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prácticas
Los trabajos que toman en cuenta el concepto mentalización (o función reflexiva) como
base para el abordaje terapéutico, o como medida para evaluar los resultados de la
psicoterapia, han visto incrementado su número de modo significativo en los últimos años.
Por otra parte, el concepto mismo mentalización ha tenido un desarrollo considerable, tanto
en lo que hace al conjunto de conocimientos a los que se refiere, como en relación al
ámbito de aplicaciones que abarca.
Respecto al primer aspecto sólo cabe mencionar aquí que hoy en día la mentalización es
entendida como un constructo multidimensional cuyo complejo desarrollo ha sido
establecido en sus lineamientos esenciales y cuyas relaciones con la teoría del apego y las
neurociencias han sido claramente establecidas.
En lo que hace a su ámbito de aplicación, podemos ver que el mismo se ha extendido
considerablemente, desde su inicial focalización en el tratamiento de los pacientes
borderline hasta su aplicación a una serie de dominios, que van desde la psicoeducación
hasta la prevención de la violencia en las escuelas, pasando por la terapia familiar breve, el
tratamiento grupal de profesionales en crisis, la terapia de parejas, etc. (Allen, Fonagy,
2006; Younger, 2006; Allen, Fonagy, Bateman, 2008).
En el presente trabajo me propongo trazar un panorama de la mentalización, de su
arquitectura y funciones, como así también caracterizar algunas de sus aplicaciones
prácticas, con lo cual intento brindar una perspectiva que dé cuenta de la riqueza y utilidad
de este constructo.
En lo que sigue comienzo por una definición sucinta de qué es la mentalización y continúo
luego describiendo su arquitectura, funciones y aplicaciones prácticas. En este trabajo, por
razones de espacio, no podré explayarme sobre el desarrollo de esta función y sólo llevaré a
cabo algunas referencias sobre el contexto en el que el mismo tiene lugar.
A) Definición de mentalización:
B) Arquitectura de la mentalización:
B.1.a) Las habilidades cognitivas: la mentalización está sustentada por un gran número de
habilidades cognitivas específicas. Entre ellas encontramos el control atencional, la
comprensión intuitiva de los estados emocionales ajenos, la capacidad para representar los
estados mentales de los demás con contenido epistémico (creencias), la habilidad para
representar estados mentales causales con contenido ficcional (imaginación, fantasía).
Asimismo, encontramos la capacidad para representar los estados mentales ajenos junto a la
capacidad de diferenciarlos de los propios, la capacidad de realizar juicios acerca de los
estados subjetivos propios y ajenos, así como para pensar explícitamente acerca de los
estados y procesos mentales, etc. (Fonagy, 2006; Fonagy, Gergely, Target, 2007).
En el conjunto de estas actividades cognitivas, hay dos que merecen una consideración
especial: la atención y la imaginación (Allen, Fonagy, Bateman, 2008).
La importancia de la atención para el mentalizar se advierte en el hecho de que los procesos
atencionales facilitan, mejoran, o inhiben otros procesos mentales (como la memoria, la
percepción, la reflexión) asignando recursos cognitivos que permiten que la tarea que se
lleva a cabo se realice de manera eficaz.
Prestar atención a los estados mentales es ya mentalizar, a la vez que es condición de
posibilidad para reflexionar sobre dichos estados, realizar inferencias a partir de los
mismos, etc.
El monitoreo de los estados mentales y la reflexión sobre éstos requiere de las tres
variedades atencionales que cabe distinguir: atención selectiva, atención sostenida, control
atencional (Burin, Drake, Harris, 2007).
La atención selectiva se refiere a la necesidad de seleccionar, de entre la gran cantidad de
estímulos simultáneos, aquellos que son significativos para el objetivo del momento (por ej.
registrar los matices de un sentimiento, o los pensamientos que lo acompañan, etc.), al
tiempo que se mantiene a raya a la recepción de otros estímulos que no son relevantes para
dicho monitoreo.
La atención sostenida implica la capacidad de sostener la atención en dicha tarea por un
intervalo de tiempo dado.
El control atencional, por último, constituye el nivel jerárquicamente superior de las
variedades atencionales y requiere de la orquestación de las habilidades atencionales
descriptas (focalizar, y sostener la atención) para poder llevar a cabo tareas complejas que
demandan inhibir la respuesta automática prevalente.
Así, en el empatizar deliberado tenemos que deponer activamente nuestra tendencia
egocéntrica natural –que tiende a hacer prevalecer la perspectiva propia y a asumir que los
otros comparten nuestra perspectiva, conocimiento y actitudes.
Por lo demás, cabe señalar que una parte importante del trabajo clínico tiene que ver con
ayudar al paciente a prestar atención a lo que él y los otros piensan y sienten, al modo en
que funciona su propia mente, a la forma en que suele categorizar las actitudes de los
demás para con él, etc.
Por último, vale la pena señalar que hay una relación entre la atención y el apego, tal como
ilustran diversos estudios que muestran la correlación entre el apego seguro y el control
atencional, y el apego inseguro y los déficits en dicho control (Allen, Fonagy y Bateman
2008, pp. 36-37).
En lo que hace a la imaginación, podemos decir que también esta capacidad es central en el
mentalizar, ya que es necesario imaginar lo que los demás pueden estar pensando,
sintiendo, deseando, etc. El empatizar deliberado, por ejemplo, requiere una actitud
consistente en imaginar activamente el escenario mental del otro.
B.1.c) El sistema representacional específico: para focalizar en los estados mentales y poder
reflexionar sobre ellos, necesitamos contar con un sistema representacional simbólico para
los mismos, que es diferente del conjunto de representaciones con las que pensamos el
mundo de los objetos materiales. Así, el niño de tres años de edad posee una serie de
símbolos para operar en el mundo físico, pero no posee aún símbolos para sus propios
procesos mentales (Fonagy, 1991). Estos símbolos se construyen a lo largo de un complejo
proceso, que comienza por la construcción de representaciones secundarias para significar
los afectos. En dicho proceso, el reflejo parental de los estados emocionales del niño juega
un rol cardinal (Lanza Castelli, 2010b).
B.2) Las polaridades de la mentalización:
B.2.a) Procesos automáticos y controlados: Para conceptualizar esta polaridad Fonagy et al.
se apoyan en diversas hipótesis sobre los procesos automáticos y controlados que han sido
propuestas en el campo de la cognición social, particularmente por Matthew D. Lieberman
y Ajay B. Satpute (Lieberman, 2000; Satpute, Lieberman, 2006; Lieberman, 2007), quienes
diferencian sistemas neuronales específicos para cada uno de dichos procesos. La
mentalización automática incluye la amígdala, los ganglios basales, la corteza ventromedial
prefrontal, la corteza lateral temporal y la corteza cingular dorsal anterior, que son circuitos
cerebrales más antiguos que se basan primordialmente en la información sensorial.
La mentalización controlada se basa en la corteza lateral prefrontal, la corteza prefrontal
media, la corteza parietal lateral, la corteza parietal medial, el lóbulo temporal medial y la
corteza cingular anterior rostral, que son circuitos cerebrales filogenéticamente más
recientes implicados en el procesamiento de material lingüístico y simbólico.
B.2.b) Procesos cognitivos y afectivos: En lo que hace a esta polaridad, cabe señalar que si
bien en algunos casos la mentalización puede implicar primordialmente creencias y
reflexiones acerca de los estados mentales, en otros el foco puede consistir en los estados
afectivos.
De hecho, en su mayor parte la mentalización consiste en una reacción emocional rápida e
intuitiva. Nuestros propios sentimientos y la intuición de los sentimientos de los demás, nos
proveen de considerable información acerca de los estados mentales que subyacen al
comportamiento (Bateman, Fonagy, 2006).
Ambos aspectos (cognitivos y afectivos) suelen funcionar conjuntamente en la comprensión
social habitual, si bien pueden disociarse en la patología. En trabajos anteriores, Fonagy y
colaboradores denominaron “afectividad mentalizada” a la interacción efectiva entre los
dos sistemas (Fonagy et al., 2002).
En cuanto a sus bases neurológicas, las proposiciones cognitivas están posiblemente
basadas en diversas áreas de la corteza prefrontal, mientras que los aspectos afectivos del
mentalizar son procesados en la corteza ventro medial prefrontal (Fonagy, Luyten, 2010).
C) Funciones de la Mentalización:
Las funciones de la mentalización son aquello por lo cual ésta es tan importante, aquello
que la misma permite al sujeto, lo que éste logra en su relación consigo mismo y con los
demás gracias al mentalizar. En lo que sigue realizo un listado -que no pretende ser
exhaustivo- de algunas de estas funciones, con la intención de brindar un panorama de las
mismas y subrayar la importancia del mentalizar en diversos ámbitos del funcionamiento
mental e interpersonal.
C.2) El atribuir estados mentales a los demás permite también predecir su comportamiento,
lo cual es importante a los efectos de prepararnos para una actitud que conjeturamos
amistosa u hostil.
C.5) La mentalización dirigida hacia el otro, que aprehende su estado emocional y despierta
una reacción afectiva acorde al mismo, es lo que llamamos empatía. Hay dos formas de la
misma: automática y deliberada.
La empatía automática se basa en las neuronas espejo, que se activan ante la percepción del
estado emocional de otra persona, permitiendo la captación intuitiva e inmediata de ese
estado así como una resonancia con el mismo.
Por su parte, la empatía deliberada supone la decisión voluntaria de imaginar el escenario
mental y emocional del otro, poniendo entre paréntesis (inhibiendo) nuestra propia
perspectiva. En su grado más elevado implica la posibilidad de entender las razones que
han motivado las emociones ajenas (Allen, Fonagy, Bateman, 2008).
C.7) La mentalización ayuda a procesar las actitudes de los otros hacia el self. En el caso
del niño sujeto a maltrato cuya mentalización aún no se ha desarrollado, el abandono o
maltrato por parte de sus padres suele ser tomado como testimonio del poco valor propio
(“si no me quieren es porque no soy querible”). Por el contrario, si el niño es capaz de
atribuir dicho comportamiento a estados emocionales de los padres que tienen que ver con
ellos y no con él, podrá sortear la experiencia sin un daño permanente en la visión de sí
mismo.
En el caso del adulto, la posibilidad de descentrarse y advertir que, por ejemplo, el
malhumor del otro tiene que ver con problemas laborales que lo aquejan, ayuda a no
interpretar dicha actitud como expresión de una hostilidad hacia el self.
C.14) La mentalización permite discernir que nuestro modo de ver la realidad es sólo un
punto de vista entre otros posibles, ya que no consiste en un reflejo de aquélla. Esto da pie
para que podamos relativizar nuestro modo de ver las cosas y admitir -mediante una actitud
abierta y flexible- que el mismo hecho puede ser visto desde distintas perspectivas.
C.15) La mentalización nos permite advertir que los estados mentales propios y ajenos son
opacos por naturaleza y que la aprehensión de los mismos es siempre conjetural,
eventualmente confusa y poco clara.
C.17) La mentalización nos permite adoptar una perspectiva del desarrollo, lo cual implica
aprehender que con el crecimiento la comprensión que tenemos de los demás se profundiza
y complejiza. Esta profundización nos permite, por ejemplo, comprender mejor a nuestros
padres a medida que nos volvemos mayores.
La perspectiva del desarrollo tiene también que ver con el discernimiento de que el
pensamiento del niño es distinto al del adolescente y al del adulto, lo que posee la mayor
importancia en la relación con los propios hijos.
Cabe relacionar ahora los dos temas hasta acá expuestos y mostrar cómo las funciones de la
mentalización derivan de una conjunción y articulación entre los componentes y las
polaridades mencionadas, lo que podemos representar en el siguiente gráfico.
Componentes
Arquitectura Funciones
Polaridades
Podemos ilustrar esta idea con una función específica y una breve viñeta que la ejemplifica,
a los efectos de ver cómo confluyen en ellas las variables mencionadas.
Consideremos la función que figura en el listado precedente, C.3) “Mediante el mentalizar
es posible anticipar cómo determinada actitud (o verbalización) propia impactará en el otro,
lo cual posee la mayor importancia para regular la propia conducta en función de la
reacción probable del otro que podemos prever”.
El ejemplo que sigue a continuación está tomado del comentario hecho por una paciente,
mientras hablaba en sesión de una reunión con amigos en la que había estado con su pareja.
Refiere que en un momento, en medio de un intercambio de ideas, él tuvo para con ella un
comentario desvalorizante y algo hostil, del cual dice lo siguiente:
No me gustó la actitud que tuvo conmigo y estuve a punto de mandarlo al diablo, pero
sabía que si le decía algo delante de todos se iba a poner más agresivo y nos íbamos a
pelear en serio, porque a él le importa mucho su imagen y se siente humillado si yo le
retruco en público. Así que preferí no decirle nada en ese momento y hablarlo a solas
cuando estuviera más tranquilo.
Esta psicoterapia surge en los trabajos tempranos de Fonagy como la primera aplicación
clínica de la mentalización (Fonagy, 1991). Consiste en un tratamiento orientado
psicodinámicamente, que ha sido manualizado (Bateman, Fonagy, 2006), que se aplica
principalmente a los pacientes borderline y a los trastornos de la personalidad (Allen,
Fonagy, Bateman, 2008) y que focaliza en la capacidad para mentalizar de los mismos y en
sus fallas.
Las fallas en la mentalización en estos pacientes se relacionan con traumas en la relación
de apego temprana, consistentes en situaciones de abuso o abandono (en sus múltiples
formas). Es habitual que los mismos tengan lugar en forma conjunta y sus consecuencias
son de dos clases:
Por un lado, encontramos aquellas que consisten en perturbaciones en los patrones de apego
y que dan lugar al apego desorganizado/desorientado, que conlleva alteraciones en una
serie de variables como la conformación de los modelos internos de trabajo, las emociones
que se vuelven predominantes, las perturbaciones en el sentimiento de sí, los conflictos en
las relaciones interpersonales, etc. (Allen, 2005).
Por otro lado, se encuentran aquellas consistentes en perturbaciones en la calidad de la
mentalización. En relación a estas últimas, cabe decir que si el contexto para el adecuado
desarrollo de la misma es la relación de apego seguro, en el interior de la cual tienen lugar
la actitud reflejante de los padres y las interacciones mentalizadoras, la violencia por parte
de éstos, el abuso, el abandono impedirán que estén dadas las condiciones para el
surgimiento adecuado del mentalizar. Éste se verá entonces perturbado y se establecerá de
un modo precario, de forma tal que ante una situación suficientemente estresante fallará y
dará lugar a la reemergencia de modos de funcionamiento mental prementalizadores.
Dichos modos son el modo de “equivalencia psíquica” y el modo de “hacer de cuenta”,
mencionados en C.12, a los que podemos agregar el “modo teleológico”, que consiste en
que el sujeto sólo reconoce la existencia de estados mentales cuando se evidencian de modo
físico y concreto (así, por ejemplo, el paciente sólo podrá creer en el interés de su terapeuta
por él si éste se lo expresa a través de visitas domiciliarias, disposición casi incondicional
para atender llamadas telefónicas, u otras formas concretas de comportamiento) (Bateman,
Fonagy, 2004).
Por lo demás, si en la relación de apego seguro el niño puede encontrarse a sí mismo en la
representación que el cuidador construye de él como un ser con estados mentales
intencionales e internalizar esta imagen de sí como núcleo de su self psicológico, cuando
este reflejo falla tienen lugar, entre otras, dos consecuencias importantes:
a) Por un lado, se produce una carencia en la imagen orgánica y auténtica del self agentivo
representacional, un trastorno en la identidad, con lo cual pasará a primer plano un self no
mentalizador que trabaja bajo principios teleológicos, lo que deja al niño (y posteriormente
al adulto) con una comprensión inadecuada de los estados y procesos mentales propios y
ajenos, con afectos pobremente diferenciados y denominados, difíciles, por tanto, de
regular. Asimismo, la capacidad de control atencional, que permite la moderación de la
impulsividad, también se verá comprometida (Bateman, Fonagy, 2004).
El predominio de este self no mentalizador y la vigencia de los modos de funcionamiento
mental prementalizadores implican fallas en todas las funciones referidas en C) y se
manifiestan como pensamiento concreto, dificultad para formar una representación del
propio mundo mental y del ajeno, prevalencia de esquemas de atribución rígidos y
estereotipados en las relaciones interpersonales, impulsividad, desregulación emocional,
propensión al acting out, etc.
b) Por otro lado, debido a la falla de un reflejo adecuado de sus propios estados
emocionales, el niño se verá llevado a internalizar representaciones del estado del cuidador
como parte de su representación de sí mismo, lo que crea una experiencia ajena en su
interior. De este modo, ideas y sentimientos que no parecen pertenecer al self, son
experimentados como parte del mismo. Esta imagen coloniza al self y trastorna su sentido
de identidad y coherencia, por lo que debe ser proyectada en un intento de restablecer la
continuidad de la propia experiencia.
En función de estas consideraciones, el tratamiento para el paciente borderline busca
favorecer la reactivación de la mentalización en un contexto de apego seguro (el terapeuta
como “base segura”). Por esta razón se propone un proceso terapéutico en el que la
percepción por parte del paciente de los estados y procesos mentales propios y ajenos se
convierte en el foco del tratamiento.
El objetivo será que el paciente transforme los modelos teleológicos en intencionales, que
integre los modos de equivalencia psíquica y de hacer de cuenta para acceder a un
pensamiento con valor representacional (que no se confunda con la realidad, pero que se
mantenga en conexión con la misma), que pueda unir el afecto a su representación o
construir representaciones secundarias de sus afectos con las que pueda simbolizarlos y
regularlos, que logre desarrollar un intermediario entre los sentimientos y la acción y
contener sus impulsos antes que lo desborden, que pueda monitorear y entender los estados
mentales propios y ajenos para tomar decisiones que lo representen y lograr relaciones
interpersonales más satisfactorias. Todo ello implica la recuperación de las funciones
mencionadas en C) (Fonagy, Target, 2008; Eizirik, Fonagy, 2009).
Las estrategias y técnicas del tratamiento han sido expuestas con detalle por Bateman y
Fonagy (2004) y manualizadas en un texto posterior (2006). Su extensión impide mayores
precisiones al respecto en este lugar.
Hasta el momento han sido utilizadas dos variantes del tratamiento. Una incluye un
programa de hospital de día, de 5 veces por semana y una duración que oscila entre los 18 y
los 24 meses. En el otro el paciente se maneja en forma ambulatoria y asiste a dos sesiones
semanales, una individual y otra grupal, a lo largo de 18 meses.
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