Asuhan Keperawatan Teoritis

3.1 Pengkajian
3.1.1. Indensitas
Nama, TTL,agama, status perkawinan, alamat, jenis kelamin, pendidikan, no. MR,
diagnosa medis.
Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendididkan,
pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat.
3.1.2. Keluhan utama.
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999).
3.1.3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti
Rochani, 2000)
3.1.4. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya ada riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

3.1.5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
(Hendro Susilo, 2000).

3.1.6. Data psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini
dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

3.1.7. Data ekonomi

Biasanya dapat meenyerang kalangan ekonomi tinggi maupun ekonomi rendah.
3.1.8. Pola aktivitas
Biasanya ada kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
3.1.9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : pada umumnya mengelami penurunan kesadaran
2. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
3. Tanda-tanda vital : biasanya tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b. Pemeriksaan integumen
1. Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit biasanya akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jele.
2. Kuku : perlu dilihat biasanya ada clubbing finger, cyanosis
3. Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala : biasanya bentuk normocephalik
2. Muka : biasanya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
3. Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d. Pemeriksaan dada
Biasanya pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Biasanya didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus.
Biasanya terdapat incontinensia atau retensio urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Biasanya didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi
1. Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
2. Pemeriksaan motorik.
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
3. Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
4. Pemeriksaan refleks
 Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari
refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach,
1999).

3.2. Diagnosa keperawatassn

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d Obstruksi jalan nafas

2. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan
penglihatan
5. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak
6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
7. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
3.3 Intervensi
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d Obstruksi jalan nafas
Tujuan: masalah pola nafas tidak efektif teatasi
Kreteria hasil:
 Klien mengatakan tidak sesak lagi
 Tidak menggunakan alat bantu nafas
Intervensi
1. I/ Monitor bunyi nafas
R/ Indikasi menentukan gangguan pernafasan
2. I/ Pertahankan intek cairan
R/ Membantu mengercerkan secret
3. I/ Mobilisasi klen
R/ Mempertahankan sirkulasi
4. I/ Berikan pendidikan keshatan
R/ Mencegah komplikasi paru
5. I/ Kalobarasi dalam pemberian oksigen
R/ Mempertahankan oksigen
2. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral.
 Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS 15
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital
Intervensidan Rasional
1. I/ Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan
akibatnya.
R/ Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
2. I/ Anjurkan kepada klien untuk bed rest.
R/ Untuk mencegah perdarahan ulang.
3. I/ Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial
R/ Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat.
4. I/ Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis).
R/ Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki
sirkulasi serebral.
5. I/ Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
R/ Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.
6. I/ Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.
R/ Memperbaiki sel yang masih viabel

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan :
- Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
a. Tidak terjadi kontraktur sendi, Bertabahnya kekuatan otot
b. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensidan Rasional
1. I/ Ubah posisi klien tiap 2 jam
 R/ Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
2. I/ Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
R/ Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
3. I/ Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
R/ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih digerakkan.
4. I/ Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien.
R/ untuk menjaga kekakuan otot.

4. Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan

penglihatan

Tujuan :
 Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.

Kriteria hasil :
- Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
Intervensi dan Rasional
1. I/ Tentukan kondisi patologis klien.
R/ Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana
tindakan
2. I/ Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
R/ Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
3. I/ Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama
R/ Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
4. I/ Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap
saat
R/ Untuk mengetahui keadaan emosi klien
5. I/ Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek
 R/ Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.
5. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak
Tujuan
- Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat.
Intervensi dan Rasional
1. I/ Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isyarat
R/ Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
2. I/ Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi.
R/ Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3. I/ Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau
“tidak”
R/ Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
4. I/ Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
R/ Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
5. I/ Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
R/ Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
6. I/ Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara.
R/ Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan
- Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
Intervensi Dan Rasional
1. I/Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
R/Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2. I/Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap
sungguh.
R/Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3. I/Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan
bantuan sesuai kebutuhan.
R/ Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan
yang diberikan bermanfaat.
4. I/Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
R/Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha
secara kontinyu
5. I/Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
R/Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
7. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan
- Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
Intervensi dan Rasional
1. I/ Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk.
R/ Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
2. I/ Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan.
R/ Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
3. I/ Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan.
R/ Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari
luar
4. I/ Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang.
R/ Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan
terjadinya aspirasi
5. I/ Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat
menelan air.
R/ Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
6. I/ Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui
selang.
R/ Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
3.4 Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana
keperawatan,tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi.

3.5 Evaluasi
Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya, tujuannya adalah
untuk mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan
balik terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan.

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Menurut WHO (1965) dan Karya (1988) dalam Harsono (1993) stroke adalah
manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik local maupun menyeluruh (global),
yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan
kematian, tanpa di temukan penyebab selain daripada gangguan vaskular. Gangguan
peredaran darah otak dapat mengakibatkan fungsi otak terganggu dan bila gangguan yang
terjadi cukup besar dapat mengakibatkan kematian sebagian otak (infark), gejala-gejala yang
terjadi tergantung pada daerah otak yang di pengaruhi.
Faktor-faktor resiko stroke antara lain umur, hipertensi, diabetes mellitus,
arteriosklerosis, penyakit jantung, merokok.Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan
tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron.Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Otak
menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia
untuk metabolisme aerobiknya.
4.2 Saran
 Kami dari kelompok mengharapkan saran dari pembaca agar dapat member kritik dan
saran untuk kesempurnaan makalah Asuhan Keperawatan pada klien dengan STROKE

Daftar Pustaka
Doengoes, M.E.2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaandan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Breda G, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddhart.
vol 2. Edisi 8. Jakarta. EGC. 2002

http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-stroke-non-hemoragik/ diakses pada tanggal 14

Maret 2012 jam 19.05 WIB