RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Email : rsisula@indosat.net.id
SEMARANG

FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Islam Sultan Agung

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .......................................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : ....................................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. Insiden : ..........................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

1
 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Email : rsisula@indosat.net.id
SEMARANG

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
o Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
o Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
o Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / berat
o Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
yang mendasarinya

2
 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Email : rsisula@indosat.net.id
SEMARANG

MATRIX GRADING RESIKO

PENILAIAN DAMPAK KLINIS
Frekuensi/ probabilitas
Tidak signifikan Minor Moderate Major katastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi sedang sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi sedang sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Rendah sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah sedang Tinggi Sangat tinggi
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali Rendah Rendah sedang Tinggi Sangat tinggi
(>5 thn/x)
1

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level/ Bands Tindakan

Ekstrim (sangat Resiko ektrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan
Tinggi) segera, perhatian sampai ke Direktur
High ( tinggi) Resiko tinggi, dilakukan RCA, paling lama 45 hari kera dengan detail & perlu
tindakan serta membutuhkan perhatian Top Manajemen
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
( sedang) Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
resiko
Low (rendah) Resiko rendah di lakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
Tindak lanjut * (Diisi oleh atasan pelapor) :
Investigasi sederhana 1 minggu
Investigasi Sederhana 2 minggu
RCA 45 hari
NB. * = pilih satu jawaban

Pembuat Laporan Penerima Laporan/ Atasan

langsung
: ................................... : ...................................
(Nama terang) (Nama terang)
Paraf
: ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor
: ................................... Tgl terima : ...................................

KPRS/ Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Hasil : Grading Risiko Kejadian : BIRU HIJAU KUNING MERAH
Tindak lanjut : Investigasi sederhana 1 minggu
Investigasi Sederhana 2 minggu
RCA 45 hari

Nama terang : .................................................................................................................................

Tanda tangan : ...................................................................................................................................

Tanggal : ..................................................................................................................................
Jam : ...................................................................................................................................