MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT DENGAN

AMBULANCE

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

11/IGD/RSUFB/VI/2015 - 1/4

STANDAR Tanggal Berlaku Ditetapkan :

PROSEDUR
OPRASIONAL 21– 06 – 2015

Dr. Antonius Simangunsong, Sp.A,MHA,

PhD
Direktur
PENGERTIAN Merujuk pasien dari RSU. Full Bethesda ke Rumah sakit lain untuk
memindahkan pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan
yang tidak dapat diberikan di RSU. Full Bethesda

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk merujuk pasien

di dalam dan keluar rumah sakit.

KEBIJAKAN A. Acuan
1. Berdasarkan surat keputusan Direktur RSU. Full Bethesda
No /KPTS/III/2013 tentang Merujuk Pasien Didalam Dan Keluar
Rumah Sakit.
2. Berdasarkan surat keputusan Direktur RSU. Full Bethesda No
56/KPTS/IV/2013 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit.

B. Penanggungjawab
1.DPJP bertanggung jawab dalam menentukan apakah pasien
harus dirujuk.
2.Sebelum pasien di rujuk, harus dipastikan apakah rumah sakit
tujuan dapat memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien.

C. Kebijakan
1. Pasien yang dirujuk keluar rumah sakit adalah pasien yang
memerlukan pemeriksaan atau pelayanan kesehatan yang tidak
dapat diberikan di RSU. Full Bethesda.
2. Rujukan pasien juga dilakukan atas permintaan pasien atau
keluarga.
 MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT DENGAN
AMBULANCE

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

11/IGD/RSUFB/VI/2015 - 2/4

3. Pasien harus dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan

rumah sakit sebelum dirujuk. Bila situasi dimana rujukan tidak
mungkin di laksanakan maka pasien tetap dirawat.
4. selama perjalanan merujuk pasien, perawat yang mendampingi
selalu berada di sebelah pasien dan mencatat tanda – tanda
vital pasien di lembar laporan perawat pendamping pasien dan
melaporkan keadaan pasien melalui telepon genggam ke DPJP
bila diperlukan.
5. Obat - obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama
transportasi harus sudah tersedia selama proses rujukan.
6. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien.

PROSEDUR 1. DPJP memberitahu kepada pasien / keluarga pasien alasan

pasien akan dipindah rawat.
2. Jika pasien / keluarga meminta pindah rawat, pasien /
keluarga memberitahukan secara langsung kepada DPJP
3. DPJP membuat surat rujukan / keterangan pindah rawat
secara lengkap dan jelas, bila ada disertai dengan hasil
pemeriksaan dan penunjang yang sudah dilakukan
4. Pasien / keluarga diberitahu untuk mempersiapkan keperluan
rawat inap di rumah sakit rujukan
5. Perawat IGD / Instalasi Rawat Inap/ ICU yang sedang
berugas menghubungi perawat On call.
6. Petugas Admission menghubungi Supir ambulance,
memberitahukan kondisi pasien dan rumah sakit tujuan serta
jam keberangkatan
7. Pasien yang akan dirujuk harus distabilkan sesuai
kemampuan rumah sakit.
8. Perawat pendamping pasien menyiapkan peralatan dan obat
MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT DENGAN
AMBULANCE

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

11/IGD/RSUFB/VI/2015 - 3/4

– obatan yang dibutuhkan selama dalam perjalanan dan

dicatat pada lembar laporan perawat pendamping pasien dan
serta dokumen yang diperlukan termasuk surat rujukan, hasil
pemeriksaan diagnostik dan obat -obatan pasien
9. Supir Ambulance membawa stretcher ke ruang pasien
10. Perawat pendamping pasien memeriksa vital sign pasien dan
memberitahu pasien bahwa pasien akan dipindahkan ke
stretcher bila pasien sadar
11. Pasien dipindahkan ke stretcher, pasang safety belt,
peralatan yang dipakai seperti infus, kateter, O2, NGT dll
dijaga keberadaannya
12. Perawat pendamping pasien mengingatkan keluarga pasien
agar jangan ada barang – barang pasien yang tertinggal
13. Pasien dimasukkan kedalam ambulance, pasien di posisikan
senyaman mungkin, perawat pendamping pasien duduk di
sebelah pasien
14. Sesampainya di RS tujuan, perawat pendamping pasien
memberitahu pasien dan keluarga bahwa mereka telah
sampai
15. Perawat pendamping pasien melakukan serah terima pasien
termasuk tindakan yang dilakukan selama proses rujukan,
dokumen yang telah disiapkan, dan meminta tanda tangan
serta stempel di lembar Surat perintah tugas.
16. Perawat pendamping pasien berpamit kepada pasien dan
keluarga sebelum meninggalkan rumah sakit rujukan
17. Perawat pendamping pasien memeriksa semua peralatan
RSU. Full Bethesda agar jangan ada yang tertinggal
18. Perawat pendamping pasien kembali ke RSU. Full Bethesda
bersama ambulance, dan sesampainya di RSUD
mengembalikan alat yang digunakan.
 MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT DENGAN
AMBULANCE

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

11/IGD/RSUFB/VI/2015 - 4/4

19. Supir ambulance mencatat jam saat keberangkatan dan

kembali ke Duri.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
3. ICU