YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK

Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

BAB I
FALSAFAH, TUJUAN, VISI, MISI
FALSAFAH
Melayani sesama manusia secara holistik sebagai perwujudan kasih karunia
Tuhan yang dilaksanakan secara profesional berdasarkan pada standar pelayanan medis
yang berlaku dan meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit dengan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dikerjakan.
TUJUAN
Tujuan yang hendak dicapai oleh Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS ini
adalah :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien rumah sakit
2. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan
terarah
3. Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
VISI
Pelayanan medis yang profesional dengan meningkatkan keselamatan pasien dan mutu
pelayanan rumah sakit.
MISI
Misi Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai Undang-undang Rumah Sakit tahun 2009
adalah :
1. Mengangkat secara nasional fokus keselamatan pasien
2. Mendorong terbentuknya kepemimpinan dan budaya rumah sakit yang mencakup
keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan
3. Mengembangkan standar pedoman keselamatan pasien berbasis riset &
pengetahuan

5
4. Bekerja sama dengan berbagai lembaga yang bertujuan meningkatkan keselamtan
pasien dan mutu pelayanan rumah sakit

YAYASAN MARIA VIRGO

5. RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
6. Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos 85751

BAB II
ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) merupakan wadah profesional
medis yang keanggotaannya berasal dari karyawan RSK Marianum Halilulik baik medis
dan non medis, dan bidang-bidang penunjang,. Tugas Panitia KPRS sesuai dengan
Undang-Undang Rumah Sakit tahun 2009 yaitu mendorong dan membina gerakan
keselamatan pasien di seluruh sarana pelayanan kesehatan di Indonesia. Secara terperinci,
Panitia Keselamatan Pasien RSK. Marianum Halilulik memiliki tugas:
a. Menyusun Pedoman Kerja yang memuat antara lain: tujuan, kegiatan, sasaran,
skedul kegiatan dan evaluasi program.
b. Melakukan identifikasi risiko keselamatan pasien dan program meminimalkan
insiden yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari
Kejadian Nyaris Cidera (Near Miss) sampai dengan KTD (Adverse Event).
c. Menyusun mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua gugus tugas dan
karyawan terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
d. Menyusun prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
e. Menyusun mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung karyawan dalam kaitan dengan “Kejadian
Sentinel”.

5
f. Menyusun sistem kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar
gugus tugas dan antar pengelola pelayanan dengan pendekatan antar disiplin.
g. Menentukan sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasi.
h. Direktur RS menetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan internal
dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar
dan jelas tentang analisis akar masalah KTD, “Kejadian Nyaris Cidera” (Near Miss)
dan “Kejadian Sentinel”.
i. Direktur RS menetapkan sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
dalam kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien,
termasuk evaluasi berkala terhadap sumber daya tersebut.
j. Sistem yang dimaksud tersebut di atas adalah pengorganisasian, mekanisme
kerja, prosedur terkait program keselamatan pasien, termasuk orang-orang yang
ditunjuk untuk keperluan dan bertanggung jawab melaksanakan sesuai alur pelaporan
yang ditetapkan, termasuk mengatur bagaimana melaksanakan pelaporan yang
diminta oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI dengan judul
LAPORAN INSIDEN (Incident Report).
Dengan adanya panitia keselamatan pasien diharapkan seluruh sumber daya maik
medis maupun non medis di Rumah Sakit dapat didayagunakan secara optimal, untuk
mendukung tercapainya keselamatan paien yang semakin baik dari hari ke hari.
Mengingat demikian kompleksnya tugas-tugas kepanitiaan keselamatan pasien, maka
diambil suatu kebijaksanaan untuk membentuk bidang-bidang dalam panitia KPRS yang
dapat dilaksanakan dan sesuai dengan situasi dan kondisi Rumah Sakit.
Adapun susunan panitia KPRS di RSK. Marianum Halilulik adalah sebagai berikut :
Penanggung Jawab : Direktris RSK. Marianum Halilulik
Ketua : Yohanes k Bere.Amd Ft
Sekretaris : Lusianus D. Kehi.S.Kep.Ns
Anggota :
1. Sr venidora,SSpS
2. Dr.Robby

5
 3. Natali Imelda Koreia,Amd Keb
4. Monika M.B Bana,S Kep

SRUKTUR ORGANISASI
TEAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
MARIANUM HALILULIK
(2015)

Penanggung Jawab
Direktris RS RSK. Marianum Halilulik
Sr. Kristina A Nahak, SSpS.SST.M.Kes

Ketua
Yohanes K Bere,And Ft

Sekretaris
Yanti Petronela Kapitan,Amd

Anggota

1. Dr.Robby Shandy Agahari

2. Sr.venidora SSpS
3. Natalia I Koreia,Amd. Keb
4. Lusianus D Kehi S.Kep.Ns

5
 Unit Penunjang

Unit 1 Rawat Jalan

Unit 2 Penunjang Medik
Unit 3 Rawat Inap

YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

UNIT PENUNJANG
TEAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RSK. MARIANUM HALILULIK

Unit 1 (Rawat Jalan):

- Poliklinik : Dr.viktor Kurniawan
- IGD : Dr.viktor Kurniawan

Unit 2 (Penunjang Medik) :

- Apotek : Rafaela.M.F.Kess S.Farm.Apt
- Radiologi : Sr. Mery Neno, SSpS
- Laboratorium : Sr. Sisilis UN, SSpS
- Gizi : Adelbertus E. Fernandez. Amd,Gz
- Rekam Medik : Maria K..B,Seran,Amd.RMIK

Unit 3 (Rawat Inap ) :

- R. Aryohel : Lusianus.D kehi,S.Kep.Ns
- R. Damian : Dwi Wulandari, Amd.Kep
- R. Clara : Petrus B Kofi,S.Kep
- R. Agnes : Selviana Sasi,Amd Kep
- R. Kebidanan : Katharina L. P. Mali,Amd Keb

5
 YAYASAN MARIA VIRGO
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

BAB III
STAF DAN PIMPINAN
1. KETUA
a. Memimpin Panitia Keselamatan Pasien dalam embuat dan menjalankan
program- program keselamatan pasien di RSK Marianum Halilulik.
b. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program-program panitia keselamatan
pasien secara menyeluruh dan tersosialisasi yang berada di setiap ruangan di rumah
sakit
c. Memberikan usulan rekomendasi perbaikan sistem keselamatan pasien kepada
direktur atas analisa laporan internal yang diterima
d. Mengkoordinasi kegiatan pelaksanaan keselamatan pasien baik secara
eksternal dan internal

2. SEKRETARIS
a. Menangani tugas-tugas kesekretariatan dan pengelolaan dokumen yang
berkaitan dengan keselamatan pasien dan fungsi sebagai media informasi
b. Bekerja sama dengan Bidang I dalam menerima data laporan insiden
internal, analisa, dan monitoring, untuk kemudian mencatat dan meneruskan
rekomendasi perbaikan sistem keselamatan pasien
c. Bekerja sama dengan Bidang II dalam bidang pelatihan dan sosialisasi
baik bagi tenaga medis dan non medis untuk pengembangan keilmuan keselamatan

5
 pasien dalam hal pencatatan pelaporan resume untuk di sosialisasikan ke rumah
sakit
d. Mengatur jadwal rapat dan meliput/membuat notulen rapat

3. Anggota I (Pelaporan Insiden, Analisa Data dan Pengawasan)

a. Mengumpulkan data insiden pelaporan secara periodik mingguan baik
lisan dan tertulis
b. Melaksanakan pengecekan identifikasi kejadian, grading resiko, dan
rekomendasi atas data insiden pelaporan
c. Ikut melaksanakan pengawasan di unit penunjang masing-masing agar
sistem pelaporan tetap berjalan dengan baik.
4. Anggota II (Pendidikan dan Pelatihan)
a. Mengkoordinasi, memotivasi, dan mengembangkan karyawan ke arah
pencapaian tujuan keselamatan pasien
b. Membantu dalam perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan pembinaan
dalam bidang keselamatan pasien
c. Berkoordinasi dengan bagian SDM untuk melaksanakan pendidikan dan
latihan bagi karyawan baru dan karyawan lama secara periodik.
5. Anggota III (Pembelajaran dan Tindak Lanjut)
a. Bersama-sama dalam rapat triwulan pelaporan insiden untuk memberikan masukan
rekomendasi atas laporan yang masuk ke panitia KPRS
b. Melakukan evaluasi terhadap outcome dari setiap program keselamatan pasien di
tiap unit agar proses pembelajaran bisa dilaksanakan.
c. Ikut melakukan pengecekan atas tindak lanjut yang dikerjakan atas rekomendasi
yang diberikan direktur terhadap laporan-laporan insiden
6. UNIT PENUNJANG

5
 a. Melaksanakan fungsi keselamatan pasien di dalam lingkup wilayah
kerjanya
b. Menerima laporan dan melakukan grading setiap insiden di lingkup
wilayah kerjanya
c. Melakukan investigasi sederhana atas hasil grading hijau dan biru di
wilayan kerjanya untuk kemudian dilaporkan ke Panita KPRS
d. Menerima feed back dari laporan yang diberikan ke Panitia KPRS untuk
kemudian diimplementasikan dalam perbaikan sistem keselamatan pasien di
lingkup kerjanya

YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
e. Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

\ BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN
FASILITAS
Fasilitas adalah jangkauan pelayanan yang dapat dilaksanakan oleh Panitia KPRS
sesuai tugas pokok dan fungsinya. Panitia KPRS RSK. Marianum Halilulik diharapkan
mampu menyediakan fasilitas :
a. Ruangan yang dipakai sebagai tempat untuk semua kegiatan yang
berkaitan dengan Keselamatan Pasien
b. Buku Pedoman Pencatatan, Pengumpulan dan Pelaporan. Insiden
Keselamatan Pasien
c. Buku Standar Prosedur Operasional untuk pendukung pelaksanaan KPRS.
PERALATAN
Peralatan adalah sarana, prasarana, alat, tenaga dan dana yang diperlukan untuk
mendukung terlaksananya kegiatan Panitia KPRS, antara lain :
Sarana dan Prasarana
 Ruang kerja untuk sekretariatan KPRS .

5
  Peralatan alat tulis kantor dan komputer beserta printer.
 Peralatan komunikasi lengkap, beserta penunjang untuk sosialisasi budaya
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
Tenaga
Tenaga dokter secukupnya dari unsur tenaga medis purna waktu dan tenaga medis
lainnya yang memenuhi syarat untuk mengisi formasi yang diperlukan dalam Struktur
Organisasi Panitia KPRS, antara lain : Ketua Komite Medis, Sekretaris Komite Medis,
Bidang I, II, dan III .
Biaya :
Anggaran kegiatan operasional dari Komite Medis disusun setiap tahun sekali pada
Rencana Pelayanan Kegiatan Rumah Sakit, kemudian realisasi anggaran dimasukkan
dalam anggaran belanja rumah sakit
YAYASAN MARIA VIRGO
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

BAB V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
KEBIJAKAN :
Dalam upaya untuk memperlancar proses pelaksanaan kegiatan di panitia KPRS,
perlu ditetapkan kebijakan Panitia KPRS baik yang bersifat internal maupun eksternal.
Beberapa kebijakan yang telah ditetapkan adalah :
 Bahwa panitia KPRS RSK. Marianum Halilulik berkewajiban menyusun program
kerja tahunan berikut kerangka kerja, serta evaluasi program kerja tersebut,
berikut sosialisasi hasil kerja program tahunan.
 Bahwa panitia KPRS menyelenggarakan pengembangan keilmuan tentang
keselamatan pasien dalam bentuk pendidikan dan latihan, baik secara internal
maupun eksternal. Pendidikan dan Pelatihan tersebut ditetapkan dalam bentuk
program kerja Pendidikan dan Latihan, baik secara internal dan eksternal.

5
  Bahwa setiap laporan kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan dan kegiatan
keselamatan pasien perlu diketahui oleh Ketua Panita KPRS.
 Bahwa pedoman kegiatan panita KPRS adalah Buku Pedoman Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Katolik Marianum Halilulik dan Buku Panduan Nasional
KPRS (Patient Safety) edisi 2, tahun 2008, yang telah disahkan oleh direktur.
 Bahwa pencatatan insiden Keselamatan pasien mengacu pada pedoman
Pencatatan, pengumpulan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD/KNC)
 Bahwa panitia KPRS mengadakan pertemuan rutin 1 kali dalam 3 bulan, untuk
membahas, menindaklanjuti laporan insiden KTD/KNC yang diterima untuk
kemudian memberikan kesimpulan dan rekomedasi kepada direktur untuk
perbaikan sistem pelayanan. Rapat dipimpin oleh ketua, dan dihadiri oleh seluruh
keanggotaan panitia dan dapat pula orang lain bila dibutuhkan. Bila diperlukan
pertemuan non rutin maka dibuat surat undangan. Tata laksana mengenai
pertemuan diatur oleh sekretaris.
 Bahwa hasil rapat didokumentasikan secara tertulis dengan notulen Rapat yang
disahkan oleh atasan langsungnya, dan ditindak lanjuti dalam bentuk risalah rapat
dan laporan / rekomendasi kepada direktur.
PROSEDUR
Untuk melaksanakan kebijakan-kebijakan tersebut diatas perlu ditetapkan
prosedur. Beberapa prosedur kerja yang telah ditetapkan dalam lingkup Keselamatan
pasien dalam hal ini berhubungan dengan bidang Pelayanan Medik, Administrasi dan
Manajemen Rumah Sakit, antara lain :

A. Standar Prosedur Operasional Manajemen Pelayanan Pasien

 SPO Pengangkatan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
 SPO Pola Operasional Pelayanan DPJP
 SPO Koordinasi Pelayanan Pasien
 SPO Pelayanan Pasien oleh DPJP
 SPO Rencana Pelayanan
 SPO Informed Consent
 SPO Mendidik Pasien

5
  SPO Cara Tranfer Informasi dalam Pelayanan Pasien

B. Standar Prosedur Operasional Keselamatan Pasien

 SPO Pelaporan dan Analisa Data
 SPO Telaah Insiden KP dan Rekomendasi
 SPO Budaya KP di RSK Marianum Halilulik
 SPO Dokumentasi Rapat Panitia KPRS
 SPO Pendidikan dan Latihan KPRS
 SPO Pembuatan Program Kerja KPRS dan Evaluasi

YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

BAB VI
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

PENGEMBANGAN STAF
Pengembangan staf diarahkan pada pengembangan sumber daya manusia dengan
menitikberatkan pada penguasaan bidang tugas masing-masing, maupun pengetahuan
tentang keselamatan pasien secara menyeluruh, baik secara teori dan praktek sehingga
mampu dan terampil menjalankan tugasnya secara profesonal dan bermutu, dan
diselaraskan dengan pengembangan KPRS.
Pengembangan staf di panitia KPRS diselaraskan pengembangan unit kerja agar
dapat diperoleh hasil yang maksimal. Setiap staf diberi ksempatan yang sama secara
terbuka untuk dapat mengembangkan diri, sepanjang memenuhi kriteria yang
dipersyaratkan.

PROGRAM PENDIDIKAN

5
 Program pendidikan staf ditujukan untuk melengkapi pengusaan teori dan
ketrampilan dari bidang tugasnya sehingga mampu membuat inovasi. Program ini
ditempuh dengan memberi kesempatan kepada staf untuk mengikuti pelatiahan, kursus,
temu ilmiah, studi banding dan pendidikan formal bidang studi yang sesuai dengan tugas
pokoknya pada setiap kesempatan.
Kesempatan untuk mendapatkan pendidkan bagi staf ini diberikan secara terbuka,
sepanang memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan masih dalam jangkauan
kemampuan rumah sakit. Program pendidikan keselamatan pasien dibagi dalam dua
bentuk yaitu internal dan eksternal.
Program pendidikan dan pelatihan internal meliputi pelatihak keselamatan pasien
bagi karyawan / petugas pelaksana yang diadakan di dalam rumah sakit. Pelaksanaannya
adalah dilakukan secara reguler setiap 3 – 6 bulan sekali dalam setahun, supaya budaya
keselamatan pasien semakin tertanam di semua lini rumah sakit. Pelatihan internal ini
terintegrasi dengan sistem diklat tahun SDM, terutama pada orientasi karyawan baru.
Program pendidikan dan pelatihan (diklat) eksternal meliputi pengiriman anggota
panita KPRS untuk mengikuti diklat, seminar dan pelatihan-pelatihan dalam bidang
keselamatan pasien yang di luar lingkup RSK. Marianum Halilulik baik itu di dalam kota
semarang, luar kota (lokal) maupun di pusat (Jakarta). Rencana pengiriman untuk diklat
di luar kota, diajukan oleh ketua panitia dengan direktur RS.
Anggaran yang diperlukan oleh kepanitian KPRS dalam pengembagan staff dan
diklat internal maupun eksternal menyeseuaikan dengan program kerja dan anggaran
tahunan rumah sakit.

5
 YAYASAN MARIA VIRGO
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

BAB VII
PELAKSANAAN SISTEM KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien (Patient Safety) RS adalah suatu sistem dimana RS membuat
asuhan pasien lebih aman. Termasuk dalam sistem ini adalah:
a. Penilaian, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien,
b. Pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya
c. Implementasi solusi atas insiden untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Acuan rumah sakit untuk melaksanakan kegiatan keselamatan pasien / langkah-langkah
yang diperlukan adalah berdasar pada 7 standar yang dikeluarkan oleh Departemen
Kesehatan (DepKes). Ketujuh standar dari DepKes ini mengacu pada ”Hospital Patient
Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditaion of Health
Organization, Illinois, Amerika, tahun 2002. Standar keselamatan pasien itu adalah :

5
1. Hak Pasien, Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP), dan Penjelasan
Kepada Pasien
a. Pasien dan keluarganya mempunyai hak mendapat informasi tentang rencana
dan hasil pelayanan termasuk KTD.
b. Direktur memberi wewenang kepada kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)
untuk menetapkan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
c. DPJP harus membuat rencana pelayanan yang ditulis dalam berkas rekam
medis.
d. Rencana pelayanan memuat segala aspek pelayanan yang akan diberikan,
termasuk rehabilitasi pasien.
e. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan.
f. Setelah memberikan penjelasan, DPJP wajib mencatat dalam berkas rekam
medis pasien bahwa dokter sudah memberikan penjelasan.
g. Setelah pasien/ keluarganya mendapat menjelasan dari DPJP, maka pasien/
keluarganya wajib menyatakan setuju/ tidak setuju dengan bukti menandatangani
informed consent.
h. Secara berkala Panitia Rekam Medis mengadakan evaluasi dengan cara
melakukan pemeriksaan berkas rekam medik secara acak tentang dibuatnya
rencana pelayanan kepada pasien, dilakukannya penjelasan kepada pasien/
keluarganya dan penandatanganan informed consent.

2. Mendidik Pasien (dan Keluarga)

a. RS melakukan pendidikan kepada pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
b. DPJP harus memberikan pendidikan kepada pasien (dan keluarga) tentang
kewajibannya terhadap rumah sakit.
c. Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien (dan keluarga) adalah:
- Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
- Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang belum dimengerti

5
 - Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
- Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
- Memperlihatkan sikap menghormati & tenggang rasa kepada petugas RS.
- Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
d. Pendidikan kepada pasien (dan keluarga) diberikan dalam bentuk penjelasan
secara lisan, kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis pasien bahwa
dokter sudah memberikan penjelasan.
e. Secara berkala diadakan evaluasi dengan cara dilakukan pemeriksaan berkas
rekam medik secara acak tentang pelaksanaan pendidikan kepada pasien.

3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan

a. RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
karyawan dan antar gugus tugas.
b. Antar profesi kesehatan harus mengadakan koordinasi pelayanan dan transfer
informasi untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
c. Koordinasi pelayanan antar profesi kesehatan tersebut mencakup:
- Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari RSK. Marianum Halilulik
- Koordinasi pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan
sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar gugus tugas dapat berjalan baik dan lancar.
- Koordinasi pelayanan termasuk peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi
dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan
rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
- Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapai proses koordinasi yang tanpa hambatan, aman dan efektif.
d. Direktur RSK. Marianum Halilulik menetapkan pengaturan koordinasi pelayanan
tersebut dalam bentuk juklak atau standar operating presedur (SOP) tertulis.

5
 e. Secara berkala harus diadakan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dan
transfer informasi meliputi identifikasi masalah atau kelemahan pelaksanaan
koordinasi di lingkungan gugus tugas.

4. Penggunaan Metoda-metoda Peningkatan Kinerja untuk Melakukan Evaluasi,

dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
a. RS harus menyusun sistem untuk membuat proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan upaya perubahan untuk
meningkatkan kinerja keselamatan pasien.
b. RS harus menyusun sistem untuk memonitor dan menganalisis paling sedikit 1
(satu) proses pelayanan resiko tinggi yang potensial terjadi dalam tahun
mendatang, yang dikenal dengan A Failure Modes Effects and Analysis (FMEA).
c. Proses penyusunan tersebut mengacu pada visi, misi dan tujuan RS Panti Wilasa
”Dr.Cipto”, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
sesuai dengan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit ”.
d. RS harus menyusun prosedur pengorganisasian pengumpulan, pengolahan,
analisis, dan pelaporan data yang terkait dengan KTD.
e. RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan:
pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,
maupun keuangan.
f. RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, dan secara
proaktif melakukan evaluasi kasus risiko tinggi.
g. RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.

5. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

5
 b. Direktur RS menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan: “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
c. Direktur RS menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD.
d. Direktur RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
gugus tugas dan karyawan berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
e. Direktur RS mengalokasikan sumber daya yang adekwat untuk mengukur
peningkatan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
f. Direktur RS menetapkan Tim Keselamatan Pasien RSK. Marianum Halilulik
sebagai penanggung jawab untuk mengelola program Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KPRS).

6. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien

a. RS menyusun Pedoman Orientasi bagi staf mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas.
b. RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
c. RS harus memiliki unit Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) yaitu satuan kerja
dalam seksi Human Resource Development (HRD) dengan fungsi dan tugas
mengelola pendidikan dan pelatihan bagi karyawan RSK Marianum Halilulik baik
in-house training, on the job training maupun diluar rumah sakit.
d. Unit Diklat RS harus:
- Memiliki program pelatihan dengan topik khusus “Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”, meliputi: kerangka acuan, isi pelatihan, teratur dengan jadual
pelatihan triwulan, semester atau tiap tahun.

5
 - Memiliki program orientasi bagi karyawan baru yang memuat topik
keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
- Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-service
training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
- Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (team work) guna
mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani
pasien.

7. Komunikasi Merupakan Kunci Untuk Mencapai Keselamatan Pasien

a. RS menyusun proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal.
b. RS menjamin transmisi data dan informasi tepat waktu dan akurat.
c. RS menyusun mekanisme identifikasi kendala komunikasi terkait manajemen
informasi.
d. RS menyediakan informasi tentang hasil analisis KTD, Kejadian Nyaris Cedera-
KNC (Near Miss) dan Kejadian Sentinel (Sentinel Event) dan menginformasikan
ke semua gugus tugas terkait dengan program keselamatan pasien
YAYASAN MARIA VIRGO
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

BAB VIII
EVALUASI PROGRAM DAN KESINAMBUNGAN

KRITERIA EVALUASI
Panitia KPRS sebagai unit pelayanan dapat dipandang sebagai wadah suatu sistem
kerja, sehingga untuk keperluan evaluasi perlu ditentukan terlebih dahulu kriterianya dan
tindak lanjut hal-hal yang dievaluasi.
Beberapa hal dalam kepanitiaan yang perlu dikerjakan evaluasi pada kepanitian
KPRS ini adalah :
a. Kebijakan KPRS

5
 b. Pedoman panitia KPRS
c. Standar Prosedur Operasional KPRS
d. Program Kerja Tahunan KPRS
e. Program Kerja Diklat Tahunan KPRS
Evaluasi dikerjakan setiap 3 tahun sekali, apabila masih relevan/perlu direvisi akan
ditindaklanjuti dengan pemberian SK Direktur baru untuk hasil evaluasi hal-hal tersebut
di atas.

BENTUK KEGIATAN
Evaluasi program panitia KPRS dilakukan dalam bentuk : rapat, supervisi, pelaporan, dan
telaah insiden KP. Kesinambungan kegiatan dari hasil rapat evaluasi KPRS, dinyatakan
dalam bentuk rekomendasi dari panitita KPRS kepada direktur tentang hasil rapat, baik
rapat 3-6 bulan untuk evaluasi insiden KP, maupun rapat 3 tahunan untuk evaluasi
kebijakan2 yang ada.

YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

PENUTUP
Telah disusun suatu Pedoman KPRS Rumah Sakit Marianum Halilulik yang dapat
dipakai sebagai acuan pelaksanaan kegiatan Keselamatan Pasien dalam upaya
mempertahankan dan mengembangkan mutu pelayanan medis.
Harapan kami Pedoman ini dapat menjadi acuan dan pedoman bagi kita,
khususnya yang bertugas di Panita KPRS. Pedoman pelaksanaan ini akan ditinjau ulang
secara periodik, oleh sebab itu masukan yang bersifat membangun sangat kami harapkan.
Akhirnya kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
penyusunan Pedoman Panitia Keselamatan Rumah Sakit ini. Semoga Tuhan Yang Maha
Esa selalu menyertai setiap pekerjaan kita.

5
Selamat bertugas semoga sukses.

PEDOMAN TIM KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT
RSK. MARIANUM HALILULIK

5
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751