PEMERINTAH KABUPATEN PASER

RSUD PANGLIMA SEBAYA

Jalan Kesuma Bangsa Kilometer 5 Tana Paser Kode Pos 76211
Telepon (0543) 24563 Faksimile (0543) 23294 E-mail : panglimasebayarsud@yahoo.co.id

MONITORING POST ANESTESI

Tanggal : Teknik Anestesi : GA / RA / ……………………..
Nama Pasien : Ruang :
Tanggal Lahir : Masuk ke Ruang Pulih sadar jam : WITA
DATA MONITORING DI RUANG PULIH SADAR
Jumlah
TD Nadi Saturasi Aldrette Score Bromage score Jumlah Urine
Jam Perdarahan
(mmHg) (x/m) (%) (Untuk GA dan RA) (Untuk RA) (cc)
(cc)
WITA
WITA
WITA
WITA
A. Skor ALDRETTE
 Aktifitas
 4 Ekstremitas ........................................................................................................................... 2
 2 Ekstremitas........................................................................................................................... 1
 1 Ekstremitas........................................................................................................................... 0
 Pernapasan
 Dapat bernapas dalam dan batuk............................................................................................ 2
 Dyspnea, bernapas dangkal dan terbatas................................................................................ 1
 Apnea....................................................................................................................................... 0
 Sirkulasi
 TD + 20 mmHg dari nilai pra-anestesi...................................................................................... 2
 TD + 20 – 50 mmHg dari nilai pra-anestesi............................................................................... 1
 TD + 50 mmHg dari nilai pra-anestesi...................................................................................... 0
 Kesadaran
 Sadar penuh............................................................................................................................. 2
 Bangun bila dipanggil............................................................................................................... 1
 Tidak ada respon...................................................................................................................... 0
 Saturasi O2
 > 92% dengan udara kamar...................................................................................................... 2
 > 90% dengan oksigen.............................................................................................................. 1
 > 90%....................................................................................................................................... 0
B. Bromage Score untuk Anestesi Regional
 Dapat mengangkat tungkai bawah........................................................................................... 0
 Tidak dapat mengangkat kedua tungkai tapi dapat melakukan fleksi sendi lutut.................... 1
 Tidak dapat melakukan fleksi sendi lutut tapi dapat menggerakkan pergelangan kaki............ 2
 Tidak dapat menggerakkan seluruh kaki.................................................................................. 3
Keterangan : Pindah ke Bangsal : GA : Aldrette Score > 8
RA : Aldrette Score > 8, Bromage Score < 2
PINDAH KE BANGSAL : Tensi :………mmHg, Nadi :………..x/m, Temp:…….C, Saturasi:……..%
Total Aldrette score :………… Bromage score :……….
Tanggal ……………………………. Jam : ……………… WIB,
Petugas Bangsal Perawat Ruang Pulih Sadar

( …………………………… ) ( …………………………… )
tanda tangan dan nama terang tanda tangan dan nama terang