Manejo

de Caries y PDP

Odontología restauradora (Dr. Gajardo)

Lesiones profundas, que hacemos en lesiones cavitadas. Se debería apuntar idealmente a tener
siempre tejido sano, siempre, en todas partes de la cavidad inclusive en el fondo. El concepto
principal en la actualidad, si hay una lesión cavitada y si vas a indicar una restauración tienes que
eliminar idealmente toda la lesión de caries siempre que se pueda, porque las técnicas adhesivas
están demostradas y estudiadas principalmente en tejido sano, en tejido sano ustedes saben que
los sistemas adhesivos se unen bien a la dentina y al esmalte, el valor de esa fuerza adhesiva a
esmalte y dentina de un sistema adhesivo es alrededor de 40 y 50 mPa, esto es en dentina sana,
no dentina con caries. Cuando uno tiene dentina con carie aun que se afectada la fuerza de
adhesiva baja

-. ¿Doctor, Y en dentina esclerosada?
R: también es menor, pero depende del sistema adhesivo, por eso en lesiones cervicales no
cariosas está indicado utilizar autoagrabante, porque hay más continuidad entonces la traba
micromecánica se complementa con la unión química.

-. ¿Y aumenta el tiempo de grabado?
R: es una alternativa, pero la evidencia dice que eso no es tán relevante, es mejor usar
autoagrabante, por la unión química que se forma, pero en este caso de dentina esclerótica.
En las clase V lo más importante es la adhesión más que la resistencia mecánica, se sale porque no
está bien pegada, no porque no aguante el material, si no por el sistema adhesivo.

Entonces idealmente ustedes siempre deben llegar a tejido sano, siempre, el problema es lesiones
que estén al lado de la pulpa y ahí dejarían dentina con caries afectada o infectada solo en el
fondo de la cavidad, para evitar la exposición pulpar, pero te aseguras que todo el sellado marginal
efectivamente este en tejido sano.

Entonces, nosotros vamos a indicar restauraciones cuando tengamos cavidades que no permitan
acceso al cepillado y el acceso a la detención de la lesión gracias al flúor, y eso normalmente es
una lesión cavitada, en oclusal, en proximal, eventualmente las lesiones cavitadas de vestibular
particularmente lesiones radiculares uno las pueden detener sin la necesidad de una restauración,
pero uno decide restaurar casi siempre por razones estéticas, funcionales, anatómicas, por lo
general uno termina haciendo la restauración igual.

Pero cuando uno tiene una cavidad muy genéricamente uno debería hacer una restauración desde
ICDAS 3 para arriba uno debería pensar en hacer una restauración, si bien en la actualidad esta
demostrado que en ICDAS 3 uno pude hacer un sellante y funciona bien en oclusal, porque en
ICDAS 3 en proximal uno debería restaurar porque esa pequeña cavitación que tiene la superficie
proximal es imposible higienizarla, porque va a seguir agrandándose en proximal, a no ser que se
haga un sellante también, un sellante proximal con un ICDAS 3.

Pero desde el punto de vista biológico uno puede detener lesiones de caries en ese estado, si se
tiene una cavidad abierta sin socavados de esmalte que inspira la higiene, se podría detener una
lesión de carie incluso a veces en estos casos, lo más frecuente que lesiones en caras libres,
particularmente en superficies radiculares , lesiones radiculares, se puedan detener de esa
manera, porque están cavitadas, porque yo ya les había mostrado que este tipo de lesiones no
cavitadas se pueden detener mucho más fácilmente si es que uno implementa un buen control de
higiene y exposición al flúor, obviamente esa lesión cavitada de allá arriba por razones estéticas
uno termina restaurando, pero las lesiones de cara libre no cavitadas se pueden detener, y las
lesiones cavitadas también, tu eliminas todos esos socavados de esmalte y la lesión se detiene,
como un pilar de prótesis que también es muy frecuente que desarrollen caries en la zona donde
va el retenedor, ahora una de nuestras líneas de investigación va a hacer en prótesis removible,
analizando los pilares, tenemos tanta investigación de prótesis removible y no hemos estudiado
nada cual sería el mejor procedimiento para ese tipo de lesiones cuando ustedes se encuentran
con eso, imagínense que el paciente no tiene prótesis y consulta por que quiere hacerse prótesis y
ustedes planifican una prótesis removible convencional y tienen esa lesión proximal, que hacen
ustedes? La dejan ahí o le colocan un composite? Porque claro en este caso la mayaría dice mejor
hacer un composite, pero si está detenido?... claro ustedes saben que ahí va un retenedor,
ustedes saben que se puede activar, ¿Qué es lo que a largo plazo va a funcionar mejor? Y esto no
está demostrado por la literatura todavía, por eso que una de nuestras líneas investigativas va a
hacer esta. (comienzan a hablar de lo que le profe quiere investigar)

Por qué restauramos nosotros, desde el punto de vista de la cariología, básicamente para ayudar
al control de placa, obviamente restituye la función, la estética, devuelve lo que se perdió de
diente, pero eso apunta del punto de vista de la cariología que el diente se pueda infiltrar de
nuevo, tiene una cavidad que no se puede higienizar, se acumulan bacterias, se perpetua la lesión,
pero cuando se restaura, permites que el diente se pueda volver a higienizar y que se devuelva el
control de placa por todas esas razones obviamente conviene restaurar, pero lo que se busca
desde el punto de vista biológico es que las bacterias no sigan perpetuando la lesión de caries.
(busca una tabla y pregunta si la mostró)

Estudios de decisión de tratamiento en base a esa profundidad radiográfica, solo radiografía

Francia uno de los casos más extremos, de 800 dentistas que se les preguntó en cual de estas
lesiones con esa profundidad radiográfica indicaría una restauración (en esmalte interno) en
Francia hay dentistas que indican restauración. En Suecia y en Noruega que son países
emblemáticos de conservación, no hacen nada. En USA que es más heterogéneo hay distintas
indicaciones. Chile está más parecido a Brasil, en D1 seguro restauración, en LAD hay que
estudiarlo un poco más, ya que hay un 50% de probabilidad que esté cavitado, hay que estudiarlo
más, ya no depende del diente y la lesión solamente, depende del nivel de riesgo (riesgo alto se
indica más la restauración), idealmente colocar un separador y analizar de manera más directa, al
final depende de que esté cavitado o no, en D1 y D2 90-99% que esté cavitado, casi todos los casos
terminan siendo una restauración.

En Noruega casi todos los dentistas indican una restauración cuando estamos en dentina, el
problema está en determinar que en el LAD esta cavitado o no para indicar restauración, pero
jamás en esmalte, si bien hay un porcentaje que podría estar cavitado, es mejor controlar
tomando en cuenta todos los otros factores, como están los otros dientes, si el contra lateral está
restaurado o tiene caries, cosas más objetivas en la practica clínica. La evidencia dice que en D1 ya
debería estar cavitado. Lo más rescatable de esta tabla es lo que pasa en Francia, mas de la mitad
de los dentistas colocan una restauración cuando la lesión es de esmalte.

Acá en UNAB OR, siempre que puedas, elimina todo el tejido con caries, tanto es esmalte como en
dentina, somos conservadores pero también de alguna manera cautelar que la restauración
adhesiva se pegue bien al diente, que no tenga problemas de microinfiltración.

Entonces cuando tenemos lesiones en dentina superficial o dentina media, se recomienda eliminar
TODO el tejido con caries, el problema está con lesiones profundas. En lesiones profundas lo
primero que deben cuestionarse es si vale la pena restaurar en ese momento o no, si hay
problemas endodónticos hay que hacer la endodoncia primero antes de restaurar, es difícil de
determinar en la practica si la pulpa está en condiciones de recibir una restauración.

Durante la historia se han propuesto varias técnicas de eliminación de caries:
• Remoción total à en la época de Black
• Remoción incremental (Stepwise) o remoción parcial à son 2 pasos que incluye una
restauración temporal, pero se demostró que la lesión se detiene siempre y cuando la
restauración esté bien sellada, es mejor colocar la restauración definitiva de inmediato.
Entonces el Stepwise ahora quedó en un segundo plano.
• Remoción ultraconservadora à Dice que en realidad tu podrías colocar una restauración
sólo en esmalte y dejar caries grande debajo y va a funcionar y efectivamente se detiene la
caries, pero tampoco es recomendable por temas mecánicos.

Los primeros intentos por decirle a los dentistas cuanta caries remover son los reveladores de
caries. En algunos artículos se dice que sería útiles para personas que están recién aprendiendo y
discriminar hasta donde eliminar caries o que es restauración y qué es dentina, es útil para
objetivizar está remoción de caries, para un clínico con experiencia no es tan útil.

Desde el punto de vista conservador se ha demostrado que estos reveladores (los clásicos) tiñen
más de lo que deberían teñir, tiñen colágeno más que caries en particular, entonces llevan al
dentista a eliminar más tejido del que deberían eliminar, no sirven tanto entonces por que está
demostrado que no tiñen caries.

En la actualidad hay otros productos que declaran los fabricantes que son más selectivos en la
remoción de caries como el BRIX, pero Brix ya parte con un prejuicio, que es argentino y los
argentinos son excesivamente “optimistas” con sus productos, aparentemente este producto si
debería funcionar, pero falta evidencia.

De estos métodos químicos es más representativo es Carisolv, pero no se vende en Chile y es caro,
el kit de aplicación (multiaplicación) alcanza según el fabricante para 15 pacientes, cuesta como
$90.000, en comparación con una fresa de diamante que cuesta $2000 y sirve para mucho más
pacientes, es más rápido, en cambio Carisolv (4 a 5 aplicaciones) es muy lento, Brix (2 aplicaciones,
de 2 minutos cada una) es un poco más rápido (una ventaja), en la practica funciona,
efectivamente deja un sustrato en el que uno podría interpretar como dentina afectada, pero
analizar más en profundidad ese tejido, por eso ahora se están haciendo estudios histológicos del
Brix y falta ver la parte restauradora, ver si ese tejido logra adherir correctamente una
restauración de resina, se hizo con el Carisolv y los resultados no fueron buenos.

- Brix que se supone que es una eliminación atraumática de caries, elimina caries en dentina, pero
no en esmalte, por ende igual hay que utilizar turbina.
- Brix contiene Papaína. En Brasil inventaron el Papacaries que contiene papaína, la gracia está en
que los argentinos inventaron un método -lo sacaron de procesos agrícolas- que aumenta la
concentración de la papaína 3000 veces, por eso se llama Brix 3000.
- Carisolv no tiene papaína, utiliza un método de aminoácidos e hipoclorito de sodio para formar
unos compuestos que elimina el colágeno desnaturalizado. Viene con un kit de instrumental
especifico para eliminar el tejido (se compra aparte, 75.000 aprox por las 5 espátulas).

El problema nuevamente es en esmalte, igual hay que utilizar turbina ya que es la zona más
importante para el sellado de la restauración, y si esta con caries “sonaste” con la restauración.

Con todas estas técnicas (brix, carisolv) es difícil determinar la respuesta pulpar en caries
profundas, al final es darle una última oportunidad al diente. Si el diente ya está con pulpitis da lo
mismo que técnica utilices, el diente va a endodoncia si o si. El publico objetivo es el
odontopediátrico.

Las fresas de polímero ($2000) son desechables, en dentina profunda funciona súper bien, la
dureza superficial de la fresa es menor que la dentina afectada, entonces se supone que es
autolimitante, la punta activa desaparece.

Este método es prometedor pero falta evidencia para determinar el tipo de tejido remanente, si
tiene un nivel de aceptación mucho mayor por parte del clínico, ya que es más “familiar” colocar
una fresa en el contrangulo a usar métodos químicos como el brix.
En dentina con caries lo que uno busca es eliminar todo el tejido alrededor, dejar dentina con
caries afectada o infectada solamente en la parte mas cercana a la pulpa, si es que tu dices que la
pulpa se puede salvar, pero el sellado periférico es el que uno tiene que mantener en tejido sano,
tanto esmalte sano como dentina sana.

La idea es que en estas zona de esmalte/dentina sana, lograr valores de fuerza adhesiva altos (esta
demostrado que los sistemas adhesivos funcionan bien en tejido sano) e impidas la exposición
pulpar en esta zona donde dentina con caries, que incluso puede ser dentina infectada (da lo
mismo, si está bien sellado, esa lesión se detiene), lo importante es establecer el diagnóstico
pulpar de forma correcta. Al tener esta zona tan profunda con mínima cantidad de caries, no se
comprometen las propiedades mecánicas del material. Esto en otras palabras se denomina
Recubrimiento Pulpar Indirecto, y funciona.

Esto hay que aplicarlo en lesiones que están al lado de la pulpa, cuando hay riesgos de exposición
pulpar y determinamos que se puede recuperar el tejido pulpar y no va a terminar en endodoncia.
La idea de esto es que si uno establece que el tejido pulpar es recuperable, los mecanismos de
reparación pulpar se van a realizar igual, a pesar de haber dejado un mínimo de cantidad de caries
ahí debajo. Intervienen todos los fenómenos biológicos de inflamación, mineralización
(importante para que pueda reparar esa zona), inmunológicos de reclutamiento de células
blancas. La idea es ayudar a la pulpa con este procedimiento, a que todos estos métodos de
reparación se puedan implementar de manera adecuada (cristalización intratubular,
remineralización, inflamación, etc)

En PDP tenemos 3 grupo de materiales en la actualidad, porque PDP siempre se ha entendido
como colocar un material que proteja la pulpa y el material más básico para proteger la pulpa es el
CIV. Pero el concepto de protección pulpar ha cambiado un poco, porque actualmente se entiende
la protección pulpar como generar una restauración con un buen sellado periférico, eso es mas
importate que el material que va abajo. Los japoneses no colocan CIV, porque ellos entienden que
si colocan una restauración de resina bien sellada, eso va a proteger por si mismo la pulpa,
independientemente si hay caries o no debajo. En algunos casos va a ser necesario colocar una
base o un liner.

En que casos va a ser necesario colocar un material de PDP, como un CIV?

Exposición pulpar, como aislante térmico en el caso de restauraciones de amalgama. Hay
evidencia de que si bien el Hidróxido de Calcio es un buen material, en la actualidad hay mejores,
como el MTA o Biodentin (no hay tanta información y es caro).

Si hay un diente con exposición pulpar, lo mas probable es que este con inflamación irreversible y
hay que indicar la endodoncia. La mayoría de los estudios dice que el RPD fracasa igual, la tasa de
éxito a 10 años es de un 10%, todo fracasan antes.
Entonces desde el punto de vista de protección de la pulpa, uno debería tratar de conseguir es un
buen sellado de la interfase diente-restauración, eso se consigue con sistemas adhesivos
principalmente, no es tan relevante que material se coloca debajo cerca de la pulpa en caries
profundas.

El concepto en la actualidad es que no puedes colocar adhesivos cerca de la pulpa, ahora si tienes
exposición o cercanía excesiva a la pulpa, una alternativa es utilizar un material mas biocompatible
como el Ca(OH)2, el mecanismo de acción del Ca(OH)2 es disolver la dentina, cuando la disuelve se
liberan factores de crecimiento y moléculas bioactivas de la dentina -genera el daño pulpar en la
superficie cuando es recubrimiento directo- pero la estimulación para la remineralización (puente
dentinario) son las moléculas que están incluidas en la matriz dentinaria. ¿Porque el MTA y
Biodentin funcionan? porque dentro de sus productos de liberación también hay Ca(OH)2, hay un
funcionamiento similar, la gracias de estos materiales nuevos es que tienen mejores propiedades
mecánicas, mejor sellado marginal, etc.

En un diente de ratón con exposición pulpar se coloca el Ca(OH)2 y en 45 días (metabolismo del
ratón es mas rápido) se forma el puente dentinario. Siempre colocar un CIV sobre el Ca(OH)2.

Actualmente ya la cosa no va por hacer materiales parecidos al Ca(OH)2, ya van con moléculas
bioactivas, por ejemplo: Amelogenina, que estimula biológicamente a los odontoblastos.

Selladores dentinarios se van a hablar en una clase específica como desensibilizantes.

En la actualidad lo que uno debería siempre tratar de conseguir en lesiones profundas es un RPI,
por que el RPD tiene una tasa de éxito a los 10 años del 10%, casi todos los pacientes terminan al
final con endodoncia, no vale la pena hacerlo a menos que se cumplan todas estas características
(muestra diapo) que es difícil en una lesión tan profunda. En la mayoría de los casos no vale la
pena hacer un RPD.

El RPI por otro lado, si es que todas estas condiciones clínico/rx se cumplen, uno puede dejar
dentina afectada o incluso infectada en las zonas mas cercana a los cuernos pulpares y olocar un
material de restauración definitivo con o sin base de CIV y la tasa de éxito a los 10 años aumenta
de un 13% a un 85%, entonces funciona cuando esta bien indicado.

El factor pronóstico más relevante para saber si este procedimiento va a funcionar a futuro, es
cuanta dentina remanente hay en la cavidad, mientras menos dentina quede, el pronóstico es
peor. Significa que la lesión es más profunda, mayor riesgo de pulpitis.

Hay estudios que han evaluado en relación a la profundidad de la lesión de caries cuantos
odontoblastos viables y cuanta inflamación pulpar existe mientras menos dentina quede. Mientras
mas profunda la lesión de caries, menos odontoblastos disponibles hay, por lo tanto menos
capacidad de respuesta tiene el diente y por lo tanto hay mayor inflamación.
Si logramos mantener una cantinar cercana al 0.5 mm de dentina con o sin caries, podemos
probablemente recuperar esa pulpa, pero es difícil clínicamente establecer que hay esos 0.5 mm si
no imposible. Entonces a mayor profundidad, mayor probabilidad que esto fracase.

Que es lo que vamos a hacer clínicamente hablando?
Va a depender de la profundidad de la cavidad y va a depender del tipo de restauración que vamos
a realizar.

Insisto en la actualidad si tienes una lesión muy profunda y que de alguna manera tu crees que va
a ser necesario usar Ca(OH)2, es muy probable que eso esté muy comprometido y no valga la
pena hacer un recubrimiento pulpar, depende de la clínica.

Puedes colocar un CIV en zonas profundas, como aislante térmico o de estímulos eléctricos, o
porque el CIv es más biocompatible que el sistema adhesivo, entonces pensando en esa
biocompatibilidad es mejor colocar un CIV.

En realidad hay otra razón de porqué colocar un CIV en cavidades profundas en vez de sistemas
adhesivos, porque? No tiene que ver con la biocompatibilidad à Hay menos dentina intertubular,
los sitemas adhesivos, particularmente los de grabado y lavado, no van a funcionar bien en
dentina profunda, porque no hay colágeno para formar la traba micromecánica, pero si podría
funcionar bien un autograbante en cavidades profundas al no eliminar el barro dentinario, no
exponen los túbulos, no hay contaminación con agua, no son tan dependiente de la exposición del
colágeno, entonces funcionaría mejor.

Si no hay autograbante en la clínica, debería colocar un CIV antes, que el único que esta bien
indicado es un Liner de CIV, ya no se reconstruye nada con CIV (no hay nada útil en reconstruir con
CIV, ya sea en restauraciones directas o indirectas), el CIV ya no se utiliza como material de
reconstrucción, todo se hace con resina.

Cuando estas lejos de la pulpa de 0.5 a 2 mm, eso se puede considerar que hay suficiente dentina
y puedes colocar un sistema adhesivo sin mayor problema. El problema es 500 micrones o 0.5 mm,
ahí se podría colocar un liner de CIV, ni siquiera un Ca(OH)2 (está mas pensado para RPD).

Entonces actualmente se utiliza un liner CIV si es que quiere utilizar un material de PDP, Ca(OH)2
ya no debería utilizarse y si es RPD se podría intentar pero la evidencia dice que el MTA funciona
mejor, falta evidencia para el Biodentin pero probablemente funcione bien. Uno no debería llegar
al RPD.

Actualmente la PDP se reduce a usar un liner de CIV en cavidades profundas y un buen sellado
marginal, eso es lo mas importante, un buen sellado marginal para proteger la pulpa.