LA MEDICINA NUCLEAR EN LA

PIELONEFRITIS
AGUDA Y EL REFLUJO
VESICO
URETERAL
ISABEL ROCA
HGU VALL D’HEBRON
BARCELONA

Vall d'Hebron
Hospitals
Servei de Medicina Nuclear
 GAMMAGRAFIA
RENAL
CORTICAL PIELONEFRITIS
AGUDA
99mTc-DMSA

-
REFLUJO
VESICO
URETERAL

RENOGRAMA
CON DIURÉTICO
99mTc-MAG
CISTO
GAMMAGRAFIA
3

⇒ CISTO DIRECTA
GAMMA 99mTc-Sulfuro

GRAFÍA Coloidal
INDIRECTA
99mTc-DTPA

123I-OIH

99mTc-DMSA

99mTc-GH

99mTc-MAG
3
99mTc-DMSA

99mTc-MAG
3
DMSA
DMSA
• EDEMA
• INFLAMACIÓN
• INFECCIÓN
• PATOLOGÍA
VASCULAR
– INFARTO
– TROMBO

PNA
DMSA EN LA PNA

• aumento del tamaño renal

• función renal normal o ↓
• defectos de captación focal
parenquimatosa :
• áreas redondeadas
hipocaptantes
• únicas o múltiples
• unilateral o bilaterales
tamaño variable
 PAPILA POLO

PAPILA ZONA MEDIA

RVU
PAPILA
ZONA
MEDIA

Angulación del orificio de salida

conductos colectores
⇒ MECANISMO ANTIREFLUJO
 PAPILA
POLO
-
PAPILA
DAÑADA
INFECCIÓN NO MECANISMO ANTIREFLUJO
en conductos colectores
centrales o dañados
 PAPILA con zona
RVU central REFLUENTE

LESIÓN

FIBROSIS

RETRACCIÓN CORTICAL
RVU
PNA + RVU
 PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

TÉCNICAS DE IMAGEN
• ECOGRAFÍA
• CT
• RM
• PIELOGRAFÍA

• GAMMAGRAFÍA RENAL

TÉCNICA DE REFERENCIA
ECOGRAFÍA
fase aguda de la PNA
< 20 % alterada
• aumento tamaño renal
• alt. ecogenicidad
• dilatación sistema colector
(RVU)

ECOGRAFÍA DOPPLER
D x IMAGEN EN LA PNA:
REFERENCIA
Radiology, Enero 2001

Massoud Majd
 SENSIB ESPECIF

DMSA 92.1 93.8

ECO- 74.3 56.7

DOPPLER

TAC 86.8 87.5

RM 89.5 87.5
 RVU
Diagnóstico Cums

Técnicas de imagen

• cums

• cistogammagrafía directa

• cistogammagrafía indirecta
 Maximum Miction
Bladder Filling Volum post-mict

0 min 5 min 10 min 15 min 20 min

DIRECT
Bladder CYSTOGRAPHY
Catheter 20 minutes
99mTc-SC + Saline Serum

Dynamic acquisition : 1 frame / 5 seg

DIRECT CYSTOGRAPHY

- level of the bladder:

in the detection field

- urine :
mictional volume
 direct cystography
indirect cystography
vcug
Sensitivity → VUR detection
• DIRECT > VCUG > INDIRECT

Sensitivity → VUR grades III, IV, V

• DIRECT ± INDIRECT ± VCUG

Sensitivity → VUR grades I and II

• only VCUG
 direct cystography
indirect cystography
vcug
DOSIMETRY:
• VCUG >>>>>> INDIRECT >> DIRECT
> 100
MORPHOLOGY
• only VCUG 1st exploration
QUANTIFICATION: VOLUME and TIME
• DIRECT +++ with VUR
• severity ? prognosis ?
 RVU
ANATOMIA SENSIBILIDAD DOSIMETRIA

CUMS SI REFERENCIA ALTA

RCG NO MUY ALTA MUY BAJA

DIRECTA 17 % > CUMS

RCG NO Alta RVU ≥ III BAJA

INDIRECTA
Lactante Solicita P1
con una gammagrafía
PNA renal DMSA:
1 - en la fase aguda de la
PNA
2 - solo a los 3-6 meses
post-PNA para
detectar secuelas
3 - en la fase aguda y a
los 6-12 meses
Lactante
con
PNA
¿ Va a tener
la misma
conducta
terapeutica
ante UNIFOCAL
una PNA . . .
Lactante
con
PNA
¿ Va a tener
la misma
conducta
terapeutica
ante MULTIFOCAL
una PNA . . .
Lactante
con
PNA
¿ Va a tener
la misma
conducta
terapeutica
ante MULTIFOCAL
una PNA . . . BILATERAL
Lactante
con
PNA
¿ Va a tener
la misma
conducta
terapeutica
ante AFECTACIÓN
una PNA . . . FUNCIONAL
Lactante
con
PNA
¿ Va a tener
la misma
conducta
terapeutica
ante CON RVU
una PNA . . .
Lactante
con Uni P2
PNA
Multi 1 - SI
¿ Va a tener
la misma Multi 2 - NO
conducta bilat

ante
una PNA . . . IR

RVU
 ESTAS DOS

PNA
PREGUNTAS:

- cuando indica un
DMSA
- valoración del factor
pronóstico DMSA
HAY UNA
ERAN UNA PRIMERA
APROXIMACIÓN
TERCERA
PARA CONOCER LA PREGUNTA
CONCORDANCIA DE
CRITERIOS DE LA
SALA
 ¿ Va a tener la misma
conducta terapeutica ante
una PNA con RVU
o
una PNA sin RVU?
¿ Va a tener la misma conducta terapéutica ante
P3
una PNA con RVU o
una PNA sin RVU?

1 - SI, la conducta terapéutica es la

misma tanto si existe RVU como si no

2 - NO, la conducta terapéutica varía si

existe RVU de cualquier grado

3 - NO, la conducta terapéutica varía

según el grado de RVU
PNA y RVU Manejo Clínico
RVU
International Reflux Study
J Urol 1992
Consensus VUR. Belman B
Ped Clin NA 1997

<= grado III >= grado IV

< 2 años >= 2 años

PROFILAXIS
CIRUGÍA
No PNA PNA
 PRONÓSTICO
PNA 1 - Extensión
- multifocalidad
- bilateralidad

2 - Asociación con RVU

MULTIFOCALIDAD
RVU
↑ SECUELAS
Follow-up DMSA
unifocal multifocal

Normalization 16 15

Improvement 1 5
20 % 46 %

Sequelae 4 8
Follow-up VUR
no VUR II > = III

Normalization 19 9 3

Improvement 5 - 1

17.5 % 55.5 %
Sequelae 6 1 5
multifocal > unifocal
RVU >= III
 niño de 18 meses
P4 fiebre, ecografía normal
 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD

4 - Hidronefrosis renal derecha

5 - Poliquistosis renal derecha

P4
PNA MULTIFOCAL RD

No RVU
 Lactante 2 meses
fiebre alta, rechazo alimento

P5 ecografía aumento tamaño RI

 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo RI

3 - Pielonefritis aguda multifocal del RI

4 - Hidronefrosis renal izquierda

5 - Poliquistosis renal izquierda

P5
Pielonefritis aguda multifocal del RI
RVU grado IV izquierdo
P6 ¿Exploración ?
 1 - Renograma DTPA

2 - Renograma con diurético MAG3

3 - Cistogammagrafía directa

4 - Cistogammagrafía Indirecta MAG3

5 - Gammagrafía renal DMSA

P6
CISTOGAMMAGRAFÍA INDIRECTA MAG3
CISTOGAMMAGRAFÍA
INDIRECTA
MAG3 → FUNCIÓN RENAL

1º/ renograma 20 min

2º/ hidratación oral +
no micción
3º/ cistogammagrafía
 RD 70,5 /%
RI 29,5 %

DMSA

MAG3
 ¿ EXPLORACIÓN ?
P7
 1 - Renograma DTPA

2 - Renograma con diurético MAG3

3 - Cistogammagrafía directa

4 - Cistogammagrafía Indirecta MAG3

5 - Gammagrafía renal DMSA

P7
 La calidad de imagen del DMSA
es muy importante
¿ Acepta esta calidad ?
P8
 1 - SI porqué permite calcular la función
de cada riñón

2 - SI porqué, aunque no es óptima,

permite diferenciar áreas corticales
hipocaptantes

3 - NO porqué es de mala calidad

4 - NO porqué está poco quemada

5 - NO porqué está movida

P8
SI porqué, aunque la calidad no es óptima,
permite diferenciar
áreas corticales hipocaptantes
 EXCELENTE BUENA
CALIDAD CALIDAD

CALIDAD NO ÓPTIMA MALA CALIDAD

EXCELENTE BUENA
CALIDAD CALIDAD

MALA CALIDAD
 NEONATO
infección urinaria
ECO: asimetría renal
P9
 1 - Hipoplasia renal izquierda

2 - Poliquistosis renal

3 - Pielonefritis aguda bilateral

4 - Pielonefritis aguda riñón izquierdo

5 - DMSA normal en neonato

P9
neonato 6 meses

PNA bilateral en el NEONATO

con insuficiencia renal transitoria
Neonato: baja función renal fisiológica
≥ 15 % captación tubular absoluta
 • PNA
5 sem multifocal
del NN

resolución

6 meses
 • PNA
1m multi
focal
del NN

secuelas
6 meses
 ¿Cual es su diagnóstico?
Lactante de 6 meses, 1er episodio de ITU
fiebre alta, leucoturia intensa
Ecografía: aumento del tamaño del RD

P10
 ¿ Cual es su diagnóstico ?
P10
Lactante de 6 meses, 1er episodio de ITU
fiebre alta, leucoturia intensa
Ecografía: aumento del tamaño del RD
 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD

4 - Hidronefrosis renal derecha

5 - Poliquistosis renal derecha

P10
PNA

6m
PNA MULTIFOCAL del RD
No RVU, buena evolución posterior
 Estos 3
estudios tienen
una conexión ...

P11
 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Ureterohidronefrosis bilateral

4 - Malformaciones renales

5 - Neonatos

P11
MULTIQUÍSTICO
DISPLASICO

POLIQUÍSTICO

MALFORMACIONES
RENALES
 niña de 5 años
episodios repetidos de ITU
P12
 1 - Nefropatia por reflujo del RI

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Pielonefritis aguda del RD

4 - Pielonefritis aguda del RI

5 - Hidronefrosis renal izquierda

P12
1 - Nefropatia por reflujo del RI

4 - Pielonefritis aguda del RI

 POST

4.98 4.99

OPI

seguimiento:
mínima secuela en polo superior RI
Pielonefritis aguda del RI
 POST

4.98 4.99

OPI

¿ Cuando es aconsejable practicar

un DMSA
para control evolutivo de una PNA ?
P13
1 - A partir de los 15 días, cuando se quiera

2 - Al mes

3 - A los 3 meses

4 - A los 6 meses

5 - Nunca antes de los 12 meses

P13
 PREFERENTEMENTE a los 6 meses
PROBABLEMENTE
no hay cambios a
partir de los 2
PNA meses

Las imágenes
hipocaptantes de
la PNA son
rápidamente
6m evolutivas, desde
los primeros días
 A veces .... se repite la PNA
1ª PNA, periodo NN
multifocal bilateral
con IR transitoria
PNA
Control a los 6
meses
mínimas secuelas
6m
bilaterales, ++ RD

A los 12
nueva PNA del RD
12 m
3.95

9.95

4.97

4.98
3.95

4.98

7.98
 Niño de 5 meses
P14 primer episodio de ITU
 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD

4 - Hidronefrosis renal derecha

5 - Poliquistosis renal derecha

P14
 PNA renal derecha
P15 Control evolutivo: DMSA + 12 meses
 1 - DMSA normal

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Secuelas PN en el RD

4 - Secuelas PN en el RI

5 - DMSA técnicamente incorrecto

P15
Secuelas PN en el RI. CUMS y Eco normales
Buena evolución clínica
 A los 15 meses,
nuevo episodio de ITU
 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Pielonefritis aguda multifocal del RI

4 - Hidronefrosis renal derecha

5 - Poliquistosis renal derecha

P16
Re-PNA multifocal del RI
Nueva CUMS normal
 ¿ CUANDO DEBE
PRACTICARSE UNA
GAMMAGRAFÍA RENAL
CON DMSA ?
Si se hubiese practicado solo una
gammagrafía a los 3-6 m de la 1ª ITU:

- normal o como mucho dudosa,

- multifocalidad no conocida
 CUANDO SE PRODUCE
UNA NUEVA
PNA :
Repetición de focos de PNA en
mismas localizaciones:
- típico de re-PNA (papilas dañadas)
Daño renal:
- con la 2ª re-PNA
puede quedar
afectación
funcional y
daño renal
irreversible
 40 - 60 % NO SECUELAS
60 - 40 % SÍ SECUELAS
PNA
→ Tipo, inicio y duración
del tratamiento
→ Multifocalidad
→ RVU
→ Re-PNA
 Niño de 7 años
primera ITU Eco-Doppler +
P17
 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD

4 - Hidronefrosis renal derecha

5 - Poliquistosis renal derecha

P17
 PNA renal derecha
DMSA a los 6 meses CUMS normal
 1 - DMSA normal

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Secuelas PN en el RD

4 - Secuelas PN en el RI

5 - Secuelas PN en ambos riñones

P18
 A los 15 meses,
nuevo episodio de ITU
 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD

4 - Hidronefrosis renal derecha

5 - Poliquistosis renal derecha

P19
 Re-PNA
multifocal del RI

Nueva CUMS normal

 RENOGRAMA MAG3

CISTOGRAFÍA INDIRECTA
CISTO
GAMMAGRAFÍA
INDIRECTA
 CISTO
GAMMAGRAFÍA
DIRECTA

17 % discordancia CUMS
sensibilidad CGD > CUMS
 1 - Repetir CUMS

2 - Cirugía

3 - Profilaxis

4 - Repetir Cistogammagrafía directa

5 - No hacer nada

P20
P21

2 lactantes varones,
misma patología
 1 - Pielonefritis aguda bilateral

2 - Nefropatia por reflujo bilateral

3 - Compresión renal extrínseca

4 - Hidronefrosis

5 - Poliquistosis

P21
RVU solo RD

VALVAS
URETRA
POSTERIOR

RVU bilat
 Para acabar, 2 casos didácticos...

2 varones, 15 y 6 años
¿ DIAGNÓSTICO ?
P22
 1 - Pielonefritis aguda

2 - Nefropatia por reflujo

3 - Pionefrosis

4 - Hidronefrosis renal derecha

5 - Poliquistosis renal derecha

P22
El diagnóstico precisa de la clínica
no fiebre fiebre
 1 - Pielonefritis aguda

2 - Nefropatia por reflujo

3 - Pionefrosis

4 - Hidronefrosis renal derecha

5 - Poliquistosis renal derecha

P23
 y SIEMPRE hay que comparar
imágenes
ECOGRAFÍA

poliquistosis normal PNA

1ª PNA HUVH 1988
 mismo niño
misma exploración
5 minutos de diferencia
entre ambas imágenes ...

Niño, 3 años
ITU
varias ITUs
previas

P24
1 - La gammacámara se ha estropeado

2 - PNA y caliectasia en polo superior del RI

3 - Reflujo vesicoureteral

4 - Le han hecho una UIV antes

5 - El niño está llorando

P24
1 - La gammacámara se ha estropeado

2 - PNA y caliectasia en polo superior del RI

3 - Reflujo vesicoureteral

4 - Le han hecho una UIV antes

5 - El niño está llorando

RVU:
- discontínuo
- sensibilidad CUMS
¡IMPORTANTE !
diagnóstico comparativo
DMSA+ ECO
si HN →
si re-PNA →
descartar RVU