
bergerak atau duduk. Tampak lelah.
Tidak ada oedema, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik,
penglihatan normal, kelenjar tiroid
tidak membesar, kelenjar limfe tidak
 teraba, vena jugularis tidak
meningkat, tidak terdapat bekas
operasi.
3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada,
pendengaran normal.
4. Mulut, tenggorokan, Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies gigi,
hidung tidak ada stomatitis, sekret hidung
bersih, tidak memakai alat bantu,
fungsi baik.
5. Thoraks dan paru- Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada
paru ketinggalan gerak, paru dalam batas
normal, tidak terdengar suara nafas
tambahan.
6. Payudara Ibu mengatakan air susu sudah Lunak, puting susu menonjol keluar,
keluar dan akan menyusui ASI sudah keluar.
bayinya setelah istirahat.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis pada
ICS ke 5, tidak ada bising jantung.
8. Abdomen Ibu mengatakan perut terasa Terdapat striae gravidarum, tinggi
mual-mual dan seperti dipelintir. fundus uteri 2 jari dibawah pusat,
teraba lunak, peristaltik positif agak
lemah.
9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada Lochia jumlahnya sedang, warna
daerah kemaluan terutama jika merah gelap, terdapat bekuan kecil.
untuk bergerak dan duduk, nyeri
tajam, perih, lokasi pada daerah
perineum, nyeri sedang skala 6.
Ibu menyatakan sudah buang air
kecil 1 kali.
10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air besar Terdapat ruptur perineum dengan
tadi malam sebelum melahirkan, jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak
setelah melahirkan sampai basah.
sekarang belum.
11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak ada varises,
tidak terjadi oedema, tanda-tanda
REEDA negatif, kekuatan otot 5,
ROM normal.

K. Riwayat Kesehatan

No. Komponen Hasil

1. Pola persepsi kesehatan- Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak
pemeliharaan kesehatan pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu merasa
yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini.
Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan,
jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas
atau dokter praktek.

2. Pola nutrisi-metabolisme Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama
hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah
 usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah
mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.
3. Pola aktifitas-latihan Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan
aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang ibu
merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika
bergerak di tempat tidur.
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi
sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
4. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak
dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan
bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
5. Pola isitirahat-tidur Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang
selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun
pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena
dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu
dimandikan dapat tidur sebentar.
6. Pola persepsi-kognitif Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu
juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak
disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya
merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.
7. Pola persepsi terhadap diri Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah
untuk mempercepat menolong diri dan bayinya.
8. Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu
mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar
anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja.
9. Pola seksualitas- Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk
reproduksi mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada
gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak
terjadi kontak bleeding.
10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu
minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah
atau harus mengambil keputusan.
11. Pola kepercayaan-nilai- Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga
nilai kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan
seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat
bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia
kehamilan yang mundur.

L. Profil Keluarga
1. Pendukung keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa biasa minta
tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.
2. Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.
3. Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang
cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas
masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
4. Pekerjaan
 Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang pegawaii
negeri sipil (Guru).
5. Tingkat pendidikan
Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana.
6. Tingkat sosial ekonomi
Menengah dengan penghasilan perbulan  Rp 750.000.00.

M. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman akhirnya
diekstraksi pada bulan Maret 2004. Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD lagi.

N. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan dan Nilai Interpretasi

Pemeriksaan Normal
Tanggal 03-11-2004
Lab. Darah :
 HB 9,9 (11,5-16,5) Turun
 AL 13,3 (4-11) Naik
 AE 4.35 (3,8-5,8) Normal
 AT 152 (150-450) Normal
 HCT 30 (37-47) Turun
Golongan Darah AB

O. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

3-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2004 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi anemia)
Emineton Mg
1 x 1 tab.
4-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2004 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi anemia)
Emineton Mg
1 x 1 tab.
5-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2004 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi anemia)
Emineton Mg
1 x 1 tab.

P. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan Kontraksi uterus
terutama jika untuk bergerak dan duduk,
nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah
 perineum, nyeri sedang skala 6.
Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan
seperti dipelintir.
DO:
Tampak berhati-hati ketika bergerak di
tempat tidur.
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau
duduk.
Tanda-tanda vital : TD: 110/80
mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S:
36,5 oC.

DS: Faktor risiko: Risiko infeksi

Ibu mengatakan terdapat luka di Trauma jaringan
kemaluannya dan rasanya sakit. Tidak adekuatnya
DO: pertahanan sekunder
Terdapat ruptur perineum derajat I dengan tubuh
jahitan luar 1 Zide.
Luka tampak basah.
Lb. Darah (3-11-2004):
HB: 9,9
AL: 13,3
HCT: 30

DS: Kelelahan Defisit perawatan diri:

Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. Mandi/kebersihan diri,
DO: Toileting
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari
kamar mandi.
Tampak lemah.
Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

Area Rencana Tindakan

Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum
diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang
berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan
memasak.
Istirahat Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini
sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah
dengan keadaan tidur.
Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post
partum seperti menaiki tangga, senam post partum.
Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan
perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Koitus Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah
menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa
nyaman untuk melakukan hubungan.
Kontrasepsi Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu
post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan
makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama
enam bulan post partum.
Follow up Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya
kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain -

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d. Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB
Agen injuri fisik, WIB S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada
Kontraksi uterus. Mengkaji nyeri klien: PQRST. daerah sekitar kemaluan meskipun sudah
Mengukur TTV. berkurang dibanding tadi pagi.
Menganjurkan klien untuk Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5, waktu
 melakukan mobilisasi ketika melakukan mobilisasi/ambulasi.
bertahap. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari tempat
Membatasi pengunjung. tidur dengan bantuan kursi dan posisi tidur
berubah-ubah.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.10O: Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi tampak
WIB menahan nyeri.
Mengkaji nyeri klien: PQRST. Posisi tidur miring ke kanan.
Menyarankan klien untuk Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam
mengubah posisi tidur secara dan masase.
teratur. Penunggu 1 orang ibu klien.
Mengajarkan klien tehnik A: Tujuan belum berhasil.
napas dalam dan masase P: Lanjutkan intervensi.
pada daerah ekstremitas dan
punggung.
Membatasi pengunjung.

Kamis, 4-11-2004 Jam 06.00 Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB

WIB S: Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang dibandingkan
Mengkaji nyeri klien: PQRST. kemarin, nyeri ringan, skala 3, lokasi di daerah
Mengukur TTV. sekitar kemaluan.
Memberikan analgetik asamO: Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80
mefenamat 500 Mg oral. kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
Menjelaskan tentang nyeri Obat diminum.
pada post partum. Wajah tampak segar, tenang.
Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan.
A: Tujuan berhasil sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
I: -
R: -

2 Defisit perawatan Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB
diri: WIB S: Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan daerah
Mandi/kebersihan Mengkaji kemampuan mandi perineal yaitu dengan sabun dan selalu dijaga
diri, Toileting b.d. ibu. kekeringannya, mengganti pembalut jika basah.
Kelelahan. Mengkaji kemampuan ibu ke Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet
toilet. sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore.
Mengkaji keadaan kuku. O: Aktif dalam diskusi.
A: Tujuan berhasil sebagian.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 P: Lanjutkan intervensi.
WIB
Melakukan diskusi dengan ibu
cara membersihkan daerah
perineal.
Menganjurkan ibu pada saat
mandi untuk:
- Menggunakan suhu air yang
nyaman.
- Memonitor kondisi kulit.
- Menempatkan alat mandi
sesuai kondisi.
- Menyediakan alat mandi
 pribadi. Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
S: Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba mandi
Kamis, 4-11-2004 Jam 05.30 sendiri ke kamar mandi.
WIB Keluarga menyatakan akan membantu semua
Memfasilitasi ibu untuk mandi kebutuhan klien.
dengan menyediakan air O: Ibu tampak berjalan ke kamar mandi.
hangat, menjaga privasi, Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di
melibatkan keluarga dalam kamar mandi.
membantu mandi dan toileting. Keluarga membantu menuntun klien dan
Mengkaji kemampuan klien ke menyediakan alat mandinya.
toilet. Ibu tampak segar dan berbau harum.
A: Tujuan berhasil.
P: Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk melakukan
aktivitas lainnya secara mandiri.
I:-
R:-

3. Risiko infeksi b.d. Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB
Faktor risiko: WIB S: Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal yang
Trauma jaringan, Membatasi jumlah disarankan meskipun selama ini juga sudah
Tidak adekuatnya pengunjung. melakukannya.
pertahanan Mengajarkan cara O: Klien dan keluarga aktif dalam diskusi.
sekunder tubuh. mencuci tangan kepada Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
orang tua. A: Tujuan berhasil sebagian.
Menganjurkan orang tua P: lanjutkan intervensi.
untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan bayi.
Memonitor tanda infeksi
lokal dan sistemik.
Memonitor AL.
Mengukur tanda-tanda vital.
Mengawasi tanda-tanda
REEDA.
Mengobservasi kontraksi
uterus.

Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30

WIB
Menganjurkan ibu dan
keluarga untuk:
- Menjaga kebersihan
kamar.
- membatasi jumlah
pengunjung.
- Memberikan nutrisi yang
adekuat.
- Memberikan cairan dan
istirahat yang cukup.
- Menjaga kebersihan dan
melakukan perawatan
kulit.
- Melakukan aktivitas dan
mobilisasi.
Mengajarkan ibu dan Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
keluarga tentang tanda- S: Ibu mengatakan cairan yang keluar berwarna
tanda infeksi, cara merah dengan jumlah lumayan banyak, perut juga
mencegah infeksi. masih terasa mulas tapi sudah berkurang
dibanding kemarin.
Kamis, 4-11-2004 Jam O: Kulit intact, mukosa tampak basah, kemerahan,
05.30 WIB dan tidak ada perlukaan.
Meginspeksi kulit dan Lokhia rubra.
mukosa dari kemerahan,
Involusi uterus baik.
panas, atau drainase.
Memonitor pengeluaran TFU 2 jari dibawah pusat.
lokhia. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80
Memonitor involusi uterus kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 C.
o

dan tinggi fundus uteri. Tidak terdapat tanda REEDA.

Memonitor tanda-tanda vital. Obat diminum.
Mengawasi tanda-tanda A: Tujuan berhasil.
REEDA. P: Monitoring hasil implementasi.
Mencuci tangan sebelum dan I:-
sesudah melakukan tindakan. R:-
Memberikan antibiotik
Amoxycillin 500 Mg per
oral dan derivat besi
Emineton 1 tablet.