ANEXO Nº 01

RESERVA DE CONTINGENCIA ASIGNADA AL INDECI AÑO FISCAL 2014

FICHAS TÉCNICAS DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA
SECTOR / REGIÓN HUÁNUCO
ENTIDAD SOLICITANTE GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO
UNIDAD EJECUTORA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHOLÓN
MONTO DE TRANSFERENCIA S/. 1,055,860.00
REFERENCIAS a) Oficio N° 073-2014–GRH/PR, (H.T. Nº 1264 del 28.01.2014)
b) Oficio N° 039-2014–MD-CH/A-GM, (H.T. Nº 2331 del 14.02.2014)
Decreto Supremo N°
CONVENIO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO N° Convenio de Control y Seguimiento N°

Ubicación Características de la Actividad de Emergencia

Ficha
Técnica Nombre de la Actividad de Emergencia Metas de la Actividad de Emergencia
N° Evento Fecha de Plazo de Modalidad de Población
Provincia Distrito Localidad Monto (S/.)
ocurrido ocurrencia Ejecución Ejecución Beneficiada

PELIGRO INMINENTE DE INUNDACION

SANTA ROSA DE YANAJANCA - ALTO

ADMINISTRACIÓN DIRECTA
YANAJANCA - NUEVO JAEN

DESCOLMATACIÓN DE MARGEN

120 DIAS CALENDARIO

IZQUIERDA Y DERECHA DEL RÍO
HUAMUCO – YANAJANCA,
MARAÑON

DIC. 2014
DISTRITO DE CHOLÓN, PROVINCIA
CHOLÓN

DE MARAÑÓN, DEPARTAMENTO
1 1,055,860.00 536
DE HUÁNUCO, DECLARADO EN
ESTADO DE EMERGENCIA
MEDIANTE EL D.S. N° 123-2013-
PCM EL 04 DE DICIEMBRE DEL
2013

Monto Aprobado en S/. 1,055,860.00

Numero de Fichas Aprobadas 1

1 de 15
 ANEXO Nº 02
RESERVA DE CONTINGENCIA ASIGNADA AL INDECI A.F. 2015
CRONOGRAMA ACTUALIZADO DE EJECUCIÓN POR ACTIVIDAD / PIP DE EMERGENCIA (*)

Unidad Ejecutora MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHOLÓN Sector/Región: HUÁNUCO

Monto Total
Decreto Supremo N° 0 Convenio N° 0 Transferido:
1,055,860.00

Nombre de la Actividad/ Monto Transferido

PIP de Emergencia (**) para la Ficha Técnica

CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN ACTUALIZADO

RUBROS / PARTIDAS Y SUB Fecha de Fecha de
ITEM
PARTIDAS Inicio MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 Finalizacion

I Proceso de Ejecución Administrativa

II Proceso de Ejecución Física

III Remisión del Informe Final y/o Resolución de Liquidación y Ficha Técnica de Ejecución Final de Actividad / PIP de Emergencia al INDECI

Firma y Sello del Funcionario que Firma y Sello del Responsable del Area Firma y Sello del Responsable
suscribió el Convenio Técnica de la Unidad Ejecutora del llenado del Formato

(*) El Cronograma Actualizado de Ejecución debe mantener los plazos establecidos en la Ficha Técnica aprobada con indicacion de la fecha de inicio en cada uno de los rubros
(**) Presentar el Cronograma Actualizado de Ejecución por cada Ficha Técnica de Actividad/PIP de Emergencia aprobadas
 ANEXO N° 03
RESERVA DE CONTINGENCIA ASIGNADA AL INDECI A.F. 2015
CUADRO RESUMEN DE AVANCE MENSUAL DE EJECUCION DE LA ACTIVIDAD / PIP DE EMERGENCIA
UNIDAD EJECUTORA: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHOLÓN CONVENIO N° 0 SECTOR / REGIÓN: HUÁNUCO

DECRETO SUPREMO N° 0 MONTO DE TRANSFERENCIA: S/. 1,055,860 MODALIDAD DE EJECUCIÓN: MES DE AVANCE Y AÑO:

DE LA FICHA TECNICA DEL CONTROL Y SEGUIMIENTO

Avance Administrativo
Ubicación Avance Físico Ejecutado Avance Económico Ejecutado
Ficha Monto (Si / No)
Técnica Plazo de Aprobado
Nombre de la Actividad PIP de Avance Saldos
N° Ejecución S/. Avance Avance Avance % Avance Avance Avance % Avance
Emergencia Provincia / Acumulado (S/.)
Localidad (en d.c.) I II III IV Anterior Actual Acumulado Físico Anterior Actual Economico
Distrito (1) (S/.)
(S/.) (S/.) (S/.) Acumulado (S/.) (S/.) Acumulado
(2) (1) - (2)
MARAÑON

CHOLÓN

120 DIAS
CALENDA
RIO

TOTAL 0 0.00 0.00 0.00 0.00% 0.00 0.00 0.00 0.00% 0.00

Avance Administrativo
En proceso de selección
En proceso de liquidación
Actividad/Obra liquidada
Pendiente devolución de saldo
Firma y Sello del Responsable del Firma y Sello del Funcionario que
I llenado del Formato suscribió el Convenio
II
III
IV

Lugar y Fecha del Reporte: __________________________________________________ Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:
 ANEXO N° 04
RESERVA DE CONTINGENCIA ASIGNADA AL INDECI A.F. 2014

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL

FICHA TÉCNICA DE INFORME DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA
(Esta Información tiene carácter de Declaración Jurada bajo responsabilidad y deberá ser remitida al concluir la Actividad)

INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD APROBADA POR INDECI

I. NOMBRE DE LA UNIDAD EJECUTORA

II. N° DE CONVENIO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE METAS

III. DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD

IV. UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD

4.1. Según la Ficha Técnica de Actividad de Emergencia

Departamento

Provincia

Distrito (s)

Localidad (s)
(Se deben considerar la totalidad de las localidades atendidas según la Ficha Técnica aprobada)

V. DOCUMENTOS MEDIANTE LOS CUALES SE APRUEBA LA EJECUCIÓN Y CULMINACION DE LA ACTIVIDAD

5.1. Decreto Supremo que transfiere los recursos al INDECI para la Unidad Ejecutora Decreto Supremo Nº -2014-EF Fecha / /

5.2. Número de la Resolución Jefatural del INDECI que aprueba la Transferencia de Fondos R.J. Nº Fecha / /

5.3. Documento con el cual el INDECI remitió el cheque a la Unidad Ejecutora Oficio Nº Fecha / /

Resolución emitida por la Unidad Ejecutora que aprueba la Liquidacion Técnica Financiera
5.4. Resolución Nº Fecha / /
remitida al INDECI ó el Informe Final de Ejecución según corresponda.

VI. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

6.1. Breve Descripción de la Actividad de Emergencia ejecutada

6.2. Metas Físicas consideradas en la Ficha Técnica de Actividad de Emergencia (Según lo indicado en la Ficha Técnica aprobada)

6.3. Metas Físicas alcanzadas al finalizar la ejecución de la Actividad de Emergencia

6.4. Periodo de Ejecución de la Actividad (Incluye todos los procesos técnicos y administrativos)

a) Plazo de ejecución aprobada en la Ficha Técnica de Actividad de Emergencia días

b) Plazo de ejecución real de la Actividad de Emergencia días

c) Fecha de inicio de la Actividad de Emergencia aprobada día / mes / año

6.5. Costos de la Actividad - Principales Rubros (en Nuevos Soles)

6.5.1. Costos considerados y transferidos en la Ficha Técnica (Copiar textualmente lo indicado en la Ficha Técnica aprobada)

Ítem Partidas y Subpartidas Unidades Físicas Cantidad Costo Unitario Sub Total
1

COSTO TOTAL APROBADO

 6.5.2. Costos ejecutados al finalizar la ejecución de la Actividad de Emergencia

Ítem Partidas y Subpartidas Unidad Físicas Cantidad Costo Unitario Sub Total
1

COSTO REAL EJECUTADO

6.6. Aspectos de la Ejecución

a) Unidad Ejecutora que recibió los recursos financieros y responsable de la ejecución
de la Actividad de Emergencia

b) Código de la Unidad Ejecutora (1)

Corresponde a las denominadas como tales en la normatividad presupuestal y que tiene a su cargo la ejecución de la Ficha Técnica de Actividad de Emergencia. (RD N°002-2009-EF/68.01
publicada el 15 DIC 2009).
(1)
A partir del 1 de enero de 2010, la utilización de la modalidad del “Encargo” con fondos públicos a que se refieren los artículos 62 y 63 y disposiciones conexas de la Directiva de Tesorería
N° 001-2007-EF/77.15, aprobada por la Resolución Directoral N° 002-2007-EF/77.15, sólo procede para el caso de Unidades Ejecutoras a sus dependencias desconcentradas. Resolución
Directorial N°021-2009-EF/77.15.

c) Para el caso de la entrega de forrrajes, alimentos, vitaminas y vacunas adjuntar el Padrón de Beneficiarios (Obligatorio)

d) Modalidad de Ejecución

6.7. Avance Físico y Financiero alcanzado al culminar la ejecución de la Actividad de Emergencia

Avance Físico (%) Avance Financiero (%)

VII. INVERSIÓN RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD (solo de lo transferido por el INDECI)

7.1. Inversión total transferida para la Actividad de Emergencia Nuevos Soles

7.2. Inversión real ejecutada por la Unidad Ejecutora Nuevos Soles

7.3. Saldo resultante de la Ejecución Nuevos Soles

7.4. N° de voucher de devolución de saldo al Tesoro Público (de ser el caso)

VIII. POBLACION BENEFICIADA

8.1. Población beneficada según la Ficha Técnica aprobada habitantes

8.2. Población beneficada luego de la ejecución de la actividad habitantes

IX. ADJUNTAR VISTAS FOTOGRÁFICAS POSTERIORES A LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD (OBLIGATORIO)

Presentar por tramos según ficha técnica aprobada, de ser el caso. Deben tener impresas la fecha de toma.

X. PRINCIPALES DIFICULTADES U OBSERVACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

XI. FUNCIONARIOS RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

11.2 Máxima Autoridad de la Unidad Ejecutora, responsable del

11.1 Jefe de la Oficina de Administración ó la que haga sus
adecuado uso de los recursos
veces de la Unidad Ejecutora
(Entidad Pública que recibió los recursos financieros)

Firma y Sello Firma y Sello

Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Cargo: Cargo:
Dirección: Dirección:
Telefono: Telefono:
Correo Electronico: Correo Electronico:

Nota: Todas las hojas que forman parte del formulario deben estar firmadas por los funcionarios que se mencionan en los acápites 11.1 y 11.2

XII. FECHA DE EMISIÓN DE LA FICHA TECNICA DE INFORME DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA

Ciudad y fecha: _________________ , _________ de ____________________ del ___________

Nota: El formulario se presenta en original al INDECI
 ANEXO 4

FICHA N° 04
FICHA DE EJECUCIÓN DEL PIP DE EMERGENCIA
[La información registrada en esta Ficha de Ejecución de PIP de emergencia tiene caráct

CÓDIGO DEL PIP DE EMERGENCIA

I. NOMBRE DEL PIP DE EMERGENCIA

II. ENTIDAD PÚBLICA

2.1. NOMBRE DE LA ENTIDAD DEL SECTOR

PÚBLICO QUE PRESENTÓ EL PIP DE
EMERGENCIA A LA DGPI

III. UNIDAD EJECUTORA

3.1. NOMBRE DE LA UNIDAD EJECUTORA

Corresponde a las denominadas como tales en la normatividad presupuestal y que tiene a su cargo la ejecución del Pro
Empresas del Sector Público No Financiero que ejecutan Proyectos de Inversión Pública (artículo 8° del Reglamento del Siste
por Decreto Supremo N° 102-2007-EF).

3.2. CÓDIGO DE LA UNIDAD EJECUTORA

(SECTORES, GOB. REGIONAL). CODIGO DE
UBIGEO (GOB. LOCAL)

3.3. BASE LEGAL DE COMPETENCIA DE LA

UNIDAD EJECUTORA

3.4. ESTRUCTURA A NIVEL FUNCIONAL PROGRAMÁTICA DE LA UNIDAD EJECUTORA

Sector / Pliego
Unidad Ejecutora
Función
Programa
Sub programa
Proyecto
Componente

IV. UBICACIÓN POLÍTICA DEL PIP DE EMERGENCIA

Departamento
 Provincia
Distrito
Localidad

V. DOCUMENTOS DE LA EJECUCIÓN DEL PIP DE EMERGENCIA

5.1. DOCUMENTO DE LA DGPI QUE COMUNICA LA ELEGIBILIDAD

Oficio Nº Fecha : Día / Mes / Año

5.2. NÚMERO DE RESOLUCIÓN JEFATURAL DEL INDECI QUE AUTORIZA LA TRANSFERENCIA

CARGO A LA RESERVA DE CONTINGENCIA

Resolución Jefatural Nº Fecha : Día / Mes / Año

5.3. RESOLUCIÓN DE LA AUTORIDAD RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA QUE APRUE

PIP DE EMERGENCIA

Resolución Nº Fecha : Día / Mes / Año

5.4. RESOLUCIÓN DE LA AUTORIDAD RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA, QUE APRU

FINANCIERA DE LA EJECUCIÓN DEL PIP DE EMERGENCIA

Resolución Nº Fecha : Día / Mes / Año

VI. INFORMACIÓN DE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA

6.1. PERÍODO DE EJECUCIÓN DEL PIP DE EMERGENCIA

a) Plazo de ejecución de la Obra establecido en la Ficha Técnica del PIP de Emergencia
b) Fecha de inicio de ejecución de la Obra

c) Fecha de culminación de la Obra

6.2. MODALIDAD EJECUCIÓN DE LA OBRA: Ejecución Presupuestaria

Directa
(marcar con un aspa la modalidad)

6.3. PRESUPUESTO PROGRAMADO Y EJECUTADO DEL PIP DE EMERGENCIA (1)

PROGRAMAD

Ítem DESCRIPCIÓN DE PARTIDAS UNIDAD

METRADO

EXPEDIENTE TÉCNICO
COSTO DIRECTO
01.00 Partidas
 02.00
02.01 Subpartidas
02.02
SUBTOTAL
COSTO DIRECTO
Supervisión
Expediente Técnico
Liquidación
COSTO INDIRECTO(2)
PRESUPUESTO TOTAL (Nuevos Soles)
(1)
La ejecución del PIP de emergencia se deberá ejecutar respetando las metas, estructura de costos de las partidas y subpartidas, monto
Técnica.
(2)
La que corresponda a obras por contrata.
(3)
Descripción de resultados del presupuesto programado Vs ejecutado.

6.4. METAS FÍSICAS Y FINANCIERAS EJECUTADAS EN EL PIP DE EMERGENCIA

6.5 CUMPLIMIENTO DE RESULTADOS EN LA EJECUCIÓN DE LA OBRA (3)

6.6 DOCUMENTO DE DEVOLUCIÓN DE LOS RECURSOS NO EJECUTADOS A LA DIRECCIÓN NAC

Oficio Nº Fecha : Día / Mes / Año

VII. BENEFICIARIOS DEL PIP DE EMERGENCIA

DESCRIPCIÓN

Ficha técnica del PIP de Emergencia declarada elegible

PIP de Emergencia ejecutado

VIII. DIFICULTADES U OBSERVACIONES OCURRIDAS DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA

IX. FOTOS DE LA INFRAESTRUCTURA REHABILITADA O EJECUTADA (ADJUNTAR)

X. FUNCIONARIOS DE LA ENTIDAD PÚBLICA QUE HAN EJECUTADO EL PIP DE EMERGENCIA

10.1. FUNCIONARIO PÚBLICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD 10.2. FUNCIONARIO PÚBLICO

EJECUTORA Y LIQUIDACIÓN DE LA OBRA (U

Firma
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Cargo: Cargo:
Dirección: Dirección:
Teléfono: Teléfono:
Correo electrónico: Correo electrónico:

FECHA DE ELABORACIÓN DE LA PRESENTE FICHA DE EJECUCIÓN DE PIP DE EMERGENCIA:

NOTA: La información suscrita en la presente ficha de ejecución de PIP de emergencia por desastres de gran magn
jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que la suscriben y remiten; por lo que se sujetan a las responsabil
presente ficha de ejecución debe registrar en su totalidad la información solicitada y remitida a la DGPI en documen
suscrita por los funcionarios responsables de las instituciones correspondientes.
MERGENCIA
gencia tiene carácter de Declaración Jurada]

rgo la ejecución del Proyecto de Inversión Pública, así como a las

del Reglamento del Sistema Nacional de Inversión Pública, aprobado
 Inversión autorizada ( S/. ):

TRANSFERENCIA FINANCIERA DE RECURSOS CON

Inversión transferida ( S/. ):

TORA QUE APRUEBA EL EXPEDIENTE TÉCNICO DEL

Inversión autorizada ( S/. ):

UTORA, QUE APRUEBA LA LIQUIDACIÓN TÉCNICA -

Monto ( S/. ):

meses
Día / Mes / Año

Día / Mes / Año

ón Presupuestaria Contrata
Directa

(1)

PROGRAMADO EJECUTADO

PRECIO PRECIO PRECIO PRECIO

UNITARIO PARCIAL METRADO UNITARIO TOTAL
(Nuevos
(Nuevos Soles) (Nuevos Soles) (Nuevos Soles)
Soles)
rtidas y subpartidas, monto total y plazo de ejecución aprobados en la Ficha

a) Meta Fìsica %

b) Meta Financiera %

A DIRECCIÓN NACIONAL DE TESORO PÚBLICO

Monto ( S/. ):

CANTIDAD
USUARIOS
HECTÁREAS OTROS
ATENDIDO
ATENDIDAS (Describir)
S

ÓN DE LA OBRA

NTAR)
DE EMERGENCIA

NCIONARIO PÚBLICO RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN

ACIÓN DE LA OBRA (UNIDAD EJECUTORA).

Firma
e:

ión:
no:
o electrónico:

DE EMERGENCIA:

esastres de gran magnitud, tiene carácter de declaración

etan a las responsabilidades que la legislación determina. La
a la DGPI en documento original, debidamente visada y
 ANEXO A
RESERVA DE CONTINGENCIA 2013
FICHAS TÉCNICAS DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA
SECTOR / REGIÓN HUÁNUCO
ENTIDAD SOLICITANTE GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO
UNIDAD EJECUTORA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHOLÓN
MONTO DE TRANSFERENCIA S/. 1,055,860.00
REFERENCIAS a) Oficio N° 073-2014–GRH/PR, (H.T. Nº 1264 del 28.01.2014)
DECRETO SUPREMO N° 0

Ficha
Técnica NOMBRE DE LA ACTIVIDAD DE EMERGENCIA
N°

DESCOLMATACIÓN DE MARGEN IZQUIERDA Y DERECHA DEL RÍO HUAMUCO – YANAJANCA,

1 DISTRITO DE CHOLÓN, PROVINCIA DE MARAÑÓN, DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO, DECLARADO
EN ESTADO DE EMERGENCIA MEDIANTE EL D.S. N° 123-2013-PCM EL 04 DE DICIEMBRE DEL 2013

Numero de Fichas Aprobadas: 1

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