A.

Pengertian
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai
suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,bersifat humanistic,dan
berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi
klien.

B. Tujuan asuhan keperawatan

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain
1. Membantu individu untuk mandiri
2. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan
3. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara
optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya
4. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

C. Fungsi proses keperawatan

Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut.
1. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga
keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan
2. Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahan
masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
3. Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai dengan
kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.

D. Tahap-tahap proses keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi
pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup
tiga kegiatan,yaitu pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah kesehatan
serta keperawatan.

a. Pengumpulan data
1) Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien
sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus di ambil untuk mengatasi masalah
tersebut yang menyangkut aspek fisik,mental,sosial dan spiritual serta faktor lingkungan
yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah di analisis jenis data
antara lain:
a) Data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan
pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
b) Data subjekyif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari
keluarga pasien/saksi lain misalnya,kepala pusing,nyeri,dan mual.
2) Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi
a) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
b) Pola koping sebelumnya dan sekarang
c) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
d) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
e) Resiko untuk masalah potensial
f) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan
kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu
pengetahuan.

c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan
(masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan
medis. Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas. Prioritas
masalah ditentukan berdasarkan criteria penting dan segera. Penting mencakup
kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, sedangkan segera
mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus
segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian. Prioritas
masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu :
Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi
tentang kesehatan dan keperawatan.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia

(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah (Carpenito,2000). Perumusan diagnosa keperawatan :
a. Actual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan dataklinik yang ditemukan.
b. Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak di lakukan
intervensi.
c. Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan
masalah keperawatan kemungkinan.
d. Wellness : keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga,atau masyarakat dalam
transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
e. Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan resiko
tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status
kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan
 (Gordon,1994). Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana
perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi
tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan
dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat
lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan
asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis
mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana
perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang(potter,1997)

4. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena
itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien. Adapun tahap-tahap dalam tindakan
keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang
diindentifikasi pada tahap perencanaan.
b. Intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan
tindakan dari perencanaan`untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan
interdependen.
c. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara
proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan
dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam
kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah di rumuskan sebelumnya.Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut
a. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun.
b. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan
dalam rencana evaluasi.
c. Hasil evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
1) Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan
criteria yang telah di tetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga
perlu di cari penyebab dan cara
mengatasinya.
3) Tujuan tidak tercapai,apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama
sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara
lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor
lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan. Setelah
seorang perawat melakukan seluru proses keperawatan dari pengkajian sampai
dengan evaluasi kepada pasien,seluruh tindakannya harus di dokumentasikan dengan
benar dalam dokumentasi keperawatan.

6. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter 2005). Potter (2005)
juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :
a. Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan
klien termasuk perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk
rencana pemulangan.
b. Tagihan financial
Dokumentasi dapat menjelaskan sejauhmana lembaga perawatan mendapatkan ganti
rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
c. Edukasi
Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalam
berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan
yang dibutuhkan klien.
d. Pengkajian
Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikan dan
mendukung diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai.
e. Riset
Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan
informasi tentang faktor-faktor tertentu.
f. Audit dan pemantauan
Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klienmemberi dasar untuk evaluasi
tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.
g. Dokumentasi legal
Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap
tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan.

Dokumentasi penting untuk meningkatkan efisiensi dan perawatan klien secara

individual. Ada enam penting penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu :
a. Dasar factual
Informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta yaitu apa yang
perawat lihat,dengar dan rasakan.
b. Keakuratan
Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan klien.
c. Kelengkapan
Informasi yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,mengandung informasi singkat
tentang perawtan klien.
d. Keterkinian
Memasukan data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien.
e. Organisasi
Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Contoh
catatan secara teratur menggambarkan nyeri klien,pengkajian dan intervensi perawat
dan dokter.
f. Kerahasiaan
Informasi yang diberikan oleh seseorang keorang lain dengan kepercayaan dan
keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan.
Cara Penulisan Askep Yang Baik
Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami langkah
langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk
Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses kaparawatan adalah
sebagai berikutSuatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional
(Kozier, 1991)Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus
pada respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial
(Rosalinda,1986)Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi
perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).Proses keperawatan bukan
hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali
masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode pemecahan masalah baik secara
episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya, dan cara
pemecahan masalah.Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:Merupakan
kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, keluarga, dan
komunitas.
Bersifat teratur dan sistematis.
Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
Memberikan asuhan keperawatan secara individual
Klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien
Dapat digunakan dalam keadaan apapun

Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperwatan. Tahap pengkajian
terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang
dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, social, dan spiritual.
Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai
kesadaran / tilik diri , kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan berkomunikasi
terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif.
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.
Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau
kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara
memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual yagn bisa
mempengaruhi status kesehatannya.
Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan
sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap.
Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain.
(Gordon, 1987;1994)
Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan catatan
kesehatan klien.
Metode pengumpulan data meliputi :
Melakukan interview/wawancara.
Riwayat kesehatan/keperawatan
Pemeriksaan fisik
Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan
(rekam medik)

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa
keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang
dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang
menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien
dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien.
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa
keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas
terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.
Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik, mencakup
proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan.
Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan
diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan
memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu
yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.
Tipe Diagnosa keperawatan
Ada tiga tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA yaitu:
Diagnosa keperawatan actual, yaitu respon manusian terhadap kindisi kesehatan atau proses
kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan termasuk factor yang
berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan
kesehatan.
Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukanrespon manusia yang dapat timbul pada
seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang memberi
konstribusi pada peningkatan kerentanan.
Diagnosa keperawatan kesejahteraan, yaitu menguraikan respon manusian terhadap tingkat
kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan
lebih tinggi.
Perumusan masalah
Setelah perawat menyelesaikan pengkajian, perawat kemudian menyeleksi outkom
menggunakan skala pengukuran dan pengidentifikasi rating yang diinginkan untuk bisa dicapai
melalui intervensi.
Tujuan dalam criteria hasil akan memberikan petunjuk bagi perawat untuk menentukan tindakan
keperawatan dan untuk meningkatkan evaluasi dari perawat. Tujuan seharusnya ditulis dalam
terminology tingkah laku. Ini berarti kata kerja digunakan untuk menunjukan tujuan yang
menggambarkan tingkah laku yang mungkin diobservasi dan harus mempunyai sedikit
interpretasi. Tujuan harus realistic menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan
waktu yang spesifik. (Stuart dan Sundeen, 1995)

Intervensi
Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap
tujuan khusus. Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian
rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah
kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi.
Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar
asuhan keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan konseling,
pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktifitas hidup sehari-hari, terapi modalitas
keperawatan, perawatan berkelanjutan, tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarma).
Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan, terapi
perawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.

Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari
tindakan mandiri, saling ketergantungan / kolaborasi, dan tindakan rujukan / ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada
situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena parawat
belun terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang
biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan.
Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi
aspek legal.
Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan
singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi saat
ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual,
teknik sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan
Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan
penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.(Alfaro-LeFevre, 1994)
Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan
menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan
merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau
menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan.
Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat
dank lien (Yura & Walsh, 1988)
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi
memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk
pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan
keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN, LANGKAH-LANGKAH PROSES

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.

Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai

dengan kebutuhan pasien. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan
kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu

DATA DASAR DAN FOKUS

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuam klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan pada klien.

FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Fokus pengkajian keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh
perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Jadi pengkajian keperawatan
ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan
dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktifitas
sehari-hari.

A. PENGUMPULAN DATA

1. Tipe Data

Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :

1). Data Subyektif

Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara
independen tetapi melalui interaksi atau komunikasi.

2). Data Obyektif

Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi tersebut biasanya
diperoleh melalui “senses” : 2S (sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) selama
pemeriksaan fisik.

2.Karakteristik Data

Pengumpulan data memiliki karakteristik :

1). Lengkap

2). Akurat dan Nyata

3). Relevan

B. SUMBER DATA

1. Klien
2. Orang terdekat

3. Catatn Klien

4. Riwayat penyakit

5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostic

7. Catatn medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. Perawat lain

9. Kepustakaan

C. METODE PENGUMPULAN DATA

1. Komunikasi

Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga
untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal
dan non verbal, empati dan rasa kepedulian.

Wawancara adalah menanyakan tau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapiu klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Untuk itu
kemampuan komunikasi kepada klien sangat dibutuhkan dalam memperoleh data klien.

Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :

(a) Persiapan

(b) Pembukaan atau Perkenala

(c) Isi/tahap kerja

(d) Terminasi

2. Observasi
Observasi adalah mengamati prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi : 2S HFT (sight,
smell. Hearing,feeling dan taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek : fisik, mental, sosial
dan spiritual.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk memperoleh

data obyektif dari riwayat keperawatan klien. Ada 4 tehnik dalam pemeriksaan fisik meliputi
:

(a). Inspeksi

Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Observasi
dilakukan dengan cara menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman
sebagai suatu alat untuk mengumpulkan data.

(b). Palpasi

Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.

(c). Perkusi

Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri dan
kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi
bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.

(d). Auskultasi

Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang akan dihasilkan
oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head To Toe (kepala ke kaki)

2. ROS (Review of System) – Sistem Tubuh

3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. PENGERTIAN

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia

(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memeberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, dan merubah (a Copernito, 2000).

Gordon (1976) mendefinisakan diagnosa keperawatan adalah masalah aktual dan potensial
dimana di dasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan memepunyai
kewenagan untuk memberikan tindakan keperawatan.

NANDA mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial,
sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan
sesuai dengan kewenagan perawat.

Perbedaan Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis

2. TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tujuan diagnosa kperawatan untuk mengidentifikasi;

1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit;

2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis);

3. Kemampuan klien untuk mencegah atau mengatasi masalah.

1.LANGKAH-LANGKAH PENENTUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi :

a. Klasifikasi dan Analisa Data.

b. Interpretasi Data

c. Validasi Data

d. Perumusan Diagnosa Keperawatan

a. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu

dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatanberdasarkan kriteria
permasalahannya.Setelah data di kelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi
masalah keperawatan klien dan merumuskannya.

b. INTERPRETASI DATA

 Menentukan kelebihan klien

 Menentukan masalah klien
 Menentukan masalah klien yang pernah dialami
 Penentuan keputusan
1). Menentukan kelebihan klien tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan
fungsi (Kesejahteraan).

 Tidak ada indikasi respon keperawatan

 Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
 Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang
optimal
2). Masalah yang kemungkinan

 Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah
yang di duga.
3). Masalah aktual atau risiko atau sindrom

 Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan

 Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah,
menurunkan atau menyelesaikan masalah.
4). Masalah kolaboratif.

Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara
kolaboratif pada masalah tersebut.

3. VALIDASI DATA

Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi. Menurut Price ada
beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menetukan diagnosa keperawatan:

1. Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan.

2. Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola

3. Apakah ada data-data subyektif dan objektif mendukung terjadinya gangguan pola pada
klien

4. Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan

dan keahlian klinik.

5. Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat di cegah, di kurangi dan di selesaikan
dengan melakukan tindakan keperawatan yang independen

4. PERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa kperawatan dapat bersifat aktual, risiko, sindrom, kemungkinan dan wellness (
sejahtera).

1. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini dengan data klinik yang ditemukan.

Syarat : Harus ada unsur P (problem) E (etiologi) S (Symptom) memenuhi 80-100% kriteria
mayor dan sebagian dari kriteria minor dari NANDA

2. Risiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak di lakukan
intervensi.
Syarat : Harus ada unsur P – E, penggunaan istilah risiko dan risiko tinggi tergantung dari
tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah.

3. Kemungkinan : Menjelaskan perlua adanya data tambahan untuk memastikan masalah

keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada
tetapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.

Syarat : Adanya unsur respon ( Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan
masalah tetapi belum ada.

4. Weellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera lebih tinggi.

Syarat : (1) Sesuatu yang menyenagkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi
(2)Aadanya status dan fungsi yang efektif.

5. Syndrom : Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa aktual dan risiko tinggi yang
diperkirakan akan muncul atau timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Menurut
NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrome :

1. Syndrom trauma pemerkosaan, Menunjukkan adnya kelompok tanda dan gejala dari
pada kelompok diagnosa keperawatan.Seperti Cemas, takut, sedih, gangguan istiraht tidur
dan risiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan seksual.

2. Risiko sindrom penyalah gunaan

 Risiko konstipasi
 Risiko infeksi
 Risiko gangguan aktifitas
 Risiko perlukaan
 Risiko kerusakan mobilitas fisik dll
KRITERIA PETUNJUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien

2. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan
dengan kata “Berhubungan dengan “.

3. Defenisi karakteristik jika diikuti dengan penyebab kemungkinan dihubungkan dengan

kata “Ditandai dengan”.

4. Tulis istilah yang umum digunakan.

5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis

6. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak sehat
dari klien atau apa yang di harapkan klien bisa dirubah.

7. Hindarkan menggunakan defenisi karakteristik daiagnosa medis atau sesuatu yang tidak
bisa dirubah dalam pernyataan masalah.

8. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa di
capai dn penyebabnya bisa diukur oleh perawat.

A. PERENCANAAN

Tujuan

Tahap perencanaan memberikan kesempatan pada perawat,Klien,keluarga dan orang

terdekat untuk merumuskan rencana tindakan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-
masalah klien.

KOMPONEN TAHAP PERENCANAAN

1. Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan

2. Membuat kriteria hasil

3. Menulis instruksi keperawatan

4. Menulis asuhan keperawatan

1. Membuat prioritas urutan masalah ; Apa urgensi penanganan setiap masalah ?
Masalah mana yang harus diatasi lebih dulu?

Pada pengkajian, perawat menemukan berbagai masalah pada klien. Setelah merumuskan
diagnosa keperawatan untuk masalah klien, perawat mulai membuat urutan diagnosa
keperawatan. Urutan diagnosa keperawatan tersebut memungkinkan perawat, klien dan
orang terdekat untuk mengatur masalah- masalah klien sesuai dengan urutan kepentingan
dan urgensinya.

Diagnosa keperawatan diurutkan dengan prioritas tinggi,sedang dan rendah.Perawat, Klien

,keluarga dan orang terdekat berfokus pada usaha-usaha mengatasi masalah klien dengan
prioritas tertinggi lebih duli. Masalah dengan prioritas tertinggi lebi dulu.Masalah dengan
prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam hidup (misalnya bersihan jalan
nafas ). Masalah dengan prioritas sedang berhubungan dengan situasi yang tidak gawat
dan situasi yang tidak mengancam hidup klien (mis:higiene individu).Masalah dengan
prioritas rendah tidak berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis
yang spesifik (mis,Masalah keuangan).Masalah dengan prioritas tinggi (mis,membuat jalan
nafas yang bersih) membutuhkan perhatian yang cepat sebelum masalah dengan prioritas
rendah (mis,memenuhi kebutuhan sosial klien).

Prioritas dapat berubah setelah melakukan pengkajian kembali pada klien , menyebabkan
pergeseran kepetingan masalah.Contohnya , klien pada awalnya ditangani dengan
diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas.Setelah mengkaji klien kembali, perawat
memperhatikan bahwa mengeluh nafas pendek, pernafasan 30 dan dangkal, terdengar
crackle dilobus kanan bawah.

Hirarki kebutuhan dari maslow (1968) membantu perawat untuk memprioritaskan urutan
diagnosa keperawatan.Kerangkah hirarkhi ini termasuk kebutuhan fisiologis dan
psikologis.Lima tingkatan dari hirarkhi tersebut adalah

1.Fisiologis

2.Keselamatan dan keamanan

3.Mencintai dan memiliki

4.Harga diri

5.Aktualisasa diri

Kebutuhan fisiologis harus dipenuhi sebelum kebutuhan yang lebih tinggi seperti aktualisasi
diri.Contohnya,orang yang kekurangan makanan akan mencari makanan lebih dulu
sebelum mencari tujuan karirnya.

2. Membuat kriteria hasil:Apakah hasil akhir mengukur resolusi masalah klien ?

Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran yang realistik dan dapat diukur dimana klien
diharapkan untuk mencapainya kriteria hasil menggambarkan meteran untuk mengukur
hasil akhir ASKEP.Kriteria hasil merupakan tujuan kearah mana perawat kesehatan
diarahkan dan dasar untuk rencana ASKEP.

Kriteria hasil harus konsisten dengan terapi dari TIM MULTIDISIPLIN.Contohnya kriteria
hasil saling berhubungan dengan hasil yang dibuat oleh ahli Gizi,ahli terapi fisik dan
okupasi,Dokter,pekerja sosial dan yang lainnya.Kriteria hasil disusun bersama-sama
klien,keluarga,dan orang terdekat.Kegagalan klien dan keluarga dalam menetukan kriteria
hasil dan identifikasi hasil yang realistik mempengaruhi resolusi masalah.

Tujuan , sasaran,hasil yang diharapkan dan hasil dari klien yang diinginkan adalah sinonim
yang mempunyai arti yang sama sebagai kriteria hasil.Kriteria hasil megidentifikasi tahapan
yang harus diselesikan klien dalam upaya mencapai ktiteria hasil.Kriteria hasil memberikan
arah untuk intervensi keperawatan dan memberikan pondasi untuk evaluasi ASKEP.

Setiap kriteria hasil membuat kata kerja yang dapat diukur untuk memudahkan proses
evaluasi.Kata kerja yang dapat diukur menunjukkan tindakan yang dapat dilihat,
didengar,dan dirasakan oleh perawat.Kriteria hasil dituliskan dalam rencana ASKEP .Pada
tahap lima,itu tahap terakhir dari proses keperawatan,perwat kembali menuliskan kriteria
hasil untuk mengevaluasi apakah klien telah berhasil mencapai hasil tersebut.

KOMPONEN PERNYATAAN KRITERIA HASIL

1. Subjek

2. Kata kerja yang dapat diukur

3. Hasil

4. Kriteria

5. Target waktu

1.Subjek

Menunjukkan siapa yang mencapai kriteria hasil.Mis:Klien,keluarga,atau orang terdekat dan

masyarakat

2.Kata kerja yang dapat diukur

Menunjukkan tindakan,tingkah laku,dan respon dari klien yang dapat dilihat,didengar ,

dihidu,atau diraba,jadi dapat diukur.

3.Hasil

Menunjukkan respon fisiologis,psikologis,dan gaya hidup yang diharapkan dari klien

terhadap intervensi.Klien diharapkan berespon dalam tingkah laku yang spesifik trehadap
intervensi keperawatan tertentu.

4.Kriteria

Mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil.Kriteria menunjukkan tingkatan kecakapan

yang diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir.

5.Target waktu

Menunjukkan periode waktu tertentu yang diinginkan untuk mencapai kriteria hasil.Batasan
waktu membantu perawat dalam evaluasi.Tahap untuk memastikan apakah kriteria hasil
dicapai dalam periode waktu tersebut .
3.Menulis instruksi keperawatan : Tindakan apa yang diImplementasikan oleh perawat
untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil?

Instruksi keperawatan merupakan tindakan-tindakan spesifik yang diimplementasikan oleh

perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil.Instruksi keperawatan
menunjukkan tindakan yang spesifik,dapat diukur,dapat diamati dan realistik yang dilakukan
oleh perawat.Instruksi keperawatan ,tindakan keperawatan,dan intervensi keperawatan
merupakan istilah yang dapat dipertukarkan penggunaannya.

KOMPONEN INSTRUKSI KEPERAWATAN PADA RENCANA PERAWATAN

Tanggal: Hari,bulan dan tahun ditulis pada rencana ASKEP oleh perawat

Kata kerja yang dapat diukur : merupakan tindakan perawat yang dapat dilihat, dirasa dan
didengar.

Subjek : menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawatan.

Hasil : menunjukkan hasil yang dituju dari tindakan perawat.

Target waktu : menujukkan periode dimana perawat mengimplementasikan instruksi

keperawatan.

Tanda tangan : membuktikan kebenaran instruksi keperawatan.

Tipe instruksi keperawatan:

 Diagnostik
 Terapeutik
 Penyuluhan
 Rujukan
Diagnostik

Mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian kriterian hasil dengan pemantauan aktivitas
klien secara langsung.Instruksi diagnostik dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi
dalam upaya untuk mengisi informasi yang kurang.
Terapeutik

Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi,memperbaiki atau

mencegah ekserbasi masalah.

Penyuluhan

Meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu individu untuk memperoleh tingkah
laku baru yang mempermudah resolusi masalah klien.Instruksi penyuluhan menekankan
partisifasi klien untuk bertanggungjawab terhadap perawatan diri.

Rujukan

Menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan klien dalam
anggota Tim perawat kesehatan.

MENULIS RENCANA ASKEP

Setelah menyelesaikan pengkajian,diagnosa keperawatan dan perencanaan,perawat

menulis rincian ASKEP untuk perawatan klien.Rencana ASKEP tersebut menyerupai cetak
biru sebuah rencana yang dirancang dengan hati-hati.Rencana ASKEP mengatur informasi
tentang status kesehatan klien.Rencana ASKEP merupakan rencana perawatan yang
bersifat individual, disusun untuk mengatasi masalah-masalah klien